子宫内膜癌个案课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,女性生殖器肿瘤,妇产科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,新海五病区 周玲瑞,子宫内膜癌个案查房,精品课件,【,概述】,子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿,瘤之一，平均发病年龄为,60,岁，其中,75%,发生于,50,岁以上妇女。,精品课件,【,病因】,雌激素依赖型,非雌激素依赖型,其他,精品课件,1、雌激素依赖型,在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），继而癌变，此类型占绝大多数。均为子宫内膜样腺癌。,此类患者常伴有肥胖、高血压、糖尿病等。,【,病因】,精品课件,【,病因】,2,、非雌激素依赖型,发病与雌激素无明确关系。此类内膜癌的病理形态属少见类型。此种类型预后较差。,精品课件,【,病因】,3,、其他,大约有,10%,的子宫内膜癌与遗传有关。,精品课件,（,1,）局限型：,宫底,/,宫角部,多见,，如息肉状或小菜花状，表面有溃疡易出血。此病灶虽小，但易侵犯深肌层。,【,巨检病理分型】,精品课件,【,巨检病理分型】,（2）弥漫型：子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯，癌灶可充满宫腔甚或脱至宫外口。此型虽广泛累及内膜却较少侵犯肌层，但晚期可侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管。,精品课件,1,、内膜样腺癌,占,80%-90%,2,、腺癌伴鳞状上皮分化,3,、浆液性癌,占,1%-9%,约占,5%,4,、粘液性癌,占不足,5%,5,、透明细胞癌,【,镜检病理分型】,精品课件,（,1,）细胞组织学分类,:,1),内膜样腺癌,：占,80,90%,腺体大小不一。,2,）腺癌伴鳞状上皮分化：,3,）浆液性腺癌：,恶性度很高，预后极差。,4,）粘液性癌：预后较好。,5,）透明细胞癌：恶性程度较高，,易早期转移,。,【,镜检病理分型】,精品课件,（2）细胞分级：,级：高分化腺癌；,级：中分化腺癌；,级：低分化腺癌。,高分化癌,G1,中分化癌,G2,低分化腺癌,G3,【,镜检病理分型】,精品课件,【,转移途径,】,多数子宫内膜癌生长缓慢，局限在宫内膜时间较长，部分特殊病理类型（浆液性腺癌、鳞腺癌）和低分化腺癌发展很快，短期内可出现转移。,淋巴转移：,主要途径,直接蔓延：,累及生殖系统其他部位和盆腔器官,血行转移,（晚期）,：可转移至全身各器官，最常见于,肺、肝和骨等处,精品课件,子宫内膜癌手术病理分期,精品课件,1,、阴道流血：主要表现为,绝经后阴道流血,，,量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增,多、经期延长或月经紊乱。,【,临床表现】,3、下腹疼痛及其它：癌肿累及周围组织或,器官引起。,2、阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌,物，合并感染时有恶臭味。,精品课件,1,、病史及临床表现,2014,2015,2016,2017,【诊断,】,2,、影像学检查,3,、诊断性刮宫,4,、宫腔镜检查,5,、其他,精品课件,【诊断,】,1、病史和临床表现,高危因素和家族肿瘤史，围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血。,对有一下情况的异常阴道流血妇女要警惕子宫内膜癌：,（,1,）有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者。,（,2,）有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者。（,3,）有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。,精品课件,2,、影像学检查,早期：见子宫正常大，仅见官腔线紊乱、中断；,典型：内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。,【诊断,】,精品课件,子宫内膜癌：,B,超示宫腔内不规则中强回声杂乱分布，呈粗糙不整的点状。,BL,：膀胱,精品课件,【诊断,】,3、诊断性刮宫（组织学检查示其确诊依据）,First,Second,注意：,1,、先刮宫颈管再刮宫腔,2,、刮出物分瓶送检,精品课件,【诊断,】,4,、宫腔镜检查：,可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。,5,、其他,（1）子宫内膜抽吸活检：可协助诊断有无宫颈癌；,（2）细胞学检查：,准确率达90%，此法作为筛查,，最后确诊仍须根据病理检查结果；,（3）血清CAl25测定。,精品课件,【鉴别诊断】,1,.,更年期功能失调性子宫出血,尤其是与未绝经者相鉴别，不规则流血，分段诊刮。,2.,粘膜下肌瘤、内膜息肉,月经过多、经期长、诊刮、宫腔镜、,B,超。,3.,萎缩性性阴道炎,4.,内生型宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤,精品课件,【治疗】,根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型，选择和制定适宜的治疗方案。,早期：,以手术为主，按手术,-,病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗。,晚期：,手术、放疗、药物等综合治疗。,精品课件,1. 手术,surgery,：,首选 腹水找癌细胞，全面探查。,期,:,筋膜外全子宫+双附件切除,据病情行淋巴结切除或取样,期:,改良根治性子宫切除,+,双侧附件切除,+盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术,期和,期：,肿瘤细胞减灭术,【治疗】,精品课件,期,患者如有以下情况之一者，行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样：,1,、可疑的腹主动脉旁、髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；,2,、特殊病理类型：为透明细胞癌和浆液性癌；,3,、子宫内膜样腺癌,G3,；,4、肌层浸润深度,1/2,；,5,、癌灶累及宫腔面积超过,50%,。,【治疗】,精品课件,手术治疗新观点,子宫内膜癌是否能保留卵巢,原则上均应切除双侧卵巢。,保留卵巢指征：, 年轻40岁,a期G1, 腹腔细胞学阴性, 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结, 雌孕激素受体均阳性, 患者迫切要求, 有较好的随访条件,【治疗】,精品课件,2.,放疗,Radiotherapy,单纯放疗:,有手术禁忌证或无法手术切除的晚期者,术后放疗：,深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道,残留病灶者,术前放疗：,期、,期患者缩小癌灶，创造手术条,件。手术一般在放疗后24周进行。,【治疗】,精品课件,3.,化疗,Chemotherapy,：,晚期不能手术、治疗复发者,子宫乳头状浆液性腺癌术后,4.,孕激素治疗：,晚期/复发癌不能手术切除,高效孕激素（甲羟孕酮 、己酸孕酮）,【治疗】,精品课件,随访时间,:,术后,2,3,年内，每,3,个月,1,次；术后,3,年后，每,6,个月,1,次；,5,年后，每年,1,次。,随访内容包括,:,盆腔检查,(,三合诊,);,阴道细胞学涂片检查,;,胸片,(6,个月至,1,年,);,期别晚者，可进行血清,CA125,检查,;,必要时可选用,CT,、,MRI,等。,【随访】,精品课件,治疗后的,5,年生存率一般在,60,70,之间。,影响预后的因素主要是：,1,、临床分期、恶性程度,2,、患者的全身情况,3,、治疗方案选择,【预后】,精品课件,子宫,内膜癌,1.普及防癌知识，定期妇科检查。,2.重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。,3.,正确掌握雌激素指征及方法,，严格随访。,4.,重视高危患者。,【预防】,精品课件,【病例导入】,一般资料,：,患者,*,女,70,岁，,住院号：,1110008005,因“阴道出血两月余，发现子宫内膜病变一周 ”于,2017,年,11,月,20,日门诊入院。,精品课件,【病例导入】,现病史,：,患者女,70,岁，绝经,22,年。患者两个月前无明显诱因出现阴道出血，为鲜红色。遂前往当地医院行,TCT,检查，提示无异常。病理诊断（东海县人民医院,2017-11-09,）：（宫颈、宫腔腺癌）。患者来我院检查下腹部,MR,（,2017-11-13,）提示：子宫内膜占位，考虑,Ca,可能大，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。盆腔少量积液，建议结合临床；子宫上方囊性病灶。门诊拟以“子宫内膜腺癌”收入我科。病程中患者无发热，无头晕、眼花，无尿频、尿急，无排便困难，无明显体重降低。目前患者一般情况可，饮食睡眠正常，大小便无异常。,精品课件,【病例导入】,既往史,：,平素体质一般。,7,年前脑梗在当地医院治疗（具体不详），高血压病史十余年，规律服药尼群地平。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。否认手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。,月经及婚育史,：,月经史 绝经,22,年。婚育史：已婚，丈夫体健， 有,1,子,2,女。生育史：,3-0-0-3,。目前避孕方式,:,无。,精品课件,【病例导入】,个人史,：,出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。,家族史,：,无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。,精品课件,【病例导入】,辅助检查,：,病理诊断（东海县人民医院,2017-11-09,）：（宫颈、宫腔腺癌）。下腹部,MR,（我院,2017-11-13,）：子宫外形增大，宫腔内膜见团块状混杂信号影，,DWI,呈高信号为主。子宫结合带分界不清，增强扫描病灶明显不均匀强化，增强后子宫肌层内见多发结节样相对低信号区。子宫前上方见,35*27mm,，境界清晰，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。提示：子宫内膜占位，考虑,Ca,可能大，盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。盆腔少量积液，建议结合临床；子宫上方囊性病灶。,精品课件,【病例导入】,诊断,：,1,、子宫内膜腺癌；,2,、高血压；,3,、陈旧性脑梗,精品课件,【病例导入】,治疗经过,：,患者戴金华，女，,70,岁，因“阴道出血两月余，发现子宫内膜病变一周”于,2017,年,11,月,20,日门诊入院，诊断,1,、子宫内膜腺癌；,2,、高血压；,3,、陈旧性脑梗，予完善各项检查，于,2017-11-23,在全麻下行广泛全子宫,+,盆腔淋巴结清扫术，术后留置尿管一根，阴道引流管一根，颈静脉一根，予一级护理。,11-24,日诉痰液粘稠不易咳出，予翻身排背，机械辅助排痰，,11-2427,日雾化吸入。,11-25,血钾,3.44mmol/L,予补钾治疗。,11-23,日至,11-26 9:00,日禁食水，予中长链脂肪乳等营养液治疗。,11-28,日遵医嘱予二级护理。,11-25,日至今每晚一次低分子肝素钠皮下注射。,精品课件,【护理诊断】,术前护理诊断,1,、焦虑：与患者对环境陌生及害怕手术有关。,2,、知识缺乏：缺乏疾病及手术的相关知识。,精品课件,【护理诊断】,术后护理诊断,1,、潜在并发症,大出血：与手术创伤有关,2,、疼痛：与手术伤口有关,3,、潜在并发症：下肢静脉血栓 与患者年龄大，术后血液高凝状态和卧床有关,4,、有感染的危险：与手术创伤、抵抗力低、留置管道有关,5,、清理呼吸道无效：与术后卧床不能有效咳嗽咳痰有关,6,、自理能力缺陷：与术后留置管道、生活不能自理，脑梗后左侧肢体功能障碍有关,7,、有便秘的可能与术后活动量减少肠蠕动减慢有关,8,、舒适的改变：与留置尿管、阴道引流管和颈静脉有关,9,、有引流失效的可能,10,、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长及营养缺乏有关,精品课件,【术前护理诊断】,1,、焦虑：与患者对环境陌生及害怕手术有关。,护理目标,:,患者情绪稳定，积极配合各项检查及治疗。,护理措施,:,1,、提供人性化护理服务，如向患者及家属介绍负责医生、护士、介绍病房环境。,2,、主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。,3,、向患者介绍与疾病相关的正面资料，增强信心，减轻焦虑。,4,、给患者介绍本院的医疗技术水平，使患者树立康复的信心。,5,、教患者可采用听音乐、深呼吸、多与同室病友交谈等方法，以转移焦虑情绪。,6,、寻求合适的支持系统：鼓励家属陪伴，给予心理安慰及精神上的支持。,护理评价,:,2017-11-21,患者适应住院环境，了解手术相关知识，自诉焦虑减轻。,2017-11-22,患者适应住院环境，了解手术相关知识，自诉焦虑减轻。,精品课件,【术前护理诊断】,2,、知识缺乏：缺乏疾病及手术的相关知识。,护理目标,:,患者掌握所宣教知识，对疾病有所了解，家属了解相关护理知识并能积极配合各项治疗和护理。,护理措施,:,1,、帮助患者正确认识自己的疾病，讲解本疾病的相关知识。,2,、耐心解答患者提出的疑问，给予健康指导。,3,、向患者及家属讲解疾病康复的知识，鼓励患者树立信心。避免加重患者心理负担，使其积极应对手术治疗。,4,、向家属提供相关的饮食、用药、护理等知识。,5,、做好术前宣教，讲解手术相关注意事项。,护理评价,:,2017-11-21,患者基本掌握所宣教知识，正确理解有关疾病的信息。,2017-11-22,患者基本掌握所宣教知识，积极配合各项术前准备。,精品课件,【术后护理诊断】,3,、潜在并发症：大出血与手术创伤有关,护理目标,:,患者生命体征稳定，无出血,。,护理措施,:,1,、术后密切观察患者的神志、面色、生命体征、每小时尿量情况。,2,、遵医嘱给予术区沙袋压迫止血,6,小时。,3,、观察患者术区渗血情况，及时汇报医生。,4,、密切观察阴道出血量。,5,、密切观察阴道引流液的量及性质并记录。,6,、术后遵医嘱做好补液治疗。,护理评价,:,2017-11-21,患者基本掌握所宣教知识，正确理解有关疾病的信息。,2017-11-22,患者基本掌握所宣教知识，积极配合各项术前准备。,精品课件,【术后护理诊断】,4,、疼痛：与手术创伤有关。,护理目标,:,患者疼痛时能得到及时解决，控制在耐受范围内。,护理措施,:,1,、保持周围环境安静，减少患者因环境刺激产生的焦虑加重疼痛。,2,、帮助患者采取舒适半卧位，以减轻腹部缝合口张力，卧床休息，保证充足睡眠，减轻疼痛。,3,、密切观察患者的生命体征，面部表情，疼痛的部位和性质，注重患者的主诉，使用疼痛评分表评估疼痛的程度。,4,、必要时遵医嘱给予止痛药。,5,、对患者的疼痛做出反应，给予安慰，向患者解释说明手术伤口疼痛缓解的过程。,6,、指导患者采用放松术：听舒缓的音乐、,护理评价,:,2017-11-23,患者诉切口疼痛，疼痛评分,4,分。,2017-11-24-2017-11-25,患者诉腹痛，评分,2,分。,2017-11-26-2017-11-30,患者疼痛评分,0,分。,精品课件,【术前护理诊断】,5,、潜在并发症：下肢静脉血栓 与患者年龄大，术后血液高凝状态和卧床有关,护理目标,:,患者住院期间无血栓发生。,护理措施,:,1,、术后,6,小时内予患者下肢肢体按摩，促进血液回流。,2,、术后六小时后指导患者做踝泵运动每日三次，每次,10,分钟。,3,、根据病情尽早协助患者下床活动。,4,、遵医嘱予肝素药物每日一次皮下注射预防血栓形成。,5,、病情允许情况下指导患者每日多饮水。,护理评价,:,2017-11-24,查血示,DD,二聚体,1849ng/mL autar,评分,15,分。,2017-11-26,患者可自主下床活动，,autar,评分,9,分，未形成下肢血栓。,2017-11-27,查血示,DD,二聚体,469ng/mL,。,2017-11-26-2017-11-30,患者无下肢血栓形成。,精品课件,【术后护理诊断】,6,、有感染的危险：与手术创伤、抵抗力低、留置管道有关。,护理目标,:,患者住院期间无感染发生。,护理措施,:,1,、观察刀口敷料包扎情况及有无渗血渗液，保持刀口敷料干燥。,2,、做好会阴护理，外阴擦洗,2,次,/,日，保持会阴清洁干燥，无异味。,3,、更换引流袋时严格执行无菌操作，并保持低位固定，勿抬高防止逆行感染。,4,、定时挤捏，保持通畅，如有堵塞，及时汇报医生处理。,5,、保持床单元清洁，保持个人卫生，勤洗勤更换病员服。每天消毒液擦拭床旁桌椅。,6,、遵医嘱予抗生素的应用，预防术后感染。,7,、通过多途径补充各种营养物质，增强机体抵抗力。,8,、术后病情允许每日饮水,1500ml,以上。,9,、禁食水期间做好病人的口腔卫生。,护理评价,:,2017-11-24,复查血常规：白细胞,16.18*109/L,，体温正常。,2017-11-27,复查血常规：白细胞,7.63*109/L,。,患者住院期间体温正常，未出现感染。,精品课件,【术前护理诊断】,7,、清理呼吸道无效：与术后卧床不能有效咳嗽咳痰有关,护理目标,:,患者能有效排痰，呼吸通畅。,护理措施,:,1,、予患者抬高床头，指导其勤翻身、予拍背。,2,、病情允许指导患者多饮水，每日,2000ml,。,3,、正确使用机械辅助排痰机辅助排痰。,4,、遵医嘱予雾化吸入。,5,、指导患者学会深呼吸和有效的咳嗽，咳嗽时用双手护住腹部伤口已减轻疼痛。,护理评价,:,2017-11-25,患者诉咳嗽咳痰较前好转，痰液能及时排出。,2017-11-28,患者能有效排痰。,精品课件,【术前护理诊断】,8,、自理能力缺陷：与术后留置管道、生活不能自理，脑梗后左侧肢体功能障碍有关。,护理目标,:,患者住院期间生活能够得到满足,护理措施,:,1,、加强巡视病房，当患者呼叫时及时到身边帮助其解决问题。,2,、翻身、拍背,q2h,，指导病人进行床上自主活动，如深呼吸、抬臀、踝关节屈伸运动等，逐渐增加活动量，提高病人自理能力。,3,、将患者用物及呼叫器放在随手可及之处。鼓励患者完成自我护理，必要时给予帮助。,4,、卧床期间保证生活所需，如进食、擦澡、洗漱、翻身等。,5,、向陪护人员提供照顾的技巧并做出示范。,6,、及时的查看病人，了解所需，给予协助。,护理评价,:,2017-11-23-11-26,患者基本生活需要得到满足，需他人帮助。,2017-11-23-11-26,日，,Barthel,评分,35,分。,2017-11-27-11-30,日，,Barthel,评分,65,分，,11,月,28,日改二级护理，患者生活可以部分自理。,精品课件,【术前护理诊断】,9,、有便秘的可能 与术后活动量减少肠蠕动减慢有关。,护理目标,:,患者住院期间大便通畅，无便秘发生。,护理措施,:,1,、指导患者术床上多翻身活动，鼓励患者尽量早期下床活动，促进肠蠕动恢复。,2,、病情允许指导患者多进食粗纤维食物，多饮水，适当下床活动。,3,、患者排便期间提供安全而隐蔽的环境，避免干扰，协助患者采取舒适的体位促进排便。,4,、必要时遵医嘱应用缓泻剂，如开塞露等。,护理评价,:,2017-11-26,患者已解大便，无便秘主诉。,2017-11-29,患者大便已成型，无便秘主诉。,精品课件,【术前护理诊断】,10,、舒适的改变：与留置尿管、阴道引流管和颈静脉有关,护理目标,:,患者不适时可以得到及时解决，各管道妥善固定,。,护理措施,:,1,、根据会阴的清洁度，及时做好会阴护理保持会阴清洁，提高患者的舒适度。,2,、妥善固定尿管及引流管，防止翻身时管道扭曲、受压、受牵拉或滑脱。,3,、指导患者采取低半卧位，适当下床活动，促进引流液排出，使得尽早拔管，减轻痛苦。,护理评价,:,2017-11-24,患者主诉不适感减轻。,2017-11-27,患者主诉舒适感增加。,精品课件,【术前护理诊断】,11,、有引流失效的可能,护理目标,:,留置管道期间尿管和阴道引流管通畅有效，颈静脉在位通畅。,护理措施,:,1,、妥善固定管道，防止翻身、活动时脱出。,2,、巡视病房时注意观察引流液的颜色、性质、量，管道是否通畅。,3,、每日给予外阴擦洗一日二次。,4,、日常护理活动中勿拽拉管道。,5,、每日定时挤捏管道，防止堵塞。,6,、床头放醒目标识牌，班班交接。,护理评价,:,2017-11-23-11-30,导管滑脱危险因素评分,9,分，各管道在位通畅，固定良好。,精品课件,【术前护理诊断】,12,、有皮肤完整性受损的危险与卧床时间长及营养缺乏有关,护理目标,:,患者住院期间皮肤完好无破损。,护理措施,:,1,、患者手术回室时仔细查看、认真交接患者皮肤完整情况，尤其是骶尾部等骨隆凸处的皮肤有无红肿、硬结等。,2,、指导并协助家属定时按摩骶尾部及其他易受压部位促进血液循环。,3,、班班交接，认真检查受压部的皮肤完整情况。,4,、禁食水期间遵医嘱予营养液输注。,5,、肛门排气可进食后加强营养物质的摄入。,护理评价,:,2017-11-23-11-29 PI,评分,17,分，皮肤完好。,2017-11-30 PI,评分,19,分，皮肤完好。,精品课件,THANK YOU,精品课件,