进食障碍与睡眠障碍患者护理第三次课

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,项目三：进食与睡眠障碍患者的护理,漯河医学高等专科学校护理系刘少鹏,学习目标与要求,知识目标,1.,掌握：神经性畏食神经性贪食，睡眠障碍的临床表现和护理,2.,熟悉：进食障碍和睡眠障碍的治疗原则,3.,了解：进食障碍和睡眠障碍的病因,能力目标,能够根据进食障碍和睡眠障碍的特点，判断其所属类型；并能给予患者正确的护理指导。,*,进食障碍的护理,进食障碍：是与,心理障碍,有关，以,进食行为异常为显著特征,、并伴有体重明显改变和生理功能紊乱的一组精神障碍。,神经性厌食,神经性贪食,神经性呕吐,病因及流行病学,流行病学：与生物学因素、家庭因素及社会文化因素有关。,*,*,一、神经性厌食,*,（一）概 念,神经性厌食：,指患者有意严格限制进食，致使体重,明显低于正常标准或造成营养不良,，,此时患者仍然恐惧发胖或拒绝正常进食为特征的一种进食障碍。,常有,营养不良、代谢和内分泌障碍，,如月经紊乱及躯体功能紊乱,严重的甚至可出现恶病质状态、机体衰竭从而,危及生命,*,（二）病因有发病机制,西方国家多见。,好发于,青春期女性,，,30,多岁后发病者少见，围绝经期女性偶可罹及。,经济水平高,的人群患病率高，,发达国家,高于发展中国家，,城市,高于农村,国外报道,12,18,岁女性患病率,l,，,我国尚缺乏流行学资料。,*,（二）病因与发病机制,1,、遗传因素,患者的同胞中同病率,6,10,，高于普通人群。,单卵双生子的同病率为,55,，明显高于双卵双生子,5,的同病率。,另有研究认为神经性厌食可能存,神经内分泌,在功能异常,去甲肾上腺素,(NE),、,5,羟色胺,2,、瘦素,(leptin),等神经肽及其受体在特殊脑环路的作用与控制摄取食物有关,瘦素功能：,抑制食欲、增加能量消耗、 抑制脂肪合成、抑制胰岛素的分泌。,*,（二）病因与发病机制,3,、该症患者性格多具有,自卑、拘谨、刻板、强迫,的特点,完美主义倾向，过度关注体形和体重，并以此来判断自我价值。,有人认为厌食是青少年对情绪问题的回避及儿童期退行的表现。,*,（二）病因与发病机制,慢性精神刺激,成情绪抑郁等均可使食欲降低，部分可发展成本症。,工作学习过度紧张,新环境适应不良,交友或家庭方面的挫折和打击造,发病率上升与追求苗条的,审美文化,也有关。,*,（三）厌食的表现,1,、对肥胖的强烈恐惧和对体型、体重的过度关注。,l,3,的患者病前有轻度肥胖,多数患者有严格的体重控制标准，且明显低于正常值。,（三）厌食的表现,2,、采取各种措施控制体重,-,患者大多严格控制包含,-,采取超负荷运动来避免体重增加。,-,部分患者采取催吐、服用泻药、减肥药等方式减轻体重。,*,*,（三）厌食的表现,3,、生理功能改变,消瘦、憔悴、皮肤干燥、苍白、毛发脱落，皮下脂肪减少。,有的存在心动过缓、头昏、低血压、体温过低等。,严重的内分泌功能紊乱，女性闭经、男性性欲减退或阳痿。如果发生在青春期前，可出现发育缓慢如体格矮小、乳房发育不良等。,可因低蛋白血症出现皮肤水肿或因进食减少出现低血糖反应。,有的因衰竭感染可致死亡，在,住院的本症患者中死亡率约,10,。,*,（三）厌食的表现,4,、精神障碍,早期：多数感觉良好，行动活泼敏捷好动，参加各种社交活动。,但随着饥饿的发展，精神表现渐发生变化,失眠，以至整夜不眠,常有抑郁、焦虑、恐惧，强迫,表现为情绪低落、不稳，严重者可出现自杀行为,多数患者存在,体像障碍,，即使十分消瘦仍认为自己过胖。,患者往往不认为有病,治疗的,合作程度较差,，常因,闭经,等躯体症状而就诊,*,（四）诊 断,1,、生理方面,进食量明显低于常人,节食导致明显的体重减轻，,体重减轻的程度超过正常平均体重值的,15,或更低，或,Quetelet,体重指数（体重身高,2,）小于,17,5kg,m,2,，,或在青春期不能达到预期的躯体增长标准并有发育延迟或停止。,2,、心理及行为方面,往往存在异乎寻常的害怕发胖的超价观念,故意造成体重减轻,。常常通过自我催吐、排便、过度运动，服用厌食剂和利尿剂，回避自认为导致发胖的食物,常有下丘恼,垂体,-,性腺轴的,广泛的内分泌紊乱,*,（五）治疗,当病人体重极低或体重迅速下降以至出现严重营养不良、恶病质或有严重的自伤、自杀行为时，必须,强行治疗,，以免发生意外。,治疗原则：支持治疗，药物，心理治疗。,*,1,、恢复体重,原则：,保证患者的正常营养，纠正水电解质及酸碱平衡失调，促进食欲，逐渐恢复体重。可采用以下治疗：,躯体支持治疗：供给高热量饮食，对于拒食者给予静脉输液或高静脉营养治疗；补足多族维生素及微量元素。,促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低血糖反应。,*,2,、精神药物治疗,抗精神病药、抗抑郁药、锂盐、抗癫痫药、抗焦虑药物均可试用，常用的有,舒必利,200,400mg,d,，对单纯厌食者效果较好；,米帕明,50,200mg,d,阿米替林,150mg,d,。对伴贪食诱吐者效果较好。,*,心理治疗,心理治疗包括,纠正认知歪曲,和其他相关因素如体像障碍、自卑、家庭问题等。,认知治疗,：主要针对患者的体像障碍，进行认知行为纠正。,行为治疗：,主要采取,阳性强化,法的治疗原理，物质和精神奖励相结合，达到目标体重便子以奖励和鼓励。,家庭治疗：,针对起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助于缓解症状减少复发。,要使患者重新产生进食的欲望。,*,二、神经性贪食,*,（一）概念和流行病学,神经性贪食：是指反复发作的,不可控制的、冲动性的暴食,，继之采用自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动来抵消体重增加为特征的一组进食障碍。,女性患病率为,l,3,。男性患病率约为女性的,1,10,，,平均起病年龄,18,20,岁,。,*,（二）临床表现,1,、频繁的不可控制的暴食是本症的主要特征,暴食常在,不愉快,的心情下发生，发作时食欲大增，吃得又快又多，甚至一次吃进常人食量的数倍，吃到难受为止。,*,23,（二）临床表现,2,、避免体重增加的清除行为,因恐惧暴食会带来的体重增加，患者常,采取多种手段增加排泄，减少吸收或过度运动,。如食后呕吐、导泻，服利尿剂、减肥药，减少食量或禁食。,*,（二）临床表现,3,、精神障碍：贪者情绪障碍比畏食者更加严重,暴食前：有抑郁情绪或强烈的进食欲望所带来的内心紧张 。,暴食后：出现羞愧、自责、担忧有的为此而产生自杀观念和行为。,发作频率不等，,多数为一周内发作数次,。发作间期食欲多数正常，仅少数食欲下降。多数患者能控制体重，体重正常或略增加，不足,14,的患者体重下降。,贪食患者多有自伤、自杀等冲动,*,（三）诊 断,存在反复发作的暴食（至少在,3,个月之内每周有两次,）；每次都在短时间内摄人大量的食物。,持续存在进食的先占观念，对进食有强烈的欲望或冲动感。,病人试图以自我引吐。导泻，间歇禁食，使用药物如食欲抑制剂、甲状腺素制剂或利尿药等手段以消除暴食引起肥胖,存在认为自己太胖的自我知觉，对肥胖有强烈的恐惧。,*,（四）治疗,治疗的目标在于,营养状况的恢复和正常进食行为的重建，,打破由于营养不良引起的躯体和心理后遗影响，以及所形成的持续进食障碍行为模式的恶性循环。,治疗方案包括营养状况的恢复、药物治疗和心理治疗几个方面。,*,精神药物与心理治疗,1,、抗抑郁药,治疗贪食症有一定疗效。阿米替林、氟西汀能减少贪食症状，改善焦虑及抑郁心境。其他,SSRl,类也有一定疗效。,2,、心理治疗的方法：,认知行为治疗：,主要是改变患者过分关注自己的体形及过分怕胖的极端化想法，对进食规则和体像障碍有正确认识,行为疗法：常采用系统脱敏、暴露、阳性强化疗法等，使其每餐食量按预定计划得以控制。,*,三、神经性呕吐,*,（一）概念,神经性呕吐：,指一组反复发作于进食后的呕吐，体重减轻不明显，无害怕发胖和减轻体重的想法，无导致呕吐的神经躯体疾病。,本病作为唯一诊断者较少。缺乏患病率的报道。,*,（二）病因与发病机制,神经性呕吐常与心理社会因素有关，通常在紧张或不快的情绪下发生，无明显器质性病变为基础。,患者个性多具有自我小心、易受暗示、易感情用事、好夸张做作等,癔症样特点,。,*,（三）临床表现,一般,发生在进食后呕吐,，无明显恶心及其他不适，以后在类似情况下反复发作。,呕吐患者,否认自己有怕胖的心理和要求减轻体重的愿望，,对自身的健康很关心，常常在呕吐后进食，甚至边吐边吃，患者体重无显著减轻，体重常保持在正常体重的,80,以上。,无内分泌紊乱等现象。,*,（四）诊 断,反复发生进食后呕吐，呕吐物为刚吃进的食物,体重减轻不显著，保持在正常体重的,80,以上；,无怕胖的心理和减轻体重的愿望,无导致呕吐的神经和躯体疾病,*,（五）治疗,心理治疗 可通过澄清与神经性呕吐有关的心理社会性因素，进行针对性的解释、疏导、支持治疗，阳性强化等行为治疗减少呕吐行为，直至呕吐清除。,药物治疗 根据呕吐轻重注意对症支持治疗，如予以维生素类、能量合剂等。可根据伴随症状对症处理，小剂量舒必利、氟西汀有效；抗焦虑药对症状缓解有一定的帮助。,神经性呕吐的预后良好。,四、护理措施,1,饮,食护理 进食护理是进食障碍患者的护理重点，目的是保证营养，恢复并维持正常体重。,（,1,）制定饮食方案：评估患者达到标准体重和正常营养状态所需的热量。与营养师一起制定饮食计划和体重增长计划，确定目标体重和每日应摄入的最低限度、热量以及进食时间。,*,四、护理措施,（,2,）执行饮食计划：为患者设置舒适的环境，,可集体进餐。,向患者讲解低体重的危害，并解释治疗目的，以取得患者配合。鼓励患者按照计划进食。如果患者严重缺乏营养又拒绝进食，在劝其进食的基础上可辅以胃管鼻饲或胃肠外营养。每日定时使用固定体重计测量患者体重， 进食时和进食后需严密观察患者，以防患者暴食、呕吐、导泄、过量运动、药物滥用等清除行为。,*,四、护理措施,（,3,）睡眠护理：安排合理作息制度、养成良好的睡眠习惯，必要时提供安眠药物。,（,4,）大小便 护理：对于便秘患者，训练患者养成良好的排便习惯，提供粗纤维食物。,*,36,四、护理措施,2,、心理护理,（,1,）建立良好护患关系：主动接触患者，尊重接纳患者，耐心倾听患者的心声。,（,2,）纠正体像障碍：鼓励患者表达自己及重要关系人对体像的看法。将患者的实际体重与标准体重相对比，让其认识到主观判断的错误。帮助患者树立正确的审美观。,*,四、护理措施,（,3,）重建正常进食行为模式,向患者解释身材与食物之间的关系，帮助其认识到加强营养的重要性。对于畏食患者给予正强化和负强化，促进进食。对于贪食患者制定饮食计划，用转移注意力的方式限制其进食。,（,4,）消除不良情绪反应,观察患者是否有相应 的抑郁焦虑情绪给予心理及药物治疗。,*,四、护理措施,3,、安全护理,畏食症患者要防止患者摔倒，贪食患者防止剧烈运动引起骨关节损伤，防止患者私藏泻药减肥药引起的意外事件，防止患者出现自杀自伤等行为。,*,*,睡眠障碍,睡眠障碍：是指在睡眠过程中出现的各种心理行为的异常表现。,失眠症,嗜睡症,睡眠,觉醒节律障碍,异常睡眠,：睡行症、夜惊症、梦魇症,睡眠障碍,（一）概述,*,41,*,（一）概述,*,（二）病因与发病机制,心理因素,不愉快事件造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠,环境因素,环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境,睡眠节律改变，夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化,生理因素，饥饿、疲劳、性兴奋等,药物和食物因素，酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状,精神障碍，失眠往往是精神症状的一部分。,各种躯体疾病。,*,一、失眠症,失眠症：是一种持续相当长时间的,睡眠的始发和维持发生障碍,，使睡眠的质和或量不能满意个体正常需要的状况。,常表现为,难以入睡、睡眠不深、多梦或早醒，醒后不易再入睡,。,失眠是临床医生经常遇到的问题，一般人群患病率,10,20,，男女差别不大。,*,失眠症,-,临床表现,在失眠者中，,难以入睡最多见，其次是睡眠浅表和早醒,，有些表现为醒后不适感、疲乏、或白天困倦等。对失眠产生越来越多的恐惧和对失眠所致后果的过分担心，使失眠者常常陷入一种“,失眠,-,焦虑,-,失眠”,恶性循环，久治不愈。清晨，感到身心交瘁、疲乏无力。,失眠者常常试图以服药来对付自己的紧张情绪。服药剂量越来越大、服药种类越来越多，疗效越来越差，信心越来越低。一旦形成恶性循环，失眠问题更加突出。长期使用镇静催眠药，可造成药物依赖、个性改变、情绪不稳。,失眠症的三个类型：,急性失眠：,起病与明确的刺激有关，病程较短，脱离刺激后失眠可缓解。,心理生理性失眠：,多为急性失眠没有及时缓解演变过来。,矛盾性失眠：,患者诉严重失眠，但客观上不存在睡眠异常的证据。,*,失眠症,-,临床表现,*,失眠症,-,诊断标准,首先应排除躯体疾病和精神障碍导致的继发性失眠。,失眠每周,3,次，持续,1,个月以上,对社会功能有损害,失眠引起显著的苦恼或精神活动效率低下方可诊断,*,失眠症,-,治疗,一般治疗,首先要弄清导致失眠的原因、特点和规律；调整和改善睡眠环境；培养良好的生活习惯。,心理治疗,认知疗法：帮助患者正确认识睡眠障碍的症状及后果，减少消极情绪；,药物治疗,催眠药物可为辅助治疗手段，但应注意避免药物依赖的形成。,一般选择半衰期短、副作用和成瘾性较少的抗焦虑药和镇静催眠药，,睡前服用，疗程小于,4,周为宜。对继发性失眠者以治疗原发病,*,二、嗜睡症,*,嗜睡症,-,概念,嗜睡症：是指,白天睡眠过多,，,或,觉醒维持困难,的状况，无法用睡眠不足来解释，且影响到患者的正常社会功能,。,有的为常染色体显性传递,患者并无夜间睡眠时间减少，但白天睡眠过多；,这种睡眠发作频率不高，患者能有意识地阻止其发生。,*,治疗,低剂量精神振奋药,有一定效果，如,利他林、苯丙胺等。药物应从小剂量开始，症状改善后及时停药。其次可辅以支持疗法和疏导疗法，以达到治疗和预防疾病的目的。,对患者进行适当的解释，白天有意识地让患者小睡，养成良好的生活习惯。,*,三、发作性睡眠,*,53,发作性睡眠,发作性睡眠：觉醒不全综合征。,临床表现：,在日常活动中从相对清醒状态突然地（,12,分钟内）进入深度睡眠状态，如果正在站立则会出现猝倒，时间持续数分钟至十几分钟。每天均可发作数次，发作后自然醒来或被他人唤醒，清醒后常有持续数小时的精神振奋。,*,诊断,1,在主要的睡眠时相时失眠，在应该清醒时嗜睡，这种情况,几乎天天发生，并持续,1,个月以上，或持续不足,1,个月。但反复出现。,2,睡眠量、质及时序的不满意状态使患者深感苦恼；或影响患者的社会、职业功能。,*,治疗,发作性睡病尚无特效疗法，,主要的治疗方法是减少症状发作，常用药物为中,枢神经兴奋剂，如哌甲酯、右旋安非他明和匹莫林。,还可用其他抑制,REM,（快速动眼）睡眠的药物，如抗抑郁药。,调整夜间睡眠、逐步训练睡眠节律、养成良好的生活习惯。,*,异常睡眠,-,梦魇症,*,概念,梦魇：是睡眠中被恶梦突然惊醒，常伴有心跳加速出汗，事后患者能够详细回忆，可发生于任何年龄。,梦魇发生在睡眠后期阶段。,儿童期的梦魇与听恐怖故事，看恐怖电影有关。,成年人梦魇与应激事件有关：如抢劫，强暴等。,服用某些精神药物及苯二氮卓类药物突然中断可使梦魇发生。,*,临床表现,表现为睡眠时有噩梦、为强烈的梦境体验所笼罩，伴有情绪紧张、心悸、出冷汗及轻度脸色苍白等植物神经症状,梦魇体验十分生动，通常涉及到对生存、安全造成威胁的主题,醒后能马上或在次晨详述梦境体验，可与他人充分交流,可发生于睡眠中的任何时间，包括午睡，通常发生于睡眠的后半段,梦境内容与白天的活动、恐惧或所担心的事情有一定联系,*,睡惊症,*,概念,夜惊：是出现于夜间睡眠中的,极度恐惧和惊恐,为特征，伴有强烈的语言、运动形式和自主神经的高度兴奋，发作于入睡,2-3,小时。,多见于儿童，偶可延续至成年。确切病因不清楚，遗传、发育、器质性及心理因素在发病中均可能起一定作用，部分病人有阳性家族史。,*,临床表现,突然在睡眠中惊叫着坐起或下床，出现尖叫、哭喊、伴惊恐表情和动作、心跳加快、呼吸急促、瞳孔扩大、意识模糊、不易叫醒。,有暂时的定向障碍，清醒后对发作不能回忆。,安静后重新进入正常睡眠。夜间通常发生于睡眠的后,2,3,阶段。,发作历时,10,多分钟。,随年龄增长发作逐渐停止。,*,睡 行 症,*,概念,睡行症：指一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走或做一些简单活动的,睡眠和觉醒同时存在,的一种意识改变状态。,发生在非快动眼睡眠的第,3,4,期。,5,12,岁儿童中大约,15,有过至少一次睡行发作，持续的睡行症患病率约为,l,6,。本症常发生在,l0,岁前，多见于男孩。,病因尚不明确，可能和神经系统发育有关，部分患者有阳性家族史。,*,临床表现,发作时，患者呈朦胧状态或中度混浊状态,表现出低水平的注意力、反应性及运动技能。,室内走动，做一些简单的动作，有时会离开卧室或走出家门，多数情况下会自行或在他人引导下安静地回到床上。有时会卧地继续入睡。,睡行症通常发生于入睡后的,1,2,小时内。历时数分钟至半小时。次日通常无法回忆。发作过程中突然唤醒可产生恐惧情绪。,*,治疗,儿童患者一般不需特殊治疗，大多,15,岁前后自行消失，成年患者则应进一步检查。明确病因。,苯二氮卓类抗焦虑药、三环类抗抑郁药可阻断或预防睡行症发作。,常用的有地西泮、氯硝西泮、米帕明、氯米帕明等。常规剂量，于睡眠前口服,1,次，一般,3,周为一疗程。,护理措施,1.,失眠,眠患者的护理,通过各种心理护理措施，,帮助患者认识失眠，纠正不良睡眠习惯，重建规律的、高质量的睡眠模式。,（,1,）,建立良好的睡眠环境,：为患者提供有利于睡眠的病房环境，,安静、避免强光刺激、合适的温度和湿度。,（,2,）建立规律的作息时间：促进患者参加体育锻炼，防止白天睡眠。,（,3,）耐心倾听患者倾诉：理解患者痛苦体验，使患者感到被尊重和理解 。,*,护理措施,（,4,）做好睡前常规护理：热水洗脚，深呼吸，放松肌肉，不喝咖啡浓茶等。,（,5,）重建规律有质量的睡眠模式：,刺激控制训练：不在床上从事与睡眠无关的活动。,睡眠定量疗法：减少在床上的非睡眠时间,暗示疗法：选择安慰剂，配合暗示性语言，减少安眠药的用量,*,护理措施,2.,对嗜睡症、发作性睡眠、睡行症等睡眠障碍患者无特殊性的护理措施，主要任务是保证患者症状发作时的安全，消除或减轻发病的诱发因素以减少发作次数，以及消除患者和家属的恐惧心理。,*,See you next time,*,