踝关节置换手术步骤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,踝关节置换手术步骤,正常踝关节运动学,Barnett,和,Napier（1952）：,踝关节有两个屈曲轴，一个在背屈时通过踝穴的顶部；另一个在柘屈时向内下方倾斜。,Lundberg（1989）：,踝关节在柘屈和背屈间有轴方向的变化。,Wright（1964）,用电子测定法发现踝关节可分为不同方向轴的运动；一个是踝关节轴和一个距骨下的轴。,踝关节的运动加上胫腓关节的运动是一个非常复杂的过程,1、踝关节在非负重状态下柘屈/背屈是一个单轴倾斜的铰链关节；,2、关节轴的方向可以在不同的运动范围中变化，特别在负重条件下和允许水平方向转动时。,为什么要进行踝关节置换？（1）,在,一个关节置换的外科时代，踝关节置换与其它关节相比没有被接受，关节融合是目前最常有的解除踝关节疼痛的方法。它的缺点包括需要用石膏长时间固定和假关节的发生率至少10%，如果中跗关节和距下关节有退行性改变而不具有代偿机制，可导致下肢的其它关节的应力增加。相反全踝关节置换可以缓解疼痛并提供一个关节的运动功能,。,为什么要进行踝关节置换？（2）,Kofoed和Stirrup（1994）：13例14踝的关节融合和13例14踝的关节置换相比较，中期随访84个月，踝关节置换在缓解疼痛、改善功能、降低感染率及未继发距下关节骨性关节炎等方面更好。,为什么要进行踝关节置换？（3）,Kofoed：“,在类风湿关节炎的患者中保留踝关节运动的功能，是非常有价值的，在目前，假体和聚乙烯垫片在负重时的协调一致是最有希望取得成功和最吸引人的研究方向。,理想的病人可能是具有一直在积极活动，有一个可以负重的足和踝穴，同时没有进行性加重的骨质疏松或任何关节炎破坏的倾向。”,人工踝关节的发展史（1）,Richard Smith：,球-窝关节，假体非常不稳定，行走时无安全感；,Oregon：,假体包括整个踝穴，松动率高；,ICLH,和,TPR：,金属表面覆盖距骨，聚乙烯的凹面衬垫胫骨，主要并发症是外踝的应力骨折和伴踝关节半脱位关节置换所至踝关节完全破坏。,人工踝关节的发展史（2）,STAR,踝关节假体革命性地采用了“半月板型”三构件的设计，在考虑踝关节屈伸运动的同时解决了踝关节滑动运动和旋转运动。使假体的设计为非限制性，减少了假体所受的应力，降低了假体的松动率。同时，大大减少了假体之间的磨损。,S.T.A.R.踝关节假体,简介,胫骨部分又称“胫骨滑动板”，有三种型号,距骨部分又称“距骨帽”，有三种型号且分为左、右侧,超高分子聚乙烯滑动核，有五种厚度选择,S.T.A.R.踝关节假体,简介,STAR,假体避免了先前假体设计中运动单一、所受到的剪切力大、截骨量大等缺点,STAR,假体可以提供踝关节的自由运动,假体的固定方式可选择使用或不使用骨水泥,配套的器械操作简单、定位准确,安装时保证假体的平衡，截骨量小,S.T.A.R.踝关节假体,适应症,类风湿性关节炎踝关节疼痛、残留功能极差者,踝关节疼痛和踝关节的退变,距骨骨质尚好，踝关节周围韧带稳定性完好者,内/外畸形小于10者,后足畸形可以矫正者,S.T.A.R.踝关节假体,相对禁忌症,踝关节区域的深部感染或是胫骨感染,严重的骨质疏松,难以控制的活动期关节炎，如：牛皮癣性关节炎等,S.T.A.R.踝关节假体,绝对禁忌症(1),距骨缺血性坏死,Charcot,.,s,关节炎,神经元性疾病导致足部感觉丧失,小腿的肌肉功能丧失,S.T.A.R.踝关节假体,绝对禁忌症(2),退行性骨关节炎造成骨质严重丢失或踝关节侧副韧带缺损,胫距关节畸形超过35,病人对术后康复没有信心,不能配合术后康复训练者,S.T.A.R.踝关节假体,术前准备,最新的踝关节的,X,光片（正、侧位）,确认跟距关节的退变范围,照相的方法，观察胫骨和距骨的软骨下骨的血运,观察并记录步态及疼痛情况、功能和活动度,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,病人仰卧位,取踝关节前方纵形弧切口,自踝上10,cm,经踝关节中点沿向第一柘骨（可以稍偏外侧，以便更好地显露外踝）,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,胫骨远端安置选定的胫骨截骨板并用钢钉固定,之前将截骨板与5,mm,的,SIZER,联接,将活动部分伸出，再次行胫骨截骨时可以调整。,SIZER,的表面应对齐胫骨远端的关节面,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,定位杆固定于胫骨中线上，一定保持与胫骨嵴平行，否则胫骨截骨面会发生倾斜,必要时可调整钢钉的位置,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,首先在截骨板的内侧用往复锯自关节面向近端截骨,注意截骨深度和宽度避免造成内踝和外踝损伤,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,取下5,mm,的,SIZER,用摆锯紧贴截骨板,垂直于胫骨截骨注意截骨的深度避免损伤跟腱，必要时可用小骨刀和锥版咬骨钳完成精细截骨,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,截骨线的位置,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,取下截骨块,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,将4,mm,的,SIZER,安装到胫骨截骨板上,使踝关节背伸90,尽量使距骨贴近胫骨远端,贴紧4,mm,的,SIZER,垂直向下在距骨上截骨,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,取下距骨上的截骨块,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,根据距骨的大小和左右侧选择合适的距骨截骨板,于距骨的中央位置贴距骨的截骨面放入,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,用固定钉将距骨截骨板固定,沿距骨截骨板用往复锯截骨,cm，,内侧仅1,cm,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,用持物钳夹住另一截骨板,将其放置在（距骨）截骨面的中央,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,分别截除距骨后方、前方的骨质,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,放置并固定相应的距骨,Milling,板,用直径3,mm,钻头打出一沟槽，先将钻头自后方钻入然后滑向前方,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,距骨截骨面已准备完毕,可先安装距骨假体，然后置入垫片试模检查关节的松紧度，避免在胫骨钻孔后再行胫骨截骨时破坏所钻的孔,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,用测深尺测出胫骨远端的前后径,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,用直径6,mm,的定位钻头通过胫骨截骨板的孔钻入胫骨远端,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,用一特制的半圆凿将胫骨远端的孔打开,注意避免劈裂性骨折,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,距骨和胫骨的准备已毕！,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,安装距骨假体（距骨帽）,用专用的打入器打紧,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,打入胫骨假体,注意打入方向应与胫骨长轴垂直,胫骨假体的前缘不要低于胫骨截骨面的前缘,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,放入滑动核试模,检查踝关节的活动度和紧张度一般情况下踝关节能够背伸20,为宜,选择合适厚度的滑动核假体,S.T.A.R.踝关节假体,手术操作,整个假体安装完毕！,S.T.A.R.踝关节假体,典型病例,患者.女性，42岁，创伤性骨关节炎，踝关节活动受限（屈伸20），严重的行走痛，,术后1年，行走痛完全缓解，恢复正常工作，踝关节活动：,蹠,屈：30；背伸：10,S.T.A.R.踝关节假体,术后护理,术后用行走石膏固定,抬高患肢，两天后间断负重行走10分钟,34周后（非骨水泥固定）去除石膏,注意练习足部肌肉和小腿后部肌肉,手术后36个月踝关节可能肿胀，可用弹力绷带间断固定或间断抬高患肢,术后12个月疗效基本稳定,技术参数（1）,A B,Small 32 30,Medium 32.5 35,Large 33 40,材质为钴铬钼,厚度为3,mm,S.T.A.R.踝关节假体,技术参数（2）,厚度：,6,mm； 7mm； 8mm； 9mm； 10mm；,材质：超高分子聚乙烯,S.T.A.R.踝关节假体,技术参数（3）,距骨假体分为左右侧,材质为钴铬钼,型号有：小；中；大；,S.T.A.R.踝关节假体,临床资料(1),TRP：Thompson-Richards prosthesis（cemented),STAR:Scandinavian total Ankle Replacement(cementless),S.T.A.R.踝关节假体,临床资料(2),TRP（,回访率76%）,Kofoed,评分：77.7；优良率75%；,疼痛：术前 16.6；术后 41.9；,放射透亮带出现：53.3%,STAR（,回访率86%）,Kofoed,评分：86.9；优良率94.7%,放射透亮带出现：15.8%,*,S.T.A.R.踝关节假体,临床资料(3),Ankle arthroplasty in Patients Younger and Older than 50 Years: a Prospective Series with Long-term Follow-up,-Hakon,Allan Lundberg-Jensen,M.D.,-FOOT &ANKLE INTERNATIONAL,Vol.20,No.8, August 1999,S.T.A.R.踝关节假体,临床资料(5),细线表示年龄小于50岁组假体存活率；,粗线表示年龄大于50岁组假体存活率；,S.T.A.R.踝关节假体,临床资料(6),踝关节评分,S.T.A.R.踝关节假体,临床资料(7),结论：,1、无论是年龄大于50岁还是年龄小于50岁，假体的无菌性松动率非常接近；,2、两组的术后评分亦非常接近；,3、对于,RA,和,OA,病人无论年龄大小都可以通过踝关节置换得到满意而持久的疗效。,谢谢！,