第九篇 第三章 系统性红斑狼疮

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九篇 结缔组织病和风湿性疾病,第三章,系统性红斑狼疮,(Systemic Lupus Erythematosus, SLE),胡绍先,学时数：2学时,1、掌握SLE的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施。,2、了解SLE病因、发病机制和病理特点。,3、了解SLE的免疫学检查项目。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,SLE,是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病。,SLE,患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体。,以病情缓解和急性发作交替为特点。,SLE,多见于女性，好发于,20,40,岁的育龄女性。,我国的患病率为,1/1000,。,概 述,确切病因未明，与多种因素有关。,1.遗传：,部分患者亲属中SLE的发病率高。,易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗,体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等。,2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等。,3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9。,病 因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,Th,免疫异常,T细胞和NK细胞功能失调， B细胞持续活化,1、多种致病性自身抗体,2、致病性免疫复合物,血细胞和组织损伤,病 理,主要病理改变为炎症反应和血管异常,中小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接的侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。,受损器官的特征性改变,1,、苏木紫小体；,2,、“洋葱皮样”病变。,WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：,正常或轻微病变型（I型）；,系膜病变型（II型）；,局灶增殖型（III型）；,弥漫增殖型（IV型）；,膜性病变型（V型）；,肾小球硬化型（VI型）。,临床表现,一、全身症状：发热最常见；疲倦、体重下降等。,二、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹。,颊部蝶形红斑，最具特征性；,盘状红斑,指掌部或甲周红斑,蝶形红斑,掌部红斑,网状青斑,雷诺现象,光过敏,(,photosensitivity,),网状青斑,（,livedo,reticularis,）,口腔无痛性溃疡,(oral ulcers),脱发,（,alopecia,）,雷诺现象,(,raynauds,phenomenon),与SLE相关的特殊皮肤类型：, 亚急性皮肤型红斑狼疮,(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留癍痕。, 深层脂膜炎型,(panniculitislupus profundus),较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节。,三、浆膜炎：中小量胸腔积液、心包积液。,四、肌肉骨骼,关节痛是常见症状，伴红肿和畸形者少见。少数股骨头坏死。,肌痛，肌炎。,五、狼疮肾炎（lupus nephritis, LN),约75患者有LN的临床表现，出现尿异常、氮质血症、肾性高血压等，晚期发生尿毒症。可表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型。,六、心血管,心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变等。可有气促、心前区不适、心律失常，甚至发生心力衰竭导致死亡。,七、肺,35%患者有双侧中小量胸腔积液,狼疮性肺炎,肺间质性病变,肺动脉高压,八、神经系统,神经精神狼疮（,neuropsychiatric lupus,，,NP,）,提示,SLE,病情活动。病变累及脑表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。,脊髓、周围神经均可受累。,九、消化系统,消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。,约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。约40患者血清转氨酶升高，少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,。,十、血液系统,贫血见于约,60%,的活动期,SLE,，,10%,属自身免疫性溶血性贫血。（,Coombs,试验阳性）,40%,患者白细胞减少（抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性），约,20%,患者有血小板减少（抗血小板抗体阳性）。,约,20%,患者有轻中度淋巴结肿大，病理检查示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。,约,15%,患者有脾大。,十一,、,眼：约,15%,患者有视网膜血管炎；另外血管炎可累及视神经。,抗磷脂综合征,(antiphospholipid antibody syndrome,APS),临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。,APS,出现在,SLE,者为继发性,APS,。,干燥综合征（Sj,grens syndrome, SS）,SS,是一种主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性两类。,约,30%,的,SLE,患者有继发性,SS,，,表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗,SSA,（,+,），抗,SSB,（,+,）。,实验室和其他检查,血常规异常代表血液系统损害。,尿常规异常代表肾脏受损情况，可出现血尿、蛋白尿、管型尿等。,血生化指标异常：白蛋白,，,球蛋白,，严重肾损害者尿素氮,，,肌酐,。,血沉,增快表示疾病控制尚不满意。,（一）抗核抗体谱,1抗核抗体（,antinuclear antibodies，,ANA）,ANA是筛选结缔组织病的主要试验。见于几乎所有的SLE患者。它的特异性低，其阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。,2抗dsDNA抗体,诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期。,自身抗体,ANA（+）均质型,ANA（+）斑点型,3. ENA抗体,（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99，,敏感性25。它的阳性不代表疾病活动性。,（2）抗RNP抗体：阳性率40。,（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综,合征及新生儿红斑狼疮的母亲。,（4）抗SSB(La)抗体：,其临床意义与抗,SSA,抗体相同。,（5）抗,rRNP,抗体：阳性说明病情活动，提示有,NP,狼疮或,其他重要内脏的损害。,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等。,（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，以,C,oombs,试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。,抗神经原抗体多见于,NP,狼疮。,（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体,pANCA。,补 体,常用的有总补体（,CH50）、C3、C4,的检测。,C3,下降是,SLE,活动的指标之一。,C4,低下除表示,SLE,活动性外，尚可能是,SLE,易感性（,C4,缺乏）的表现。,病理检查,一、狼疮带试验,用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（,I,g,）,沉积带。,SLE,的阳性率约为50%，狼疮带试验代表,SLE,活动性,。,狼疮带试验阳性,二、肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。,系膜增殖型肾小球肾炎,硬化型肾小球肾炎,NP的免疫复合物沉淀,X线及影像学检查,X,线,平片,、,MRI,、,CT,有助于早期发现器官损害。,超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。,多 浆 膜 腔 积 液,1.颧部红斑 (Malar rash),2.盘状红斑 (Discoid rash),3.光过敏 (Photosensitivity),4.口腔溃疡 (Oral ulcers),5.关节炎 (Arthritis),6.浆膜炎 (Serositis),7.肾病变 (Renal disorder),8.神经系统病变 (Neurologic disorder),9.血液系统异常 (Hematologic disorder),10.免疫学异常 (Immunologic disorder),11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性(包括在病程中任何时候发生的)，则可诊断为SLE，其特异性为98，敏感性为97%。,诊断标准,SLE分类标准 （美国风湿学会1982年）,SLE病情的判断,疾病的活动性,常用,SLE,疾病活动指数（,SLEDAI,）,进行评估。,疾病的严重性,依据受累器官的部位和程度。伴心、脑、肾等主要脏器,受累，发生自身免疫性溶血或血小板减少伴出血倾向时表明,病变严重。,感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重。,鉴别诊断,需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别。,治 疗,早期诊断、早期治疗。,治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。,治疗需个体化。,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪；,急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作；,避免诱发因素和刺激,避免使用可诱发狼疮的药物，避免强阳光曝晒和紫外线照射，生育期妇女注意避孕，及早发现和治疗感染。,一般治疗,糖皮质激素（glucocorticoid,GC）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用。,对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松每日,1mg/kg,，,晨起,顿服。若病情好转，继续至,4,8,周，然后逐渐减量，每,1,2,周减,10,。,泼尼松减至小剂量时,(,每日,0.5mg/kg),，,减量应更慢。,激素冲击疗法：用于急性暴发性危重,SLE,，,即用甲泼尼龙,l000mg/d,，,连用,3,天，接着使用大剂量泼尼松如上述。,不良反应,如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测。,常用激素的等效剂量,泼尼松,5mg,、,甲泼尼龙,4mg,、,地塞米松,大剂量激素联用免疫抑制剂治疗,4,12,周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量。,免疫抑制剂,对较严重的,SLE,，,应用大剂量激素联合免疫抑制剂，有利于更好地控制,SLE,活动，减少,SLE,暴发，以及减少激素的需要量。,应监测免疫抑制剂的不良反应。,（一）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）,CTX冲击疗法，每次剂量1016mgkg，每2周4周冲击1次，冲击6次后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。,CTX的不良反应，如胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞310,9,L时，暂停使用。,（二）硫唑嘌呤（azathioprine）,疗效不及CTX好，适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。剂量为每日口服2mgkg。,（三）环孢素（cyclosporin）,如果大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环胞素，每日5mgkg，分2次服，服用3个月，以后逐渐减量至每日3mgkg维持治疗，注意肝、肾损害。,（四）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF),可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用。,（五）羟氯喹(hydroxychloroquine),对皮疹、关节痛及轻型患者有效。久服后可能对视力有,一定影响。,（六）雷公藤总苷(tripterygium Glycosides),对SLE有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性。,静脉注射大剂量免疫球蛋白,(IVIG),适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。,一般每日,，,静脉滴注，连用,3,5,天为一疗程。,大剂量丙种球蛋白,轻型：以皮损和,(,或,),关节痛为主，可选用羟氯喹,(,或氯喹,),，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应尽早服用激素，每日量为泼尼松,。,一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，用泼尼松，每日量为,1mg/kg,。,重型：病情较重，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生溶血性贫血或血小板减少伴出血倾向时，予泼尼松每日,1mg,kg,或,(,和,),甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。,缓解期：每日晨服泼尼松,。,药物治疗方案,泼尼松每日,1mg,kg,或,(,和,),甲泼尼龙冲击疗法。,同时,CTX,冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对,CTX,无效者可服用,MMF,或环孢素。,肾功能不全者可采用透析疗法。,对症治疗,狼疮肾炎的治疗,NP狼疮的治疗,甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日,lmg,/kg,。,同时,CTX,冲击。,鞘内注射地塞米松,10mg,及甲氨蝶呤,(methotrexate,，,MTX)10mg,，,每周一次。,有抽搐者同时予以抗癫痫药、降颅内压等支持对症治疗。,血液系统异常的治疗,溶血性贫血或(和)血小板减少,予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日1mgkg，IV IG。,抗磷脂抗体综合征,予抗血小板药及华法林。,成分输血,严重自身免疫性溶血性贫血者，予洗涤红细胞输注；血小板低于20,109/L，有出血倾向者，予血小板输注。,多系统受累临床表现,有无重要脏器功能损害,轻,合并感染？,慢性损害评估,是否诊断SLE,是否存在病情活动,活动性评估,自身免疫证据,重,46周后评估是否有效,大剂量GC,大剂量GC+CTX,412周后评估是否有效,对症治疗,避免免疫抑制,保护脏器功能,避免免疫抑制,是,是,是,是,否,否,否,GC减量,+CTX,GC减量,使用其他免疫抑制剂,对症治疗,抗疟药,NSAID,小剂量GC,SLE诊断治疗思路,否,SLE与妊娠,SLE具备下列条件者能够安全妊娠,没有中枢神经系统、肾或心脏损害；,停用免疫抑制剂,3,月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上；,密切监测。,非缓解期,SLE,患者容易出现流产、早产或死胎。,妊娠可诱发,SLE,活动，特别在妊娠早期和产后,6,周。,有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（,50mg/d,）。,激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松是例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗。,产后避免哺乳。,预 后,生存率,1,年约,96%,，,5,年约,85%,，,10,年约,75%,，,20,年约,68%,。,有下述者预后差,血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重,NP,狼疮。,死亡原因,死于,SLE,本身病变者约占半数最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于,SIE,并发症者亦约占半数，主要是感染。,复习思考题,1、如何理解美国风湿病学会SLE的分类标准 （1982年）？,2、SLE有哪些特殊临床表现？,3、SLE的治疗包括哪些？,4、SLE患者怎样才能安全妊娠？,5、哪些因素影响SLE的预后？,