根本原因分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,根本原因分析,(RCA),田雪,Root Cause Analysis,RCA,起源,RCA,根本原因分析法起源于美国海军核部门。,1979,年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使,RCA,在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过,30,年的发展，,RCA,根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。,RCA,起源,RCA,根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。,RCA,通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。,RCA,既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。,瑞士奶酪理论,瑞士奶酪理论,瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“,Reason,模型”或“航空事故理论模型”，其核心思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有若干洞，代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术上的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就会穿过第二片奶酪，当许多奶酪的洞刚好形成串联关系时，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。,瑞士奶酪理论,基本思想,凡事只要有可能出错，那就一定会出错，或者可以说所有的漏洞只要有可能同时出现，那他们就一定会同时出现。,任何一次事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事故的必然因素。,每个生产流程都有若干个关键环节串联起来组成的，如果每个环节都存在一个漏洞，即上一个环节提供的输出存在问题而下一个环节把关不严，就有可能发生事故。,瑞士奶酪理论,经验教训,要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理,善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关键环节风险控制。,不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。,根本原因分析,RCA(Root Cause Analysis),RCA,是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。,主要做,系统及流程问题探讨而非个人问题。,RCA,的好处,改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。,协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。,藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。,分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。,RCA,的好处,为防止类似事件的再次发生，医院必须进行,根本原因分析：,对已发生的事件要进行深入的调查,查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如：,文化环境,职工教育和人员编制,信息管理,沟通,环境设置,RCA,的核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。,找出预防措施的工具。,避免未来类似事件再发生。,最终成果要产出可行的行动计划。,营造安全文化的过程之一。,RCA,目标,降低解决问题的成本,找出问题的根本原因,找到问题解决办法,制定预防措施,RCA,目标,是要发掘,问题：发生什么事,?,原因：事情为什么会进行到此地步,?,（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）,措施：如何可预防再次发生类似事件,?,（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）,未造成伤害之异常事件,错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害,不良事件,医疗处置而非原有疾病造成的伤害,警讯事件,非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失,迹近错失,因及时的介入而使伤害未真正发生,冰山理论,Sentinel event,：警讯事件 最高层,(,非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失,),Adverse event :,不良事件 第三层,(,医疗处置而非原有疾病造成的伤害,),No harm event:,未造成伤害之事件 第二层,(,错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害,),Near miss:,迹近错失 底层,(,因及时的介入而使伤害未真正发生,),进行,阶段,第一阶段,个案发生过程（,What happened,）,第二阶段,近端原因为何（,What were the most proximate,factors,）,第三阶段,根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何,第四阶段,发展改善行动,第四阶段,发展改善行动,(Develop an action plan ),进行,阶段,第三,阶段,根本原因的确认,问为什么,/,如何引起,第二,阶段 近端原因为何,寻找所有和事件,可能的原因,时间及流程确认,操作人,为设计,等因子分析,第一,阶段 个案发生过程,组织,RCA,小组,定义要解决的问题,资料收集,RCA,执,行程序,What,理清发生了什么事情,Why,为什么会发生,How,剖析原因拟定对策,Action,执行改善对策与稽核管制,专案小组,事件描述,事件,发,生,详细时间表,比对标准作业规范,相关文献分析,辨识,近端原因,测量,近端原因,确认,根本原因,建议,改善方案,第一阶段,：进行,RCA,前的准备,对于严重之异常事件或警讯事件,步骤一,:,组织一个小组,(Organize a team,）,相关流程之一线工作人员,审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人,最好不超过十人,必要时可多加开放,成员要求具批判性观点，并有优秀的分析技巧,组织者,: RCA,运作的主要负责人,负责人,:,与事件相关之专业知识且能主导团队运作,组织,RCA,小组,第一阶段,：进行,RCA,前的准备,对于,Near miss,或轻微之异常事件,可考虑由单一个人进行，如病房护士长,护士长要求,：具独立调查能力、客观性，并有优秀的分析技巧,第一阶段,：进行,RCA,前的准备,步骤二：情境简述,帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现,“做错了什么事”,“造成的结果”,而不是直接放在“为什么会发生”。,必须收集哪些资料,地点、人员、方法流程、设备、记录,第一阶段,：进行,RCA,前的准备,步骤三：事件相关资料收集,作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。,资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。,第一阶段,：进行,RCA,前的准备,RCA,的步骤与工具,1.,收集与定义问题,-,收集证据、整理资料,可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。,2.,确认近端原因与根本原因,-,理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。,3.,寻找解决方案,-,处理结果、改善建议。,第二阶段,：找出近端原因,步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。,可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。,步骤五：列出可能造成事件的程序及比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关技术的流程。,第二阶段,：找出近端原因,需评估：,（,1,）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？,（,2,）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？,借此确认操作程序有无问题。,第二阶段,：找出近端原因,步骤六：列出事件的近端原因,近端原因可分为几类，如下：,人为因素,设备因素,可控制及不可控制之外在环境因素,有无其他因素直接影响结果,第二阶段,：找出近端原因,步骤七：再收集资料以佐证近端原因。,可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效,由资料中找出的指标，需具备：,稳定性：资料可持续收集，不会中断。,可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用。,可靠性：可精确完整的识别事件。,对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。,第二阶段,：找出近端原因,步骤八：针对近端原因做及时的介入措施,即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或，马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。,第三阶段,：确认根本原因,步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类,人力资源系统,资讯管理系统,环境设备管理系统,组织领导及沟通系统,其他,第三阶段,：确认根本原因,如何寻找近端原因与根本原因,RCA,工具,Five Whys Technique,问题树,Run Charts,推移图,FishboneDiagrams,鱼骨图,Brainstorming/Brain,头脑振荡法,第三阶段,：确认根本原因,步骤十：从系统因素中筛选出根本原因,筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：,当此原因不存在时，问题还会发生吗？,若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？,原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還？,答否者为根本原因，答是者为近端原因,第三阶段,：确认根本原因,确认根本原因之秘诀,能清楚看出与错误的”因果关系”,尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述,人为的因素应可再进一步追溯原因,流程的差异亦可再进一步追溯原因,流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果。,第三阶段,：确认根本原因,步骤十一：确认根本原因间的关系,避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。,特殊原因与共性原因引起的变化比较,当严重的不良事件（或警讯事件）发生时，相应的程序也一定会发生变化，这些变化可能是共性原因、特殊原因，或两者都有。,共性原因引起的变化：不良事件的发生可能是流程的设计不合理引起的,特殊原因引起的变化：不良事件的发生是偶然的，例如个人失误或仪器故障。,第四阶段：设计及执行行动计划,F,ind a,process,prses,to improve,寻找可改善的流程,O,rganizea,team that knows the process,组织一个了解该流程的团队,C,larify,klrifai,current,krnt,knowledge of the process,阐明对该流程的认知,U,nderstand causes of process,variation,vriein,),了解该流程产生变数的原因,S,elect the process improvement.,选择改善流程,如何预防错误,建立安全的系统,设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害,因此必须有系统地将安全建置于医疗护理系统中,系统性的规划,让人很难去做错的事,让人很简单的去做对的事,RCA,常用工具,鱼骨图,FTA,原因树,Why-why,分析法,鱼骨图,Why-why,分析法,三种工具特点,鱼骨图 和,FTA,原因树,对技术知识的要求,分析框架复杂,花时间,三种工具特点,Why-why,法（,5why,法）,简单的分析方法,不需要复杂的统计学知识,着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的究责,Why-why,法步骤,发生了什么问题（定义和描,述问题）,为什么发生（问,5,次为什,么）,措施（什么办法能够阻止再,次发生）,步骤一、问题描述,5W2H,法,what,发生了什么问题,Who,谁发现的,Where,在哪里发现的,When,什么时候发现的,Why,为什么它是个问题,How,怎么发现的,How much,发现了多少,步骤二、建立因果关系表,不断地问为什么前一个事件会,发生。,直到回答“没有好的理由”或新,的故障模式被发现。,解释根本原因防止问题重复发,生。,步骤三、措施,找到根本原因,采取有效措施。,案例：根本原因分析,发生事件的根本原因,没有发现的根本原因,系统的根本原因,案例：发生的根本原因,汽车停在了上班的路上 引擎发动不了 没有油了 油箱空了 昨晚忘记加油了 太累了,案例：没有发现的根本原因,汽车停在了上班的路上 离开家时没有低油量警示 警示灯没有亮 警示灯被遮盖了 仪表盘脏了 没洗车,案例：系统的根本原因,汽车停在了上班的路上 能量感应控制系统不工作 油料分配系统堵塞且没有信号警示 油料计量表坏 油料计量表没有定期维护 定期保养系统缺少油料表的项目,注意事项,误区：谴责的焦点往往是人的行为，这无法解决问题,控制过程比控制行为更容易。,注意事项,误区：,这绝对不行,我们很忙，没时间,我们已经试过了,这不符合我们的常规,想法很好，但不实际,领导不会同意,没人这样做,这是错的,我们一直那样做,鱼骨图,鱼骨图的定义,:,1953,年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，,故名,“,石川图,”,。,因其形状很像鱼骨，是一种发现问题,“,根本原因,”,的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，,也既称为,“,鱼骨图,”,或者,“,鱼刺图,”,。,问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形,就叫,“,特性要因图,”,、,“,因果图,”,。,头脑风暴法,（,Brain Storming,BS,）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。,BS,有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,头脑风暴研讨会时,，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。,目标集中，追求设想数量，越多越好。,主张独立思考，各抒己见。,鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。,禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。,与会人员一律平等，各种设想全部记录。,不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。,不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图,鱼骨图,鱼骨图的用法,:,鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的,根本原因,。,它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。,能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。,以团队努力，聚集并攻克复杂难题。,辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。,分析导致问题的各原因之间相互的关系。,采取补救措施，正确行动。,鱼骨图类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么,”,来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高,/,改善,”,来写。,整理问题型鱼骨图,员,工,培,训,培训计划制定,培训计划实施,培训监督,结果跟踪,效果评估,教材,课时计划,培训项目,实际应用,晋升比例,课时跟踪,成绩评比,学生反馈,成绩考核,师资,患者自身,行政管理,护士行为,态度,为什么静脉留置针留置时间短,封管液选择种类不统一,封管方法各异,(,直接封管、间接封管、输液器封管,),小开关使用手法,封管液浓度（,50-100U/ml,）,测血压不当,留置针型号选择不当,缺乏相关留置针,维护知识,没有引起足够重视,护士缺乏责任心,病人躁动不配合,出凝血机制异常,应用高渗性药物,老年患者血管条件,无相关系统培训,缺乏操作流程标准,没有纳入质控标准,原因型鱼骨图,对策型型鱼骨图,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用,6M,方法,。,测量,6M,方法,物料,机械,人力,环境,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图,6M,方法常规图：,问题,/,特性,/,结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,鱼骨图,特性,大,要因,大,要因,大要因,大要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,小要因,小要因,鱼骨图分析实施步骤,主,骨,大鱼骨,中鱼骨,小鱼骨,鱼头,鱼骨图分析实施步骤,-,流程,问题,原因,要因,真因,头脑风暴、鱼骨图,表决,(,记名式团体技巧,),柏拉图,查检,解决,问题,鱼骨图的临床具体应用,人,事,方 法,物,为何深静脉置管可留置时间内的,意外拔管率高,冲管方法,人员,日常维护,为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高,实习、进修人员多,工作人员,状态,人员流动大,冲管,冲管液,频次,输注液 性质,药液,封管液,封管,封管不及时,相关宣教不够,病人,工作人员,情绪,病人状态,操作前准备,神志不清、烦躁,封管方法,方法,外露管,镇静不到位,置管过程,深度,操作暴力,营养液,固定,责任心,其他,约束不当,无维护流程,案例：,8,、产品开发失败,鱼骨图,案例：,9,、快速扩大销售规模,（颜色分区）,鱼骨图,护理组织管理问题,护士长因素,领取物品等占用太多时间,其他因素,设备因素,电脑配置不足,督导少，忙于资料整理,质量管理培训缺乏,信息系统不完善,保障机制不健全,人力配置不足,外出学习机会少,护理人力不足,对培训考核缺乏认识,信息传达迟缓，占用人力、时间,忙于日常工作,人员少,承担其他班次,护理部因素,制度不健全,-,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,