神经外科患者围手术期癫痫防治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经外科患者围手术期癫痫的防治,郑广顺,厦门市第二医院,诱发癫痫发作的,高危因素,包括,癫痫史、术前有癫痫史的患者,颅脑外伤,脑肿瘤（尤其靠近皮层肿瘤）,脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形,颅内感染如脑脓肿、寄生虫等；,手术持续时间,4h,、脑水肿或颅内压增高、术后出血或感染,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,术后癫痫发作的风险,术后预防应用,AEDs,风险,增加脑氧耗,不能,100%,控制癫痫,脑出血,过敏反应,脑水肿,肝功能受损,脑缺血,骨髓抑制,意外伤害,认知功能损害,认知和神经功能伤害,免疫抑制,工作受限,药物相互作用如化疗药,羞耻感,停药减药出现发作,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,围手术期癫痫的治疗,围手术期癫痫的预防,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,传统,AEDs,苯巴比妥,（,Phenobarbitone,PB),苯妥英钠,（,Phenytoin,PHT),卡马西平,（,Carbamazepine,CBZ),丙戊酸钠,（,Sodium valproate,VPA),扑米酮,（,Primidone,PRM),乙琥胺,（,Ethosuximide,ESM),氯硝西泮,（,Clonazepam,CZP),The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,新型,AEDs,加巴喷丁,（,Gabapentin,GBP),拉莫三嗪,（,Lamotrigine,LTG),左乙拉西坦,（,Levetiracetam,LEV),奥卡西平,（,Oxcarbazepine,OXC),托吡酯,（,Topiramate,TPM),氨己烯酸,（,Vigabatrin,VGB),唑尼沙胺,（,Zonisamide-ZNS,）,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,神经外科抗癫痫药物,(AEDs),的应用推荐,癫痫发作类型,选择药物,全身性强直,-,阵挛发作,首选：丙戊酸、苯妥英,左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用,失神发作,首选：丙戊酸、乙琥胺,非典型失神发作,和失张力发作,首选：丙戊酸,次选：拉莫三嗪,肌阵挛发作,首选：丙戊酸,次选：拉莫三嗪、氯硝西泮,部分性发作,(,包括继发性全身发作,),首选：卡马西平、苯妥英钠,次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等,AED,治疗应针对患者,癫痫发作的类型,或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择,开始时应该,单药治疗,，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药,注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测,中华医学会神经外科学分会,.,中华医学杂志,. 2013;93(23):1765-1779.,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,根据发作类型的选药原则,发作类型,一线药物,二线药物,可以考虑的药物,可能加重发作的药物,强直阵挛,VPA,、,PHT,LEV,、,TPM,PB,失神,VPA,、,ESM,TPM,、,LTG,CBZ,、,OXC,、,PB,、,GBP,肌阵挛,VPA,CZP,、,LTG,CBZ,、,OXC,、,PHT,、,GBP,强直,VPA,LEV,、,CZP,、,LTG,、,TPM,PB,、,PHT,CBZ,、,OXC,失张力,VPA,LTG,PB,CBZ,、,OXC,部分性,(,有,/,无继发全面性）,CBZ,、,PHT,VPA,、,LEV,、,GBP,、,TPM,、,ZNS,PB,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,部分性发作（包括继发性全身性发作）：,首选卡马西平和苯妥英，,次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。,失神发作：,首选乙琥胺和丙戊酸。,非典型失神发作与失张力发作,：首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。,2013神经外科重症管理专家共识,肌阵挛发作：,首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。,全身性强直-阵挛发作：,首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。,2013神经外科重症管理专家共识,开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。,注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）,。,2013神经外科重症管理专家共识,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,起始剂量,增加剂量,维持剂量,最大剂量,有效浓度,服药次数,（次,/,日）,丙戊酸钠,成人,510mg/(kg.d),逐渐增加,6001200mg/d,1800mg/d,50100mg/L,23,儿童,15mg/(kg.d),2030mg/(kg.d),1530mg/kg/,天,23,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度,起始剂量,增加剂量,维持剂量,最大剂量,有效浓度,服药次数,(,次,/,日,),卡马西平,成人,100200mg/d,逐渐增加,4001200mg/d,1600mg/d,412mg/L,2,3,儿童,4,小时）,恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物,病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者,复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者,术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,颅脑外伤,共识推荐：,严重颅脑损伤的患者（典型表现为,长时间的意识丧失,，,CT,表现为,颅内血肿或脑挫裂伤,，或,/,和凹陷性骨折）可应用预防性,AED,治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（,7d,内）的风险,（,A-1,）,不推荐外伤,7d,后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（,7d,后）的风险,（,A-1,）,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,颅脑外伤手术后,以下情况建议预防性应用抗癫痫药物：,A.,格拉斯哥昏迷评分,24,小时）的昏迷或记忆缺失,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,预防性应用,AEDs,入院至去骨瓣术前,：,丙戊酸钠注射液 0.8 iv st !, “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h,去骨瓣术后：,丙戊酸钠注射液 0.8 iv st ! “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2” iv泵入 2ml/h使用2天。,术后第1天恢复胃肠道营养后改丙戊酸钠口服液鼻饲：,15ml q12h,（按公斤体重计算剂量）。术后共使用7天,。,共识推荐：,颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为,长时间的意识丧失,，,CT,表现为,颅内血肿或脑挫裂伤,，或,/,和凹陷性骨折）可应用预防性,AED,治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（,7d,内）的风险,（,A-1,）,不推荐外伤,7d,后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（,7d,后）的风险,（,A-1,）,中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组,脑血管病,在卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做,AEDs,预防性治疗,（,A-1,）,但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或,大脑中动脉动脉瘤,的患者可以考虑应用,（,B-2,）,对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定并在承受,AEDs,不良反应的患者，应在手术后,1,周逐渐减量并停用抗癫痫药物。,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,幕上脑血管病,A.,近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）,B.,脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤,C.,自发性脑内血肿,D.,术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑,水肿或皮质脑梗死,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,其它颅脑手术,A.,颅骨缺损成形术后,B.,脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,颅脑疾病围手术期抗癫痫药物应用流程,术后癫痫持续状态处理,根据,颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（试行）,神外重症管理专家共识,建议持续状态发作,1h,内进行持续视频脑电监测,术前无癫痫患者术后应用,术后无癫痫发作：根据是否有癫痫发作高危因素，预防性用药一般不超过术后,1,周。,术后有癫痫发作：根据发作类型选择合适的药物,颅脑疾病术后癫痫发作,即刻癫痫发作,24h,；早期癫痫发作,2,周,晚期癫痫发作,2,周,术前有癫痫患者术后应用,术后抗癫痫药物的用法及调整参照,颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（试行）,神外重症管理专家共识,术后,2,年无发作可根据情况逐渐减停药物,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,要点小结,颅脑外科围手术期癫痫发生的风险客观存在，而癫痫发作和,AEDs,应用可能产生的危害也客观存在,根据围手术期的不同特点制定个体化的抗癫痫用药方案。重症患者按照,重症共识,制定用药方案。,AEDs,应用遵循,临床诊疗指南 癫痫病分册,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,癫痫持续状态的治疗应该以脑电图作为疗效标准，尤其是非惊厥持续状态。,具有高危因素的重症围手术期患者应积极预防性个体化应用,AEDs,，是否对术后晚期癫痫相关尚待研究。,围手术期注重对患者的用药教育，手术后对患者进行详细用药指导及随访。,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Thank you,