CRRT的抗凝治疗

,CRRT,的抗凝,浙江省人民医院 重症医学科,李茜,CRRT,抗凝很重要,CRRT,广泛应用,危重患者凝血功能异常,不同于常规血液透析,有效的抗凝：保证,CRRT,持续进行,CRRT,抗凝的目的和原则,目的,减少膜接触反应,维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性,使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生,原则,抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小,药物监测简便易行，副作用小,使用过量有相应的拮抗药,无抗凝,普通肝素,低分子肝素,其他：,阿加曲班,前列环素,水蛭素,全身抗凝,抗凝方法,普通肝素,枸橼酸盐,局部抗凝,前稀释方式，生理盐水冲洗,全身抗凝,肝素,肝素分子量,5-30ku,，不被滤器清除，通过肾脏代谢,；,它可与抗凝血酶,III,结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶；,静推肝素,3,分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用；,半衰期,1-1.5h,（肾功能不全时延长）。,肝素常规用法,先用含,12500U,的,1L,生理盐水预冲管路和滤器；,治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血风险下推荐的不同剂量：,肝素使用的注意,同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝素用量小；,治疗结束前,30,60,分钟停止维持输注；,治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。,肝素的优、缺点,优点,易获得、价格低廉,起效快、容易监测（,APTT,和,ACT,）,鱼精蛋白的拮抗作用可靠,（鱼精蛋白,:,肝素,= 1mg:100 IU,）,缺点,不可预测、复杂的药代动力学特点,有较高出血风险,诱导血小板减少,（,HIT,）的风险,AT,缺乏的患者不适用,全身抗凝,低分子肝素,影响,Xa,因子的活性发挥作用,低分子肝素常规用法,依诺肝素,:,负荷剂量,40mg,，后,10-40mg/h,；,达肝素钠,:,负荷剂量,20U/kg,，后,10U/kg/h,；,治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少；,有条件的单位应监测血浆抗凝血因子,Xa,活性，根据测定结果调整剂量,。,低分子肝素的优、缺点,优点,抗,Xa,因子的作用强于抗凝血酶；,有较强的抗栓作用，而抗凝血作用较弱；,诱发血小板减少可能性小；,全身出血风险较小。,缺点,半衰期长；,鱼精蛋白不能充分中和；,需监测,Xa,因子活性，监测手段复杂。,无抗凝剂法,适用于高出血风险，又无局部抗凝技术的情况；,用生理盐水,1000ml,加肝素钠,100mg,循环预冲管路和滤器，保留,30,分钟后，用生理盐水将肝素冲洗干净；,可以在,CRRT,过程中每隔,30-60,分钟阻断滤器的动脉端血流，给予,100,200ml,生理盐水冲洗滤器。也有经验无需冲水。,无抗凝剂法注意事项,管路滤器冲洗充分，彻底排气；,应将冲洗液体计算入液体平衡中；,置换液补充最好使用前稀释法；,置换液和出超不宜过大，以免血液显著浓缩致凝血。,适应症,接受血液净化治疗，高出血风险的患者,-,有活动性出血,-24,小时内曾发生出血者,-,血小板,60109/L,、,INR,2,、,APTT,60s,局部抗凝法,肝素,+,鱼精蛋白局部抗凝法,滤器前一般以,1000-1666U/h,持续输注；,滤器后以鱼精蛋白,:,普通肝素,=1mg:100,130U,持续输注；,监测,ACT,，保持滤器前血液,ACT250s,，外周血,ACT180s,。,肝素,鱼精蛋白,枸橼酸局部抗凝,R,heater,枸橼酸,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,钙,抗凝方案选择,指南推荐,无出血风险的接受,CRRT,治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是肝素抗凝。（,2B,）,有出血风险的接受,CRRT,治疗患者如无枸橼酸钠禁忌症，指南推荐采用枸橼酸钠局部抗凝，而不是非抗凝。（,2C,）,对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者,CRRT,期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 （,2C,）,枸橼酸,分子式：,C,6,H,8,O,7,分子量,192,枸橼酸,-3,189,枸橼酸钙,-1,229,枸橼酸三钠,258,枸橼酸三钠,.2H,2,O 294,离解常数（25）：Ka1=7.410,-4,，,Ka2=1.710,-5,，Ka3=4.010,-7,通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐,1mmol,枸橼酸转化为,3mmol,碳酸氢盐,肝功能衰竭病人禁用,离子钙,是内外源凝血途径的重要因子,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与；,枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复；,枸橼酸钠可被机体充分代谢；,采用枸橼酸可以在,RRT,时进行局部抗凝,:,血液进入体外循环后即加入枸橼酸,血液进入体内前补充游离钙,体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常,通过测定游离钙监测抗凝,枸橼酸的代谢,枸橼酸,钙,枸橼酸钙,碳酸氢盐,(1:3),钙,代谢,超滤,低钙血症,代谢碱中毒,枸橼酸抗凝的一般路径,无钙的透析液,枸橼酸螯合游离的离子,Ca,2+,枸橼酸,废液,监测过滤器后,iCa,2+,以调整枸橼酸输注速率以确保抗凝效果,枸橼酸主要在肝脏内代谢为,HCO,3,-,，结合的,Ca,2+,被释放出来,输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的,Ca,2+,回输的血液与体内的静脉血混合，使,iCa,2+,恢复正常并且防止全身抗凝,作用原理,用作局部抗凝（用于体外环路）,螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导致滤器内严重低钙，,滤器离子钙水平的目标范围,= 0.25-0.35 mmol/l,病人血清离子钙的目标范围,= 1.1,-,1.3 mmol/l,枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点,优点：,1,.,抗凝作用仅局限于体外环路。,2,.,出血风险降低。,3,.,不会导致血小板减少症。,4,.,滤器使用寿命可能延长。,缺点：,1,.,劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。,2,.,枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险）,3,.,枸橼酸内的高钠负荷高钠血症的风险。,4,.,枸橼酸中毒（没有被代谢的话）,临床适应证,出血风险增高,近期手术、创伤病史,活动性或近期胃肠道出血,颅内病灶,尿毒症性心包炎,严重糖尿病性视网膜病,恶性高血压,严重凝血功能障碍,肝素诱导性血小板减少症和血栓形成,高钙血症,禁忌证,严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低,严重肝硬化,枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）,局部枸橼酸抗凝操作与监测,准备与连接,常规肝素盐水预冲,根据病情需要选择模式及参数设置,稀释方案,准备置换液,连接,准备,枸橼酸液,及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接,准备,Ca,剂,及输液器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端,枸橼酸抗凝置换,/,透析液要求,无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量,低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠,低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷,枸橼酸液,商品ACD（枸橼酸,-,葡萄糖抗凝剂）,血液保存液,3%,枸橼酸,-,枸橼酸钠，,500ml,4%,枸橼酸,-,枸橼酸钠，,600ml,枸橼酸钠抗凝剂,4%,，,200ml,枸橼酸的初始剂量由血流速决定,以,3%,ACD-A为例,泵入速度：为血流速的2.0-2.5%,泵速,(ml/hr)=,2.0-2.5%,x60xBFR(ml/min) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min),钙的剂量,“,钙剂量,”,定义为每升流出液中钙的毫摩尔数，和从病人体内清除的钙离子一致。,钙的输注和流出液成比例,钙输注自动根据流出液来调整,钙剂初始剂量,枸橼酸局部抗凝方案,举例说明,CRRT,血流速度为,150,ml/min,ACD-A,初始速度,=150 1.2=180,ml/h,10%,葡萄糖酸钙速度,=180 6.1%,=11,ml/h,5%CaCI,2,速度,=180 4%,=7.2,ml/h,监测方法：,在开始前：动脉血气、生化（,+Mg,）、肝功能、全血细胞计数、总,Ca,水平、血清,iCa,水平,开始后,1,小时：动脉血气、生化、血清,iCa,、滤器后,iCa,每隔,6,小时：动脉血气、生化、血清,iCa,、滤器后,iCa,动脉血气和生化检查的监测应该不少于,12,小时,1,次。,抗凝监测：,枸橼酸剂量调节由膜后游离钙离子浓度决定,抗凝监测：,钙剂剂量调节由体循环内游离钙离子浓度决定,并发症,代谢性酸中毒或碱中毒,高钠血症,低钙血症,高钙血症,低镁血症,总 结,抗凝在,CRRT,治疗中很重要,常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所有病人,根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式,枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式,