马德美-宫颈癌的诊疗规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,宫颈癌的诊疗规范（参照2011年NCCN指南）,山东大学第二医院,马德美,说明,此诊疗规范适用于宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌。神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌、,肉瘤,不适用。,说明,1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。,2A类：,基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。,2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。,3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显分歧。,说明,2011年NCCN指南,2009年FIGO分期,诊断,高危因素：宫颈不典型增生者、性生活过早（18岁）、分娩次数多、HPV感染、合并免疫缺陷疾病、配偶有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌等。,临床症状：早期多无症状，查体发现。晚期可以出现继发症状。,常见临床表现,1阴道流血：特别是接触性出血。,2阴道分泌物增多，有异味。往往是病灶合并感染。,辅助检查：TCT检查或巴氏分级，碘实验，宫颈多点活检，宫颈锥切，阴道镜检查。,诊断遵循宫颈病变诊断三级梯（TCT,阴道镜组织活检或锥切病理）,，,鉴别诊断,应与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别，主要依据是活组织病理检查。包括,宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等；,宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤；,其他宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌（以子宫内膜癌、阴道癌多见），应,注意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存,。,宫颈癌分期（2009年FIGO）,期 肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体将被忽略）,a镜下浸润癌。间质浸润5mm，水平扩散7mm。,a1间质浸润3mm，水平扩散7mm。,a2间质浸润,3mm且,5mm，水平扩散7mm。,b肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶a期。,b1肉眼可见病灶最大直径4mm。,b2肉眼可见病灶最大直径,4mm。,期 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或阴道下1/3。,a无宫旁浸润。,a1肉眼可见病灶最大直径4mm。,a2肉眼可见病灶最大直径,4mm。,b有明显宫旁浸润。,宫颈癌分期,期 肿瘤扩散到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）肾盂积水或肾无功能者。,a肿瘤累及阴道下1/3，没有扩散到骨盆壁,b肿瘤扩散到骨盆壁和（或）肾盂积水或肾无功能。,期 肿瘤扩散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为期。,a肿瘤扩散至邻近器官。,b肿瘤扩散至远处器官。,治疗原则,早期宫颈癌可以手术或放疗。,a1, a2, b1 ,a1期首选手术，术后具有危险因素，辅助放疗顺铂的同步化疗近距离放疗。,b2和a2首选含顺铂的同步放化疗。,晚期宫颈癌首选顺铂的放化疗,治疗原则（手术）,a1:,筋膜外子宫切除术,或患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察。,或如果淋巴脉管浸润，行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（2B类）,a2,根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,或近距离放疗+盆腔放疗（A点剂量：7580Gy）,或根治性宫颈切除术以保留生育功能+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样,治疗原则（手术,）,b1期或a期,根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类）,或近距离放疗+盆腔放疗（A点剂量：8085Gy）,或b1者根治性宫颈切除术以保留生育功能+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,b2期或a期,根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）,或盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点剂量：85Gy）（1类）,或盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点剂量：7580Gy）+辅助性子宫切除（3类）,b2期或a2期，B-A期,仅影像学检查,淋巴结阴性盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗。,淋巴结阳性如果有临床指征行细针穿刺活检。,手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（2B）,阴性：盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗。,阳性：盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性盆腔放疗+含顺铂的化疗（1类） +近距离放疗,手术发现,盆腔淋巴结阳性和腹主动脉旁淋巴结阴性,盆腔放疗+含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗。,手术发现,腹主动脉旁淋巴结阳性,如有临床指征行进一步影像学评估：,无远处转移：盆腔放疗+腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗。,有远处转移:如有指征，对可疑部位考虑活检,1、阴性：盆腔放疗+腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗。,2、阳性：全身治疗个体化放疗。,意外发现宫颈癌,a1期有淋巴脉管间隙浸润或a2期病史和体检；全血细胞计数，血小板检查；肝肾功能检查；胸片，PET扫描，CT/MRI（b1者可选择性做）,切缘阴性；,影像学检查阴性：盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗,或完全宫旁组织及阴道上部切除+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,淋巴结阴性：观察或如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙浸润，行盆腔放疗阴道近距离放疗。,淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性：盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性给予腹主动脉旁淋巴结放疗）+含顺铂的同步化疗+个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）,2切缘阳性，肉眼可见残留病灶，或影像学检查阳性,影像学检查淋巴结阴性：盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性给予腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）,影像学检查淋巴结阳性：肉眼可见增大淋巴结可考虑手术减瘤，,随访,1定期询问病史和检查,2宫颈/阴道细胞学检查：前2年，每3-6个月1次；之后3-5年，每6个月1次；然后，每年1次。,3每年1次胸片（2B类）,4每6个月一次全血细胞计数，尿素氮，肌酐检查（选择性）,5如有临床指征，行PET/CT扫描,6建议放疗后使用阴道扩张器,7如有指征，行SCCA（鳞状细胞抗体）检查,谢谢！,