糖尿病肾病医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病,（,diabetic kidney,disease, DKD,),目录,2,DKD,的流行病学和概念,1,DKD,的发病机制,2,DKD,的筛查与诊断,3,DKD,的治疗,4,全球糖尿病发病率逐年增加,2015,年糖尿病发病率排名前十的国家,2040,年糖尿病发病率排名前十的国家,国家,/,地区,发病人数,中国,印度,美国,中国,印度,美国,巴西,俄罗斯,墨西哥,印度尼西亚,希腊,日本,孟加拉国,巴西,墨西哥,印度尼西亚,希腊,孟加拉国,俄罗斯,巴基斯坦,国家,/,地区,发病人数,1,Fong DS,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S99S102.,2,Molitch ME,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S94S98.,3,Kannel WB,et al,.,Am Heart J,1990; 120:672676.,4,Gray RP & Yudkin JS. In,Textbook of Diabetes,1997.,5,Mayfield,JA,et al.,Diabetes Care,2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,慢性并发症是糖尿病致死致残的主要原因,心血管疾病,卒中,心血管死亡和中风增加,2 - 4,倍,3,糖尿病神经病变,(DPN),非创伤性截肢的首位原因,5,80%,的糖尿病患者,死于心血管事件,4,糖尿病,视网膜病变,成人致盲的首位原因,1,糖尿病肾病,终末期肾病（,ERSD,）的首位原因,2,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病肾病（,DKD,）是,ESRD,的主要原因,5,DKD,的患病率随糖尿病病程逐年增加,T1DM,T2DM,微量白蛋白尿患病率,10-25 %,15,-25%,蛋白尿发病率,0.5,-3%/,年,1,-2%/,年,蛋白尿患病率,15,-20%,10,-25%,累计蛋白尿发病率,诊断后病程（年）,3,-,3.0,%,5,3.0,%,-,10,5.2,%,6.0,%,15,8.6,%,10.0,%,20,20.8,%,28,%,25,46.0,%,56,%,心血管死亡,功能改变（肾脏血流动力学改变,肾小球滤过 ）,结构,改变,(,肾小球,基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变,+/-,),血压升高,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,血肌酐升高,ESRD,5 10 20 30,年,临床,2,型糖尿病,出现糖尿病,DKD,的自然病程,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,7,糖尿病肾病的定义,2007,年美国肾脏病基金会,(,NKF),在,其,K/DOQI,指南中首次提出以糖尿病肾脏疾病,( Diabetic Kidney Disease, DKD,）取代既往使用的糖尿病肾病,(diabetic,nephropathy,DN,),并,应用,至今,DKD,是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病,变,K/DOQI,指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏,病的,指南,8,，,49(2),.S1-S3,目录,9,DKD,的流行病学和概念,1,DKD,的发病机制,2,DKD,的筛查与诊断,3,DKD,的治疗,4,与,DKD,发生,相关的危险因素,10,血糖控制不良,糖尿病病程,高血压,微量白蛋白尿,基础,肾病,心血管疾病,年龄 男性,家族史 吸烟,危险,因素,内分泌学,廖二元,1448,DM,和,HT,是,CKD,发生及,进展的最主要的危险因素,Levev AS et al: Ann Intern Med 2003,139:137-141,危险因素,定义,实例,易感因素,对肾脏损害的易感性,老年，,CKD,家族史，肾脏质量下降，,低出生体重，美国少数民族，低收入,开始因素,直接引起肾脏损害,DM,，,HT,，,自身免疫病，系统感染，,泌尿系感染，尿路结石，药物毒性,进展因素,发病后，引起肾脏损害加重，,肾功能下降加速,大量蛋白尿，高血压，,DM,血糖控制不佳，吸烟,ESRD,使肾衰竭发病率、死亡率增加,低透析量，临时血管通路，低血浆白蛋白，晚期进入,DM:,糖尿病,HT,：高血压,CKD,：慢性肾病,ESRD,：终末期肾病,DKD,的发病机制,DKD,发病机制,尚不完全,清楚,由多因素共同作用,遗传因素,血流动力学异常,糖,代谢异常,细胞因子和生长因子,其他因素,DKD,发病,机制,DKD,的发病机制,13,肾小球入球小动脉扩张,高血糖,终末糖基化物产生,肾小球高灌注、高压力,IV,型胶原增生变性,炎症因子产生,血浆蛋白与肾小球基底膜结合,肾小球蛋白降解,血浆蛋白滤过,肾小球硬化,肾单位数量,高血压,廖二元等,.,内分泌学,2010,1448-1452,细胞因子和生长因子分泌,增加,炎症,反应增加,毛细血管基底膜增多,.,系膜区大量基底,膜物质沉积,基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压,闭塞、消失，形成致密样结节,弥漫性病变,结节性病变,均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物,组成,多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者,渗出性病变,DKD,的病理改变类型,14,廖二元等,.,内分泌学,2010,1452-1453,肾小球的病理改变,15,正常肾小球,糖尿病肾脏,Kimnel-Steil-Wilson(KW,）结节,局,灶阶段性肾小球硬化,终,末期肾病（硬化）,:/,目录,16,DKD,的流行病学和概念,1,DKD,的发病机制,2,DKD,的筛查与诊断,3,DKD,的治疗,4,早期,尿泡沫增多,逐渐水肿,少尿,尿毒症,DKD,的临床表现,17,肾功能损害,廖二元等,.,内分泌学,2010,1452-1453,糖尿病肾脏疾病,(DKD),DKD,定义包含了尿白蛋白排泄率增加：,(1),微量白蛋白尿,白蛋白中度升高，目前认为这一现象与肾功能稳定但大量白蛋白尿和肾衰发生风险增加相关,(2),大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾小球滤过率,(GFR),进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关,尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常,(,首选晨尿，两次检查之间间隔,3-6,月,),才能认为患者已经跨过上述某个阈值,留样前,24,小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值,分组,单一时间点样本,(mg/g,肌酐,),24h,尿样本,(mg/24h),一定时间段内的尿样本,(ug/min),正常,30,30,20,微量白蛋白尿,30-300,30-300,20-200,大量白蛋白尿,300,300,200,如何解读尿白蛋白排泄的异常,只用白蛋白尿的排泄诊断,DKD,的局限,在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断,DKD,尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期,DKD,微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有肾脏损害的病理学证据,由于总人群的糖尿病患病率高，部分患者可能患有其他类型,CKD,美国糖尿病及慢性肾脏疾病临床实践指南,2007,尿微量白蛋白的筛查流程,国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,血清肌酐,(sCr),水平,估算的肾小球率过滤,(eGFR),根据,GFR,进行,CKD,分期,每年监测一次*,尿白蛋白,/,肌酐比值,(ACR),每年监测一次,方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估,.,中华肾脏病杂志,.2006; 22(10): 589-595.,2.,中国,2,型糖尿病防治指南,.,北京大学医学出版社,.2010,年,.,男性,e,GFR(ml,min,-1,/1.73m,2,)=175X,血肌酐,-1.234,X,年龄,-0.179,女性,e,GFR(ml,min,-1,/1.73m,2,)=0.79X175X,血肌酐,-1.234,X,年龄,-0.179,sCr,单位：,mg/dL,*,无论患者尿白蛋白,/,肌酐比值是否正常,慢性肾脏病,(CKD),的诊断标准,以下任何一种表现持续时间超过,3,个月,:,肾脏受损的标志,(,一个或更多,),白蛋白尿,AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(,3mg/mmol),尿沉渣异常,由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常,组织学检测异常,影像学检查有结构异常,有肾脏移植病史,GFR,降低,GFR,60 ml/min/1.73m,2,(GFR,分期的,3a,期到,5,期,),DKD,的诊断还需排除其他病因引起的,CKD,KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154,无视网膜病变,GFR,低或迅速降低,蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征,顽固性高血压,ACEI/ARB,治疗,2-3,月,GFR,下降,30%,CKD,分期（,KDIGO,指南）,肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,CKD,的分期（,2013CDS,指南）,分期,描述,GFR(ml/min/1.73m,2,),1,GFR,增加或正常伴肾脏损伤*,90,2,GFR,轻度降低伴肾脏损伤*,6089,3,3,a,GFR,轻中度降低,4559,3,b,GFR,中重度降低,3044,4,GFR,重度降低,1529,5,肾功能衰竭,15,或透析,26,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南征求意见稿，,P39,*,肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常,肾穿刺活检的指征,DM,病程小于,5,年，出现肾损害表现,不伴有视网膜病变，出现肾损害表现,出现肉眼血尿或尿中红细胞数显著增多,急性肾衰竭,尿蛋白大于且,eGFR60ml/min,伴有其他可导致肾损害的系统性疾病的证据,ACEI,或,ARB,开始治后,2-3,个月内,eGFR,下降超过,30,Lin YL,et al.Int J of Clin Practice,2009,63:1167-1176,肾活检在糖尿病肾病诊断中的价值,诊断、鉴别诊断,判断预后,选择治疗、判断治疗反应,规范临床试验入选标准,发病机制研究,目录,29,DKD,的流行病学和概念,1,DKD,的发病机制,2,DKD,的筛查与诊断,3,DKD,的治疗,4,早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,研究对象,N=121395,年龄,18,T2DM,合并,CKD,回顾性观察性研究，,Logistic,回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性,早期诊断定义：,检测,sCr,的,两周内医生,做出,CKD,诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少,80%,(p0.0001),糖尿病肾病进展的防治,糖尿病肾病保护及治疗四原则,Miyata T. Nephrol Dial Transplant 2006; 10: 14,肾脏疾病进展的促进因素,降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石,对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常,调整血脂,停止吸烟、减肥、锻炼,高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过,饮食蛋白的供应,长期糖尿病,继发性甲状旁腺机能亢进,脂代谢异常,(,高甘油三酯血症、,高胆固醇血症,),蛋白尿,代谢性酸中毒,DKD,的治疗,32,饮食治疗、运动、生活方式改变、控制血糖、血压、血脂,血液透析,腹膜透析,肾移植,/,胰,-,肾联合移植,综合,治疗,特殊,治疗,综合性,治疗,廖二元等,.,内分泌学,2010,1457,强调饮食结构合理,每日摄入量,总热量：维持接近理想体重,蛋白质：不超过总热量的,15%,肾功能正常者：,0.8g/kgd,从,GFR,下降开始，推荐蛋白入量,0.6-0.8g/kgd,优质,蛋白,为主,如,蛋白摄入量,0.6g/kgd,，,应适,当补充复方,a -,酮酸制剂,钠盐：,2000-2400mg,DKD,的,治疗,-,饮食治疗,33,2004/2005,年中国,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家,共识，,2004,；,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南征求意见稿，,P39,.,DKD,的治疗,运动,34,长期规律的运动,每周应至少进行,150,分钟以上中等强度的有氧运动（运动后心率较运动前增加,30-50,%,）,运动,3,天,/,周,不运动时间,2,天,/,周,对抗性训练,2,次,/,周,，,49(2),.S1-S3,；,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南征求意见稿，,P39,DKD,的治疗,控制血糖,35,建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD,的糖尿病微血管并发症,不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7,%,2012,年,NKF-KDOQI,指南建议血糖控制目标,Update of the KDOQI,，,2012,DKD,的治疗,控制血糖（,UKPDS,）,36,UKPDS,:,H,bA,1c,每降低,1%,可以降低相关并发症风险,严格控制血糖是,DKD,治疗的最基本措施,21%,全部并发症,14%,14%,12%,37%,糖尿病相关死亡,总死亡率,心肌梗死,卒中,微血管病变,21%,UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12,DKD,的治疗,控制血糖,37,肾功能不全的患者可以优先选择从排泄较少的降糖药,严,重肾功能不全的患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生,控制血糖的药物选择,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南征求意见稿，,P39,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表,胰岛素应用,单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不全患者，尽早使用胰岛素。,肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少，以免低血糖,血浆胰岛素半衰期延长，胰岛素清除率下降,肾实质受损使肾脏糖原异生能力下降,原则,:,首选短效或速效胰岛素类似物,其次为中效，慎用长效,DKD,的治疗,-,控制血压,Hopkins K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:S92S94,糖尿病患者，,GFR,为,50ml/min,若收缩压为,160mmHg,平均每年,GFR,丢失约为,12-14ml/min/yr,大约,4-5,年后,透析治疗,若收缩压低于,130mmHg,平均每年,GFR,丢失约为,2-5ml/min/yr,10-20,年内,不需要,透析治疗,降压与肾脏保护的关系,降压治疗新观点,血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏,降压水平的一致可带来相似的肾保护,系统血压的降低可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生,血压达标的前提下进一步降低血压可更多获益,血压的下降比降压药物的种类,更为,重要,特殊的药物对特殊的高血压有好处,联合用药，,GFR,越低，降压药物需要的种类越多,DKD,的治疗,-,血压控制目标,学术机构,ASH,ADA,NKF,ESH/ESC,CDS,血压控制,目标值,(mmHg),130/80,130/80,130/80,140/85,140/80,42,ASH,：美国高血压学会,ADA,：美国糖尿病学会,NKF,：,美国肾脏病基金会,ESH/ESC,：,欧洲心脏学会,/,欧洲高血压学会,CDS,：中华医学会糖尿病学分会,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南征求意见稿，,P39,DKD,的治疗,控制血压、蛋白尿,43,对血压正常，无蛋白尿的糖尿病患者不推荐使用,ACEI,或,ARB,药物,建议血压正常且尿蛋白,30 mg/g.,的糖尿病患者使用,ACEI,或,ARB,药物,关于,正常血压、微量蛋白尿糖尿病,患者，建议,以不出现副作用或不良事件（如高钾血症、急性肾功损害）的治疗高血压的最大剂量为批准,剂量,不,推荐,ACEI,和,ARB,联合,应用,妊娠早期不推荐使用,ACEI,及,ARB,类药物,2012,年,NKF-KDOQI,指南建议血压控制,Update of the KDOQI,，,2012,44,降低血压可有效延缓,DKD,进展,0,25,50,75,100,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,GFR mL/min,月,抗高血压药物治疗前,( ),抗高血压药物治疗后,( ),开始治疗,Mogensen,CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.,进展速度,:,- 24 ml/min/yr,进展速度,:,- 1.3 ml/min/yr,抗高血压药物治疗前后,GFR,的变化,DKD,的治疗,血脂调节,45,推荐使用降低,LDL-C,的,药物,(,他,汀或他汀联合依泽替米,贝,),来,降低糖尿病和,CKD,患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植,患者,不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物,治疗,2012,年,NKF-KDOQI,指南建议血脂调节目标,Update of the KDOQI,，,2012,DKD,的治疗,透析治疗和移植,46,透析治疗,DKD,肾衰竭患者要早期开始透析,GFR,降至,15-20ml /min,或血清肌酐超过,5mg/dl,时积极准备透析治疗,包括腹膜透析和血液透析,移植,对于有条件的糖尿病肾衰竭可行肾移植或胰,-,肾联合移植,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南征求意见稿，,P39,总结,糖尿病肾病是,ESRD,的主要,病因,DKD,发病机制尚不完全,清楚由,多因素共同,作用,糖尿病肾病,的防治要关注血压、蛋白尿、血脂、血糖；而心血管合并症及死亡率是糖尿病及非糖尿病,CKD,患者的主要死因,47,Thank,you,！,