阑尾炎教学查房经典教案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2005.12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性阑尾炎,诊 疗,教学查房,九江学院附属医院急诊科住院医师规范化培训基地,廖圆兵,1,病例资料,病人李，男，,40,岁，住院号：,2013239,55。,因转移性右下腹痛,12,小时来医院急诊就诊。,既往,无类似发作史。,患者,12,小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不清的疼痛，从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕吐,2,次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃药（具体药名不详），用热水袋在脐周热敷均没有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮后患者即坐车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时腹痛更加严重。,患者既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好转。,2,体格检查：体温为,37.8 ,，脉搏血压正常 腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有肌紧张但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音,23,次,/,分，未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。,3,辅助检查：,血常规提示,WBC16.5109/L.N89%,；尿常规,RBC3-5/HP,。,生化指标正常。右下腹,B,超见图,5-1.,5-1,4,下腹,CT,见图,5-2.,5-2,5,问题：该患者的,诊断？鉴别诊断？进一步诊疗方案？,6,1.,掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型,2.,掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗,3.,熟悉阑尾切除术后并发症,4.,了解特殊类型阑尾炎,重点,：,急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则,难点,：,急性阑尾炎鉴别诊断,学习要求,7,一、阑尾的解剖特点,1,盲管状，长约,6,8cm,直径约,0.6,0.8cm,。,2,阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。,3,阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。,4,阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。,8,9,阑尾解剖图,10,阑尾的位置解剖,11,二、急性阑尾炎,（一）,病因,：,解剖学基础：盲管、细菌寄居,1,、管腔阻塞：,淋巴滤泡增生（,60,），粪石（,35,）,2,、血运障碍：,扭转、肠道功能紊乱,（二）,临床分型,1,、急性,单纯性,阑尾炎,2,、急性,化脓性,阑尾炎,3,、急性,坏疽及穿孔性,阑尾炎,4,、阑尾,周围脓肿,12,13,（三）,临床表现,症状,（,1,）转移性右下腹痛：,上腹或脐周 右下腹部,（,2,）胃肠道症状：,恶心、呕吐,。,（,3,）全身症状：,发热、乏力、休克等,。,（,可有可无，可轻可重）,体征,（,1,）右下腹压痛,最常见、最主要体征,（,2,）腹膜刺激征,反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。,（,3,）右下腹包块,边界不清，固定 考虑阑尾周围脓肿。,14,为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学 、病理生理学角度分析）,讨论,脐周痛,:,炎症早期,阑尾的,管腔阻塞,管壁剧烈地收,缩,表现为纯内脏痛,伴恶,心、呕吐,炎症出现后,痛觉感受阈,降低,兴奋性增加,影响了,脊髓背根中的体神经,发,生牵涉痛,部位转移到右,下腹。,炎症波及腹膜壁层,出现腹膜皮肤反射,痛,疼痛的程度更剧,烈,伴有压痛,反跳痛,和肌紧张。,15,闭孔内肌试验,腰大肌征,罗氏征,16,实验室检查,血白细胞计数,增高，,102010,9,/L,中性粒细胞比例,增高,尿检查,阴性,尿镜检见红细胞,炎症阑尾及输尿管或膀胱靠近,单纯性阑尾炎或老年病人,白细胞计数可不高,17,影像学检查,腹部平片,盲肠扩张和液气平面， 偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。,B,超,肿大的阑尾、脓肿或粪石。,CT,有助于诊断阑尾周围脓肿。,18,19,诊 断,转移性右下腹痛,或右下腹疼痛,右下腹部固定点压痛,白细胞升高,三个决定性因素（,80%,）,20,21,外科疾病,消化道穿孔,1,、多有溃疡病病史,2,、突发上腹,剧痛,（刀割样）,3,、上腹部压痛明显,22,外科疾病,1,、病程反复,2,、右上腹为主,3,、,Murphy,阳性,急性胆囊结石、胆囊炎,23,外科疾病,输尿管结石,1,、腰部酸痛或绞痛,2,、叩击痛、放射痛,3,、大量血尿,24,内科疾病,急性胃肠炎,1,、不洁饮食,2,、呕吐、腹泻,3,、发热、腹痛,25,内科疾病,急性肠系膜淋巴结炎,1,、多发于儿童及青少年,2,、上感或肠道感染病史,3,、右下腹压痛点不固定,26,妇产科疾病,异位妊娠,1,、停经史、贫血,2,、阴道不规则流血,3,、绒毛膜促性腺激素阳性,异位妊娠囊,27,妇产科疾病,卵巢囊肿蒂扭转,1,、突发绞痛,2,、腹部肿块,28,妇产科疾病,黄体破裂,滤泡破裂,1,、月经中期,2,、症状和宫,外孕类似,29,转 归,炎症,消退,：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎,炎症,局限,：急性化脓、坏疽性阑尾炎 ,阑尾周围脓肿、内外瘘,炎症,扩散,：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门,静脉炎、感染性休克,30,治 疗,非手术治疗,手术治疗：切除、引流,内镜治疗：严格适应症,绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！,31,腹腔镜下阑尾切除术,Kurt Semm,(1983),传统阑尾切除术,McBurney(1889),32,阑尾手术,适应证,1,、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。,2,、化脓性或坏疽性阑尾炎。,3,、小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。,4,、妊娠早期（,3,个月）中晚期都可做手术。,5,、慢性或慢性阑尾炎急性发作。,6,、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法,3,个月治愈的可做手术。,33,特 殊 准 备,妊娠期阑尾炎须肌注,黄体酮,，减少宫缩，预防流产或早产。,疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。,34,结扎血管 切断阑尾系膜,35,结扎阑尾 荷包缝合,36,切除阑尾 包埋阑尾残端,37,术后,并发症,切口感染,出血,肠瘘,残株炎,肠梗阻,38,老人,阑尾炎的特点,阑尾壁变薄，腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散；,临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；,常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；,治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。,39,妊娠期,阑尾炎特点,盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移；,大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限；,腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻；,手术中应尽量少刺激子宫；,尽量不放腹腔引流管。,40,小儿,阑尾炎特点,阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高,病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状；,右下腹压痛范围大，体征不明显、不典型，少有肌紧张,41,教 学 小 结,阑尾的解剖学特点及位置变化,急性阑尾炎的临床、病理分型,急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断,急性阑尾炎的转归,急性阑尾炎的治疗,阑尾炎术后并发症,42,