消化道出血内镜治疗与护理P课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,消化道出血内镜治疗与护理,此PPT下载后可任意修改编辑增删页面,有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。,友 情 提 示,手机调成静音,感谢您不吸烟,欢迎随时提问,主要内容,概念,1,内镜治疗的适应症禁忌症及方法,2,常见疾病的出血治疗方法的选择,3,再出血的处理,4,护理管理,5,随着内镜技术的普及和广泛开展，有人将消化道分为,上消化道,：胃镜可以探查到的部位为上消化道，即以十二指肠乳头以上消化道。,下消化道,：结肠镜可以观察到的部位为下消化道，即回盲部以下消化道。,中消化道,：胶囊内镜或小肠镜检查的范围，即十二指肠乳头以下至回肠末段。,食管胃底静脉曲张破裂（,20%-40%,）,消化性溃疡 （,40%-70%,）,急性胃粘膜病变（应激性溃疡）,溃疡性结肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、 克罗恩病,缺血和血管畸形、肠套叠等,食道贲门撕裂症,消化道大量出血的常见病因,1,大量漏出性出血，如食管癌导致的主动脉-食管漏,2,弥漫性粘膜病变，如巨大血管瘤,3,出血合并大的穿孔,4,食管、胃、十二指肠等处大动脉破裂,5,不适合内镜检查者，如严重心肺功能不全、精神病、消化道狭窄不能通过内镜的,禁忌症,消化道息肉切除或粘膜切除,消化性溃疡出血,贲门粘膜撕裂综合症,杜氏病（,Dieulafoy,）出血,局限性血管畸形,ESD,术后出血,适应症：,除禁忌症外的其它局限性出血,（,1,）大出血宜取平卧位，保持安静，保持呼吸道通畅，并将下肢抬高，头侧位，必要时吸氧、禁食。,（,2,）少量出血可适当进流食,（,3,）严密观察和监护,出血情况,神志、生命体征、末梢循环、尿量, RBC,、,HB,、,PCV,、,BUN,（,1,）建立静脉通路,（,2,）补液 遵医嘱,（,3,）配血型 当血红蛋白低于,70g/L,、收缩压低于,90mmHg,时，应立即输入足够量全血,（,4,）肝硬化患者应输入新鲜血以改善血容量和有效循环。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。,（,1,）药物止血,（,2,）三腔气囊管压迫止血,（,3,）内镜下止血,（,4,）介入治疗,（,5,）外科手术治疗,一般治疗,补充血容量,止血,措施,治疗,药物止血,抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂奥美拉唑或,H,2,受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁。,对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素,8mg,加入冰盐水,100ml,口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需现用现配,食管、胃底静脉曲张破裂出血时，多采用生长抑素,善宁,-,又叫奥曲肽，或施他宁,3,mg,+50,ml,盐水，,3-4,ml,/,h,持续泵入，耐信,8,mg,/,h,持续泵入，对上消化道出血的止血效果较好。,适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。,该方法止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程（先充胃囊后充食道囊，,12-24h,放一次气，避免粘膜缺血坏死），防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。,三腔气囊管压迫止血,药物注射术,药物,喷洒,机械缝合等,氩离子凝固术,金属夹止血,高频电热凝,内镜下,治疗方法,用物准备,热止血钳,（,FD-410LR/FD-411/Q/UR,）,钳杯设计,开幅,旋转,可以准确抓住出血点,以更有效的抓住,出血点,抓起,后实施止血,能够有效地接近出血点,准确定位,.,必备附件：高频治疗钳,无论是消化道出血与止血术,还是消化道息肉及摘除术,或者消化道早期肿瘤与切除、剥离术等。,都离不开一个常用的内镜附件,止血夹,止血夹种类,Olympus Boston Cook,国产,（钛夾、尼龙绳）,检查吻合施夹系统：,1.,有效期,2.,部件齐全,安装,OTSC,手轮,沿活检管道插入导丝,导丝头端勾住施夹帽的导引线,将导引线固定到手轮上,固定手轮,旋转手轮，拉紧导引线,施夹帽安装到内镜头端,2,1,4,4,再次检查手轮及施夹帽,释放吻合夹,检查手轮和施夹帽是否牢固,涂抹润滑剂和,表面麻醉剂,前端较粗，旋转,进镜,透明帽对准病,变中央,持续吸引，方法,同静脉曲张套扎,旋转手轮,释放吻合夹,内镜下喷洒止血,胃肠道病变活检后,适合于,特点,简单方便，患者无痛苦及危险。,止血的可靠性较差，易再次出血。,一般来说如渗血明显，应在内镜注射药物的基础上应用喷洒止血,。,胃、十二指肠溃疡,急性胃粘膜病变,吻合口炎症,去甲肾,8mg/100ml,生理盐水（冰盐水）,每次,4060ml,不等，可反复应用。,注意：但要注意对高血压患者的血压、心率的影响 。少数出血患者，血管收缩后再扩张，可能引起再次出血。,200-400U/20-40ml,生理盐水,效果较孟氏液差，可能引起过敏反应，不能血管内注射,去甲肾上腺素溶液,凝血酶,药物注射止血法,。,禁忌 症 ：,广泛出血或者大而深的溃疡疑穿孔者,并发症,：,注射,3,小时很少发生并发症，高渗盐水、乙醇、二氧硬化醇可发生疼痛，注射过量过深时可发生粘膜坏死甚至穿孔,药物,：,1:10000,的肾上腺素生理盐水（或高渗盐水,-,肾上腺素液）无水酒精，二氧硬化醇（酸化剂），单纯生理盐水,适应症,：,局限性小静脉漏血，小动脉喷血，局限性出血灶，局部粘膜糜烂渗血较多时的紧急止血，如消化性溃疡，,Dieulafoy,病乳头切开术中出血，息肉切除术中（术后）出血等,案例分享：孙某某， 男 ， 直肠巨大分叶状息肉切除 创面渗血,1:10000,副肾素盐水粘膜下注射,去甲肾上腺素局部喷洒并浸泡,案例分享：魏某某 男 结肠多发息肉切除两天,1:10000,副肾素盐水粘膜下注射,原理,一种非接触性热消融性方法，通过离子化的氩气将电能传导至组织表面，使表面高温失活、凝固、干燥、收缩，干燥后的组织表面失去导电性，氩气就会改变方向，因而不易至全层坏死及穿孔，通常凝固深度小于,3,毫米，氩离子束自动流向出血部位，故对出血有很好的止血作用,适用于,：,Ib,，,IIa,，,IIb,，,IIc,，对,Ia,疗效差,禁用于,：静脉曲张出血,。,适应症禁忌症,氩离子凝固术（,APC,),原理,高频电流通过电极与出血部位组织接触时产生大量热能使组织蛋白发生凝固，血管收缩，进而止血，成功率达,95%,左右，简单安全。可用于,Ia,，,Ib,，,IIa,，,IIb,，,IIc,。如溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，活检渗血，内镜下切除术引起的出血等,适用于,：可用于,Ia,，,Ib,，,IIa,，,IIb,，,IIc,。如溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，活检渗血，内镜下切除术引起的出血等,并发症,：及穿孔，有时肢体电极板处皮肤灼伤,。,适应症并发症,高频电凝止血,止血夹止血,止血夹止血是活动性出血使用最广泛的方法之一,适应症：非静脉曲张性活动性出血（主动出血），可见血管 残端（预防再出血）即,FerrestIa,、,Ib,、,IIa,的病灶,禁忌症：直径大于,2mm,的动脉性出血，溃疡穿孔合并出血，弥漫性粘膜出血,常用于,1,、急慢性食管胃十二指肠球部的溃疡出血,2,、,M-W,综合症,3,、杜氏病,4,、局限性血管畸形出血,5,、肿瘤出血,-,血管残端可见性出血,6,、结肠憩室出血，,7,、单发性结肠溃疡出血，,止血机制：与外科血管缝合线结扎相同，物理方法,案例分享：陈某某 男 呕血 贲门撕裂,案例分享 ：王某某 女 结肠息肉,李某 男 酒精性肝硬化 食管胃底静脉曲张出血,胃底,钛夹,1,枚阻断血流，用三明治法注射,组织粘合剂,2,支,，,食管曲张静脉用套扎器,套扎,案例分享：李某 女 肝硬化 食管胃底静脉曲张出血,胃底大弯侧近贲门团簇状结节样曲张静脉,在血管来源及去路分别给予,3,枚,和谐夹夹闭,。,再选择,3,点分别给予人体组织粘合,剂,各,1ml,注射治疗,案例分享：宋某某 男 上消化道出血 肝硬化,局部行组织,粘合剂,注射，因患者不能配合生命体征不稳定，,不,能耐受内镜进一步处,理，,给予三腔二囊管插入压迫止血。,十二指肠球部溃疡出血,OTSC,止血,患者男，,49,岁，反复柏油样便,5,天入院，面色苍白，,HG54g/L,，立即,行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡并出血，给予止血钳烧灼，出血停止；后给予输血,400ml,、,PPI,治疗后再次出血柏油样便。,裸露动脉残端,裸露动脉置于,OTSC,中央,吸引、释放,OTSC,术后一月复查,胃体溃疡出血（恒径动脉破裂出血）,OTSC,止血,患者男，,56,岁，反复呕血黑便,1,天入院，患者面色苍白，,HG67g/L,，立即,行胃镜检查示：胃体中部小弯侧见一隆起血栓，提示：胃,恒径动脉破裂出血,止血要点：有血栓覆盖的出血，首先沿血栓基地四象限给予,1:10000,盐酸肾上腺素注射，基地苍白不出血后，去除血栓，再给予,OTSC,夹闭,恶性溃疡出血,OTSC,止血,患者男，,67,岁，反复呕血黑便,3,天入院，患者面色苍白，,HG45g/L,，立即,行胃镜检查示：胃体中部见一巨大不规则溃疡，触之质硬，溃疡边缘见一裸露静脉，外科会诊意见：先止血，纠正贫血后方可手术。,止血要点：将裸露血管置于,OTSC,中间，倾斜镜头，多吸引正常组织来挤压血管止血（恶性病变质硬无法吸引如透明帽中），纠正贫血后立刻手术,贲门撕裂出血,OTSC,止血,患者男，,57,岁，呕新鲜血液,1,天入院，患者面色苍白，,HG80g/L,，立即,行胃镜检查示：贲门口,1,点处见一纵行裂口，并见新鲜血液涌出，,OTSC,止血成功，,5,天后再次呕血，休克；复查见,OTSC,上方渗血。,止血要点：,OTSC,不是万能的,，贲门肌层厚，不能完全吸引夹闭血管，导致再次出血；止血钳烧灼，组织胶注射止血,95%,的活动性出血或近期活动性出血可以达到初步止血,这些患者中仍有,10-20%,发生再出血,，再出血一般发生在,48-72,小时内,当二次内镜治疗后仍发生再出血时应选择其他治疗措施,当技术上难以达到病变部位或难以进行准确治疗时，也应选择其它措施，反复凝结治疗增加穿孔风险，特别是十二指肠球前壁病变血管造影栓塞及手术是另外选择,当活动性非静脉曲张破裂出血，又难以用内镜来挽救时，应视为严重出血，需要紧急手术，因此，在所有消化道大出血的病人都需要先行外科会诊，以备内镜治疗失败后安排早期选择手术,手术止血,接诊护士,连接心电监护，观察患者生命体征、腹部体征,开放两条以上静脉通道，遵医嘱加快输液速度,氧气吸入、体位、保暖,内镜辅助护士,准备好具有附送水设备的内镜、水泵、电刀、止血药物,、胃管；,检查仪器性能良好,观察呕吐物、粪便的颜色、量、性质、次数,观察病人静脉充血情况、肢体温度、指甲和皮肤的色泽,观察生命体征、神志等,保证患者体位及卧位的安全（头偏向一侧）,估计出血量及速度,病情观察,卧床休息，若有活动性出血，应绝对卧床，床上排便，必要时给予吸氧，心电监护,出血禁食期间，应每日,2,次清洁口腔,少量出血可进食流质,大量出血者可暂禁 饮食，出血停止后,24-48h,给予温凉流质、半流质或软食，并应少量多餐,。食管、胃底静脉曲张破裂出血者，止血后限制蛋白质和钠的摄入,一般护理,口腔护理,饮食护理,护理,术后护理,1,2,3,4,卧位,卧床休息,2-3d,，一周内避免剧烈运动,饮食,6h,后酌情进冷流、逐渐增加固体，易柔软、清淡、易消化,心理护理,硬化套扎后,48h,会有不同程度的吞咽不适，可自行缓解,健康指导,出院宣教,定期复查,注意生活规律，保持良好的心境和乐观的精神，正确对待疾病,锻炼身体、增强体质,注意饮食卫生，合理安排作息时间,对可诱发或加重溃疡的药物如水杨酸类、利血平等忌用,禁烟、酒、浓茶及辛辣食物等对胃有刺激的食物以及生、硬、粗糙食物，少食多餐，避免过激过饱,健康宣教,谢 谢 大 家,