麻醉概论麻醉前准备和用药局部麻醉

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,麻 醉,Anesthesia,第二临床学院麻醉科,季道如,一、麻醉概论,麻醉简史,麻醉概念与分类,Anesthsia,General anesthesia,Local anesthesia,Combined anesthesia,Based anesthesia,Anesthesiology,扁鹊 华佗 李时珍,17721884,Pristley、Wells,笑气发明 牙科使用,18181846,Faraday、Long,乙醚发明 乙醚使用,1846/10/16,Morton,乙醚公认-现代麻醉学开端,新药开发，方法不断完善,麻醉：,用药物或（和）其他方法，使病人的整个机体或机体的一部分暂时性失去感觉，以达到无痛的目的。,复合麻醉：,是指几种不同的麻醉药或（和）几种不同的麻醉方法相互配合使用，以更好地发挥各种麻醉药物及方法的效能，减少各种药物的副作用和麻醉并发症的一种麻醉方法。,基础麻醉：,利用某些药物使病人进入类似睡眠（但非麻醉）的状态。（病人可以唤醒）,Clinical anesthesia,anesthesia induction,anesthesia maintenance,anesthesia recovery,First-aid and resuscitation,Intensive care,Pain management,麻醉中辅助措施,控制性降压,deliberate hypotension,人工低温,deliberate hypothemia,血液保护,blood preservation,自体输血,autotransfusion,急性等容性稀释,acute isovolumic hemodilution,二、麻醉前准备,Preanesthetic preparation,病情评估,创伤失血,方法药物,外科疾病,并存疾病,术前访视：,个人,史,过去史 手术史 用药史 辅助检查,评估标准：,ASA,体格状态分类法,（,the American,Society of Anesthesiologists physical status scale),病人准备,精神身体,纠正生理紊乱,胃肠道,医护准备,麻醉选择、药品、器械、监测手段,禁食 禁饮,Adults h 2h,Children 4h,23,h,ASA,对手术病人的病情分级,分级,*,标 准 死亡率%,麻醉前用药,premedication,目的及常用药,镇静/催眠 (,sedation and hyposis),Diazepam/phenobarbital,镇痛 (,analgesia),meperidine/morphine,抑制腺体分泌,抑制不良反射,atropine/scopolamine,用药原则,术前晚：镇静/催眠药 口服,术前30,min：,镇静药+抗胆碱药（+镇痛药）,im,少用：体弱、老年,多用：青壮年、剧痛者多用镇痛药,慎用：心动过速、甲亢、高热者慎用,atropine,禁用：产妇、呼吸功能不全禁用镇痛药,三、局部麻醉,Local anesthesia,（一）定义：,病人神志清醒，身体某一区域感觉 神经传导功能暂时被可逆性阻断，运动神经可能被部分阻断或保持完好。,特点：,1、病人清醒,2、完全可逆性,3、组织损伤小，并发症少,4、生理功能干扰小,5、费用低廉，简单易行,Local anesthesia,表面麻醉,topical anesthsia,局部浸润麻醉,infiltration anesthesia,区域阻滞,reginal block,神经与神经丛阻滞,nerve and nerve plexus block,广义,=狭义局麻,+,intrathecal block,=,区域麻醉,regional anesthesia,狭义,（二）局麻方法分类,Local anesthesia,四、局麻药的药理,（一）化学结构和分类：,芳香族环,胺 基,中间链,酯链,酰胺链,procaine,tetracaine,lidocaine,bupivacaine,ropivacaine,Local anesthesia,（二）理化性质和麻醉性能,1、离解常数（,pKa）,R:NH,+,R:N,+ H,+,pKa = pH ,logR:N/R:NH,+,离子状态的阳离子（,R:NH,+,）,亲水性,非离子状态的自由碱基（,R:N）,亲脂性,Pka,与起效时间和弥散性能的关系？,Local anesthesia,2、脂溶性,procaine,lidocaine,tetracaine,bupivacaine,分配系数,效 能,小,大,脂溶性与麻醉效能关系？,Local anesthesia,3、血浆蛋白结合率,bupi,ropi,tetra,lido,pro,结合率,作用时间,长,短,血浆蛋白结合率与作用时间关系？,Local anesthesia,起效时间和弥散性能与其,pKa,成,反比,局麻药的麻醉性能与其理化性质的关系：,作用时间与其血浆蛋白结合率成,正比,麻醉强度与其脂溶性成,正比,Local anesthesia,1、吸收,(,absorption),（,1,）,给药途径 （,2,）药物剂量 （,3,）作用部位 （,4,）血管收缩药,（三）局麻药的药代动力学,2、分布,(,metabolism),入血 肺（被肺摄取一部分）,心、肺、肾肌肉、脂肪、皮肤,局麻药药理,3、清除,(,clearane),肝微粒体酶 血浆假性胆碱酯酶,1、毒性反应,systemic toxicity,（四）局麻药的不良反应,超过极量,误入血管,血管丰富或,未加肾上腺素,病人耐受力低,Local anesthesia,（1）原因,（2）临床表现,（3）处理,（4）预防,2、过敏反应,anaphylaxis,症状心血管处理,轻度眩晕、多语升高停药,嗜睡、定向升高,障碍,中度面部、四肢升高镇静,肌肉震颤升高吸氧,重度神志丧失、下降,抽搐、呼吸心跳停止,停止,采用最低有效浓度,分次小剂量注射,加用血管收缩药,血管丰富部位减量,应用麻醉术前药,表现：少量局麻药即出现荨麻疹、喉水肿、支气管痉挛、低血压等，可危及生命。,处理： 肾上腺素,皮质激素,抗组胺药,预防：皮试+结合病史。,procaine tetracaine lidocaine bupivacaine ropivacaine,理化性质,Pka,9.0,8.5,7.9 8.1 8.1,脂溶性,低 高 中 高 高,蛋白结合,5.8,76,64,95 94,麻醉性能,麻醉,效能,弥散性能,毒 性,起效时间,表面麻醉,局部浸润,神经阻滞,作用时间,（,h,）,一次限量,（,mg,）,弱,强,中,强 强,0.751,23,12 56 46,弱,弱,强,中 中,慢,中,快,快,快 快,慢 慢 快 中 中,1000 40（,表）,100（表） 150 200,80（神） 400（浸、神）,Local anesthesia,弱,强,中,中 中,（五）,常用局麻药的比较,Local anesthesia,五、局麻方法,Topical anesthesia,：,阻滞黏膜下的神经末梢,Infiltration anesthesia,：,阻滞手术区内的神经末梢,Reginal block,：,阻滞手术区周围的神经末梢,Nerve and nerve plexus block,：,直接阻滞神经节、,丛、干,臂丛神经阻滞,(,图1,、,图2,、,比较,）,颈丛神经阻滞,1-肌间沟 2-锁骨上路 3-腋路,肩部手术 上肢手术 前臂、手部,局麻方法,肌间沟径路 锁骨上路 腋 路,毒性反应 毒性反应 毒性反应,膈神经麻痹 气 胸,喉返神经麻痹,霍纳综合征,全脊椎麻醉,头偏向对侧 同左 上肢军礼姿势,肌间沟与环状 锁骨中点上 腋窝顶部腋动脉,软骨水平的交点 方1,cm,处 最高点的桡侧或尺侧,向内向脚 向内向后向下 与皮肤垂直,体 位,定 位,方 向,适应症,并发症,颈丛神经阻滞（,C,1,4,）,体 位,仰卧位头偏向对侧 同左,定 位,前斜角肌间沟与 胸锁乳突肌后缘中点,环状软骨水平的交点,方 向,穿过椎前筋膜不寻找异感 垂直进入皮肤,适应症,颈部手术如甲状腺手术,并发症,局麻药毒性反应 少见,膈神经麻痹,喉返神经麻痹,霍纳综合征,全脊椎麻醉,出血,局麻方法,颈 深 丛 颈 浅 丛,麻醉的含义、临床麻醉定义、,ASA,分级、麻醉前禁食禁水的时间、麻醉前用药的目的,掌握局麻药的毒性反应：原因、临床表现、预防和治疗,掌握每种局麻药的一次性限量,局麻方法的类型,六、思考题,