BB在冠心病(推广版)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻滞剂在冠心病的应用,1,内 容,冠心病的分类及受体阻滞剂的机制,受体阻滞剂的应用：,慢性稳定性冠心病,段抬高的,非段抬高的急性冠脉综合征,受体阻滞剂在冠心病应用的要点,2,冠心病的分类,冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（）两大类型：,前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（）,后者包括段抬高的心梗、段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛,3,受体阻滞剂治疗冠心病的机制,受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：,通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量,可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率,长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防,4,慢性稳定性冠心病,5,循证医学证据,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石,临床研究表明，受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件,受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿,受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用,受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但及维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险,6,循证医学证据,受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明1，受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用,因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此,1、 . J 1988;9:816.,7,美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作,V, . . 1999; 17(12): 103-110.,12,10,8,6,4,2,0,稳定性心绞痛：,美托洛尔,缓释片,100mg/,天,n=52,P0.001,美托洛尔,缓释片,安慰剂,30,天内心绞痛发生次数,10,2.14,8,美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血, M, , A, P, M. J. 1991;43:377-9.,0,100,200,300,400,500,心肌缺血发生次数,445,无症状心肌缺血发生次数,149,P0.001,治疗前,4,周,治疗后,4,周,0,100,200,300,400,500,409,140,美托洛尔,100-200mg/,天,n=20,P0.001,治疗前,4,周,治疗后,4,周,9,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病1. 适应证,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史（类，B级）,慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）,10,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病2.种类和剂量,临床首选1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔等,非1选择性的受体阻滞剂副作用多，基本不用,受体阻滞剂宜从小剂量开始（如美托洛尔平片12.525 每日2次或美托洛尔缓释片50每日1次），,若能耐受可渐加到目标剂量：美托洛尔平片50100 每日2次或美托洛尔缓释片200每日1次，阿替洛尔2550每日2次，,原则上使静息心率降至理想水平(5560次)为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整,11,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病3. 注意事项,需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重的心动过缓（心率低于50次），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险,12,段抬高的心梗,(),13,循证医学证据 1. 急性期,早期的两项大样本临床试验（哥德堡美托洛尔研究和研究），以及再灌注治疗广泛应用于后的大型临床研究如、美国国家注册登记2、1和等均证实，受体阻滞剂口服或静脉给予可降低急性期病死率，改善长期预后,. .2004;25:13411362.,14,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率,J, . J 1984;53:914,哥德堡,美托洛尔,研究：,安慰剂,（,n=697,）,120,100,80,60,40,20,0,累积死亡患者数,美托洛尔,（,n=698,）,P=0.024,P=0.017,P=0.043,3,12,24,时间（月）,15,研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率,1985;6:199-226,死亡率（,%,）,危险因素个数,3 4 5,12,10,8,6,4,2,0,P=0.033,3,安慰剂,美托洛尔,高危患者,16,研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生,1985;6:199-226,累积室上速事件,时间（天）,0,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,0,安慰剂,美托洛尔,天 安慰剂,美托洛尔,0-5 42 43,6-15 54 24,17,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,G J 1992; 13(1):28-32.,1999; 353(9169): 2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 天或安慰剂治疗,相对,风险性,下降,42%,安慰剂,（,n=2721,）,美托洛尔,（,n=2753,）,P=0.002,心肌梗死,5,项研究汇总分析：,0,1,2,3,随访（年）,120,100,80,60,40,20,0,累计猝死病例数,n=5474,18,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险,TIMI-,研究：,2.7,18.8,5.1,24.1,0,5,10,15,20,25,30,再梗,心绞痛再发,发生率（,%,）,美托洛尔,组（,n=720,）,对照组（,n=714,）,P=0.02,P0.02,. 1991;83:422-437.,19,循证医学证据 2. 心梗后的二级预防,长期临床试验对3.5万例以上的后存活患者随访表明，受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达20%25%,及安慰剂相比，美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果,. .2004;25:13411362.,20,受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险,对多达,82,项随机研究（其中,31,项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用,受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或，后的发病率和死亡率均显著降低。,受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少,1.2,例死亡,减少再梗死,0.9,次,N, . ; 1999;318: 1730-1737.,0,-5,-10,-15,-20,-25,长期治疗,短期治疗,死亡风险,-4%,-23%,82项随机对照研究回归分析,21,受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响,在心血管合作项目中对超过20万例患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂的应用及死亡率降低有关，并及其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关, . J .1998; 339(8):489-97.,年龄（岁）,收缩压（,mmHg,）,美国心血管合作项目：,0,5,10,15,20,25,30,35, 70,70-79,80, 100,100-139,140,随访,2,年中的死亡危险（,%,）,用,受体阻滞剂,不用,受体阻滞剂,22,荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防，降低死亡的风险达20%,N, . . 1999;318(7200):1730-1737.,未接受,受体阻滞剂治疗,接受,美托洛尔,治疗,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,优势比,相对风险降低,20%,23,心肌梗死亚组: 美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面改善预后,J A, . J. 2003;146(4):721-728.,安慰剂,n=976,美托洛尔,缓释片,初始剂量,12.5/25mg,目标剂量,200mg,n=950,0,20,40,60,80,100,120,140,事件数,总死亡,P=0.0004,心血管死亡,P=0.0001,猝死,P=0.0004,因心衰恶化死亡,P=0.021,MERIT-HF,心肌梗死亚组：,40%,45%,50%,49%,24,循证医学证据 3. 安全性,有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险,即使对于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（）、严重外周血管疾病、间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍的患者，益处显著大于风险,25,受体阻滞剂治疗段抬高的心梗1. 适应证,段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类，A级）,静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（I类，B级）,所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级）,26,受体阻滞剂治疗段抬高的心梗2. 应用方法（1）,口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用：,美托洛尔平片2550, 每日2次；,美托洛尔缓释片() 50100, 每日1次；,阿替洛尔2550, 每日2次；,普萘洛尔1080, 每日23次；,27,受体阻滞剂治疗段抬高的心梗2. 应用方法（2）,静脉给药：,美托洛尔针剂首剂2.5缓慢静注（510分钟），如需要，30分钟后可重复一次,其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：,艾司洛尔首剂0.25缓慢静注（510分钟），必要时以0.0250.15维持,拉贝洛尔510静注（35分钟），必要时以13维持,静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持,28,受体阻滞剂治疗段抬高的心梗3. 注意事项,2007年美国主要根据2研究的结果，对此前颁布的段抬高的心梗指南作了修改，强调了应用受体阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用受体阻滞剂,29,受体阻滞剂治疗段抬高的心梗 4.禁忌证,有心衰临床表现（如级）,伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良,伴较高的心源性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110、心率110次等）,、度房室阻滞,对于伴严重的慢性阻塞性肺病（）或哮喘、基础心率60次的患者, 受体阻滞剂亦须慎用,30,段抬高的心梗应用受体阻滞剂的基本原则,对患者有益，也有风险，但利显著大于弊,既积极又慎重,积极：无禁忌证的患者均可应用,慎重：,主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂,应用前必须评估是否有上述禁忌证,31,非段抬高的急性冠脉综合征,32,循证医学证据,非段抬高的急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和非段抬高的心梗,早期的荟萃分析表明，受体阻滞剂可将进展为心梗的风险降低13% 1 ，另一项早期的回顾性研究显示非Q波心梗患者接受受体阻滞剂死亡风险较低2,等汇总了5项在经皮冠脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据,包括2894例急性冠脉综合征患者。结果发现，受体阻滞剂可以降低30天、60天，以及6个月的死亡率3,2研究的患者有3%是非段抬高的心梗，故其结果在某种程度上也适用4,1、 S, . , 1988, 260(15): 2259-2263,2、 , . N J , 1998, 339(8): 489-497.,3、 . J , 2003, 16(4): 299-305,4、 , . . 2005;366:162232.,33,受体阻滞剂降低非Q波心梗患者的死亡风险, . J .1998; 339(8):489-97.,生存概率,无,受体阻滞剂，非,Q,波心梗,无,受体阻滞剂，,Q,波心梗,使用,受体阻滞剂，非,Q,波心梗,使用,受体阻滞剂，,Q,波心梗,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0 6 12 18 24,时间（月）,34,受体阻滞剂治疗非段抬高的急性冠脉综合征 临床应用,非段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用(类，B级),急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（类，A级）,急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂(a类，B级),受体阻滞剂应用的方法和注意事项参见段抬高的心梗,35,受体阻滞剂在冠心病应用的要点,36,应用的要点,所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用受体阻滞剂；伴陈旧性心梗、心衰或高血压者应优先使用,首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增*,目标：使静息心率降至5560次,*一般目标剂量：以美托洛尔缓释片为例是200天,37,受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量,美托洛尔平片25100，每日2次,美托洛尔缓释片() 50200，每日1次,阿替洛尔12.550 ，每日2次,普萘洛尔2080，每日23次,比索洛尔510 ，每日1次,38,段抬高的心梗急性期,口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者,口服方法同稳定型冠心病,静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况如急性前壁心梗伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者,静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5缓慢静注（510分钟），必要时30分钟后可重复一次,亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂,末次静脉给药后应以口服制剂维持,非段抬高的急性冠脉综合征应用受体阻滞剂的适应证和方法及段抬高的心梗相仿,39,二级预防,所有冠心病患者均应长期应用受体阻滞剂作为二级预防,段抬高的心梗或非段抬高的急性冠脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用受体阻滞剂，以改善预后,40,注意事项,应用受体阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：,有心衰临床表现（如级）,伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良,伴心源性休克较高风险（包括年龄70岁、基础收缩 压110、心率110次等）,、度房室阻滞,有禁忌证的患者不得应用受体阻滞剂，尤其不得静脉应用受体阻滞剂,41,总 结,受体阻滞剂应广泛用于冠心病的防治,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有患者均应长期使用,段抬高心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者，且急性期后仍应长期使用,非段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用，并长期治疗作为二级预防,42,谢 谢！,43,