CART联合移植治疗all

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,难治性白血病诊断标准,经标准方案治疗,2,个疗程无效的初治病例,CR,后经过巩固强化治疗，6个月内首次复发,在,6,个月后复发但经常规治疗无效者,再次或多次复发者,髓外白血病持续存在,全国第四届,难治性白血病,学术研讨会，,2020/11/4,1,复发性白血病诊断标准,（符合下列条件之一）,诱导化疗获得,CR,的,AL,患者骨髓原始细胞大于,5,但少于,20,，经过一疗程标准化疗未获得完全缓解。,诱导化疗获得,CR,的,AL,患者骨髓原始细胞大于,20,。,髓外出现白血病细胞浸润,。,2020/11/4,2,难治性白血病的主要原因,白血病细胞对化疗药物产生耐受,原发耐药：化疗之前即存在,继发耐药：反复化疗诱导白血病细胞产生耐药,正常造血干细胞功能衰竭,2020/11/4,3,难治性白血病的治疗原则,常用的方法,使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案,中、大剂量化疗,临床试验,异基因造血干细胞移植,使用耐药逆转剂,新的靶向治疗药物或生物治疗,2020/11/4,4,复发、难治性,AML,患者的治疗选择,大剂量,Ara-C,再诱导治疗,中剂量,Ara-C,为基础的方案（,FLAG,或联合蒽环、蒽醌类药物）再诱导治疗,二线药物再诱导治疗,临床试验,异基因造血干细胞移植（二线方案获得,CR,后再移植或直接移植）,2020/11/4,5,虽然化疗治疗儿童急性淋巴细胞白血病取得很好的疗效，,70%,以上患者可获得,5,年以上长期生存，但在成人,ALL,疗效仍然很差，尤其是复发难治性急性淋巴细胞白血病的患者预后极差，甚至即使接受挽救性造血干细胞移植治疗，大多患者仅能获得短期病情控制，如果是在异基因造血干细胞移植之后复发或无条件接受移植治疗，该类患者基本上处于无药可救境地。,2020/11/4,6,近期,CD19,嵌合抗原受体技术在治疗儿童和成人复发,B-ALL,方面初步显示出很好疗效，近两年的,ASH,会议上均有所报道。为了强调这个领域的重要性，,CAR-T,疗法成为,2014,、,2015,年,ASH,年会中的一个重点。,这种新型疗法为复发难治性,B-ALL,患者带来了一线生机，尤其给那些此前各种实验疗法均失败、无药可治的患者带来了希望。,2020/11/4,7,CAR-T,细胞治疗恶性肿瘤有多重优势：短时间内扩增肿瘤特异的,T,细胞群，靶抗原的非,HLA,依赖，可反复多疗程使用等。但,作为是一种刚刚应用于临床的新型治疗方法，还存在很多问题和未确定因素需要进一步研究和探索，,包括“,CAR-T,细胞最基本的质量标准参数的制定和监控，回输的最佳时机和方式,，治疗相关不良反应及其控制，,以及近期、远期确切的治疗效果等等”。,尤其对中国的患者临床疗效如何？,2020/11/4,8,病例选择：,1.1,复发难治性急性,B,淋巴细胞白血病（,B-ALL,）患者经其他传统治疗手段无效，治疗前确认白血病细胞,CD19+,。,复发难治性急性,B,淋巴细胞白血病定义：,初治病人对标准诱导化疗无效（,ALL 1,个疗程，,AML,两个疗程）；,在首次缓解,6,个月内、即早期复发的白血病；,虽然在首次缓解,6,个月后复发，但以原方案再诱导,治疗失败者；,2,次或,2,次以上复发的患者。,2020/11/4,9,1.2,患者自愿入组参加，依从性好，能全程配合试验观察，一般情况尚好，心、肝、肾功能基本正常，无重症感染，采血时外周血,CD3,+,T,淋巴细胞计数必须,0.8x10,9,/L,。,T,淋巴细胞数量和亚型的评估,白血病细胞表面抗原,CD19,的,检测和鉴定,2020/11/4,10,2.,治疗方法：,用逆转录病毒载体导入,CD19 CAR,的自体,T,细胞（,CAR-T-CD19,）输注给患者，输注剂量为,5,10,8,无上限，分,3-5,次回输。,2020/11/4,11,回输前对体外制备的,CAR-T,细胞进行质量检测和鉴定：,1,）基本指标：数量、活性度、有无病原体等污染。,2,）靶抗原转染率和细胞杀伤功能。,对照组,转染组,2020/11/4,12,RT-PCR,检测转染结果,CD19,GAPDH,CAR,质,粒,患,者,阳性,对照,阴性,对照,CAR,质,粒,患,者,阳性,对照,阳性,对照,2020/11/4,13,相对定量,-Cp,值与内参,Cp,值,注：,L2,为患者细胞，,X1,为另一组感染效率的对照细胞，,NC,为经过相同时间周期培养的未感染的,T,细胞（,NC-CD19,的,Cp,值超过,35,，说明样品中没有模板）。,左侧,CD19,的引物位于,CAR,的,scFv,上，正常的,T,细胞不表达；右侧为,GAPDH,，作为上样内参；,样品名,CD19,GAPDH,L2,（,患者,）,19.89,12.61,X1,（阳参）,21.75,12.68,NC,（阴参）,36.27,14.19,Cp,值平均数,2020/11/4,14,FCM,检测转染结果,未转染细胞 转染后细胞,2020/11/4,15,回输前,T,细胞亚群检测,2020/11/4,16,CAR-T,细胞回输前,1,周内，除予以小剂量环磷酰胺,(,0.3g/M,2,iv. -6d,-5d,-4d,),进行预处理帮助删除抑制性淋巴细胞之外（也有患者采用,FC,），禁用其他一切细胞毒药物和免疫抑制剂。回输时至少由三人（医生、护士和细胞制备技术人员）对患者的姓名、性别、年龄、住院号、细胞培养序列号和质控报告单等资料进行严格核对，确认无误后再行回输，回输过程中密切观察患者情况。,2020/11/4,17,3.,观察指标：,1,）安全性，患者接受,CAR-T-CD19,治疗，可能出现的,各种相关不良反应及患者耐受性。,2,）,CAR-T-CD19,体内清除白血病细胞效能。,3,）,CAR-T-CD19,在体内持续存留的时间。,2020/11/4,18,4.,结果,1,）,6,例成人接受,CAR-T-CD19,治疗患者的一般情况,性别,年龄,临床诊断和既往治疗,男：,4,例,女：,2,例,16,岁,5,2,岁,均为难治性或反复复发（含髓外浸润,3/6,）的,B-ALL,，其中,3,例,bcr/abl,阳性（含,1,例,B,髓双系列混合型,AL,），,1,例,t(4;11),、,MLL-AF4,阳性,1,例,Pro-B-ALL,伴,CD33,、,CD13,表达，,1,例,Pre-Pre-B-ALL,伴骨髓纤维化,2020/11/4,19,4.,结果,2,）,安全性：,所有患者在回输细胞后均出现不同程度的发热，一般均在,37 38 ,，偶然最高可达,39,以上，但均为一过性，无畏寒、寒战、心慌、胸闷等不适，无需特殊处理或仅用物理降温即可退热。第,1,例患者在回输,CAR-T 2,周后复查骨髓发现有嗜血现象，无其他严重毒副反应。,2020/11/4,20,被巨噬细胞吞噬的成熟红细胞,原始细胞（白血病细胞）,第,1,例：,CAR-T,回输后,15d,骨髓涂片细胞学检查,（,BM,细胞）,2020/11/4,21,原始细胞（白血病细胞）,回输后,15d BM,细胞,回输后,33d,BM,细胞,骨髓增生极度低下,2020/11/4,22,4.,结果,3,）,临床疗效（反应率）,3,例外周血和骨髓均达到完全缓解，,2,例,PR,，,1,例病情稳定。,1,例,PR,患者因长期粒缺、合并肺部重症感染死亡。,2020/11/4,23,第,1,例,：治疗前骨髓中的白血病细胞,70%,2020/11/4,24,第,1,例,：治疗后,15d,骨髓中的白血病细胞,20%,2020/11/4,25,FCM,检测治疗后白血病细胞清除效率,1,）,2015-06-11,（回输前）,2,）,2015-07-01,（回输后,7d,）,3,）,2015-07-10,（回输后,17d,）,4,）,2015-07-27,（回输后,33d,）,CD34,第,1,例,SSC,2020/11/4,26,1,）,2015-06-11,（回输前）,2,）,2015-07-01,（回输后,7d,）,3,）,2015-07-10,（回输后,17d,）,4,）,2015-07-27,（回输后,33d,）,CD19,FCM,检测治疗后白血病细胞清除效率,第,1,例,2020/11/4,27,第,2,例,治疗前,BM BC,80%,治疗后,22d,60d,BM,完全缓解（,BC,5%,）,2020/11/4,28,第,2,例,治疗前,2020/11/4,29,第,2,例,治疗后,22d,2020/11/4,30,第,3,例,治疗前,BM BC,70%,治疗后,BM BC,35%,2020/11/4,31,2020/11/4,32,4.,结果,4,）,CAR-T,在体内持续存留时间,第,2,例,CAR-T,回输后第,60,天，骨髓和外周血,CR,。,PB-RT-PCR,可检出,CAR-T,特异性核苷酸片段。,3,个月时测不出。,2020/11/4,33,第,4,例：,CAR-T,回输后第,30,天，骨髓和外周血细,胞学,CR,。,bcr/abl,（,T315I,突变）融合基因,P210 19.3%,阳性,PB-RT-PCR,可检出微量,CAR-T,特异性核,苷酸片段。,微弱阳性,2020/11/4,34,讨 论,2020/11/4,35,一、,CAR-T,治疗的安全性：,CAR,有多安全？,迄今为止报道的,CAR T,治疗相关副作用：,1.,细胞因子风暴，肿瘤裂解效应、外周血中,CAR-T,细胞的数量和促炎症细胞因子的水平直接相关。,2.,靶向细胞毒性，,B,细胞再生性贫血障碍或瞄定,CD19,分子而引起的低丙种球蛋白血症。,3.,神经系统毒性，几个研究组在用,CAR-T,治疗白血病的过程中，观察到少部分患者出现神经错乱，语言障碍，癫痫等神经系统不良反应。,4.,其他合并的免疫炎症反应，巨噬细胞活化，类自身免疫性疾病等。,2020/11/4,36,第,1,例患者,CAR-T,细胞回输后虽然骨髓中白血病细胞明显减少，但始终未能恢复正常造血，最终因持续粒细胞缺乏，肺部重症感染离世。分析原因：,治疗前患者一般情况极差，查,PB,：,WBC 0.7310,9,/L, N 6.8%,Neu 0.0510,9,/L,Ly 93.2% 0.68x10,9,/L,Hb 26g/L,，,PLT 1010,9,/L,，,骨髓中原始细胞,73%,。经长期使用,IL-2,和支持治疗后，患者勉强达到采血标准。,既往长期反复强化疗，损伤正常造血干祖细胞，有继发再障、,MDS,可能。,既往化疗时，曾反复合并肺部重症感染（包括肺真菌病），容易再次激活。,不排除巨噬细胞活化加重或延长粒细胞缺乏，,患者出院后再次入院时查,PB,：,WBC 0.210,9,/L, N 30%,Neu 0.0610,9,/L, Ly 65% 0.13x10,9,/L,，,Hb 49g/L,，,PLT 1510,9,/L,。,2020/11/4,37,二、清除白血病细胞的效能和临床疗效,1,）宿主因素,： 白血病细胞自身的生物学特性，如增殖活性，浸润能力，干扰或逃逸免疫杀伤的能力等等。 既往用药和患者接受治疗时的基本免疫水平。,2020/11/4,38,