间质性膀胱炎解析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,(Interstitial Cystitis),主 讲：,王 平,中国医科大学附属第一医院泌尿外科,间 质 性 膀 胱 炎,2020/11/4,1,间 质 性 膀 胱 炎,间质性膀胱炎（interstitial cystitis, IC）亦称膀胱粘膜下纤维化或Hunners溃疡，是多因素综合征，其特点是膀胱肌层纤维化，症状以下腹，会阴疼痛不适，尿频或尿急为特征，症状的严重程度不同。IC的诊断属于排除性诊断，需要除外其他引起相同症状的疾病。,2020/11/4,2,病 因,（Etiology),膀胱上皮通透性屏障的损害,过敏或自身免疫过程,顽固性微生物感染,膀胱神经分布改变,膀胱缺血（可能与反射性交感神经营养不良类似）,2020/11/4,3,病 理 改 变,（Pathology),该病主要病理表现为膀胱壁肌层纤维化，致使膀胱容量明显缩小。,显微镜下可见粘膜变薄或剥落，粘膜下层毛细血管扩张，呈现炎症征象。肌层中血管减少，淋巴管扩张，可见肥大细胞及淋巴细胞浸润。,2020/11/4,4,评 价,（Evaluation),NIDDK标准:,包含标准,（两项必须都存在）,1 与膀胱相关的疼痛或尿急,2 膀胱膨胀后Hunner 溃疡或粘膜下层,毛细血管扩张,2020/11/4,5,评 价,（Evaluation),NIDDK标准:,排除标准,1 以气体或液体充盈法，清醒时测量膀胱，膀胱容积大于,350ml,2 膀胱测量时以30100ml/min速度充盈膀胱无强烈尿急感,3膀胱测量时以以上速度，产生无意识性膀胱收缩,4 症状产生时间小于9个月,5 无夜尿增多,6 经抗微生物，尿路抗菌药，抗胆碱能药，或解痉药治疗后,症状缓解,2020/11/4,6,评 价,（Evaluation),NIDDK标准:,排除标准,7 排尿频率于清醒状态下每天少于8次。,8 3个月内诊断了细菌性膀胱炎或前列腺炎。,9 膀胱或输尿管结石。,10 活动性生殖器疱疹。,11 子宫，宫颈，阴道或尿道癌。,12 尿道憩室。,2020/11/4,7,评 价,（Evaluation),NIDDK标准:,排除标准,13 环磷酰胺或任何药物性膀胱炎，结核性膀胱炎或放射性,膀胱炎,14 良性或恶性膀胱肿瘤,15 阴道炎,16 年龄小于18岁,2020/11/4,8,初始评价,（,Initial Evaluation）,病史：,典型的IC病史为下腹会阴疼痛，膀胱充盈时加重， 排尿后缓解。由于憋尿疼痛，继而发生尿频及夜尿增多。,采集病史后，应询问全面的医疗，手术，用药及 过敏史。这对于区别其他引起症状的膀胱外因素，制定合理治疗方案是有帮助的。,2020/11/4,9,初始评价,（,Initial Evaluation）,体格检查：,目的是区别引起症状的其他可能原因并帮助制定 最初治疗方法。,神经检查重点在于S2S4及更低节段，除非病史提示其他部位神经损伤。,对于女性IC患者，盆腔检查具有启示性。,直肠检查可以排除其他源性的会阴疼痛（溃疡， 肛裂）。,2020/11/4,10,初始评价,（,Initial Evaluation）,体格检查：,对于男性患者，泌尿生殖检查对诊断IC帮助有限，但却是评价其他病变的基础。,其他初始检查：,推荐使用尿液分析，尿液培养以及尿液细胞学特性检查来评价排尿刺激症状。,2020/11/4,11,初始评价后的处置,（Decision Making After Initial Evaluation）,保守治疗,如果上述评价未发现严重病理情况，可进行保守治,疗。,保守性治疗计划的基线参考应包括排尿习惯，进水,情况（类型及数量），避孕及卫生情况，饮食习惯，以,及是否食用可加重症状的特殊食物。,如果病史及检查提示盆底功能不良，唯一的治疗是,由有经验的理疗医师或护士进行骨盆底功能再训练.,2020/11/4,12,初始评价后的处置,（Decision Making After Initial Evaluation）,侵入性检查：,对于何时进行侵入性检查观点不一，基本观点包括：,（1）如果症状对保守治疗没有反应,（2）如果初始症状较重，急需治疗,（3）如果初始检查或尿液研究发现异常,（4）如果尿失禁与IC样症状并发,（5）如果为男性患者，大多数需要对排尿梗阻进,一步评价,2020/11/4,13,初始评价后的处置,（Decision Making After Initial Evaluation）,侵入性检查：,静脉肾盂尿路造影,（,i,ntra,v,enous,u,rogram，,IVU,）,尿动力学研究,（urodynamic studies）,膀胱镜检查,（cystoscopy examination）,氯化钾敏感性实验,2020/11/4,14,初始评价后的处置,（Decision Making After Initial Evaluation）,侵入性检查：,尿动力学研究,（urodynamic studies）：,尿动力学对男性患者或伴有尿失禁，排尿梗阻或严重尿,急的女性患者很有帮助。,膀胱测量法发现,IC,特点为灌水达到,150ml,引起强烈的尿急,感，容量达到,350ml,时感到十分不适。顺应性可正常或降低。,2020/11/4,15,初始评价后的处置,（Decision Making After Initial Evaluation）,侵入性检查：,膀胱镜检查,（cystoscopy examination）,全麻或阻滞麻醉下，膀胱镜下膀胱水扩张有助于诊断甚,至解除症状。尽管存在很多争论，但目前认为该项检查是诊,断,IC,的“金标准”。,膀胱镜开始后，以,80cm,水柱压力扩张膀胱,12,分钟。,IC,患者通常存在粘膜下层毛细血管扩张，还可看到粘膜裂纹，,典型变化是,Hunner,溃疡。,2020/11/4,16,治 疗,（Treatment）,目的：,如果保守性治疗失败，可采用经口或膀胱内给药。IC缓解的不同时期炎症症状不同，多数治疗对维持缓解有帮助，但不能使炎症期快速缓解。可能在炎症期有效的治疗包括膀胱内局部麻醉，经皮电神经刺激（TENS），或严重的确诊病例中，应用麻醉药。,2020/11/4,17,治 疗,（Treatment）,口服药治疗：,推荐多种口服药治疗IC,多数药物需要23个月才能获得良好效果。通常用药计划为以无害药物开始，如初次尝试失败试用其它药物。常用药物包括：,羟嗪、阿米替林 、ELMIRON 、硝苯地平 、安泰乐、美西律 、纳美芬 、麻醉药,2020/11/4,18,治 疗,（Treatment）,口服药治疗：,羟嗪 ：,抗组胺药。10mg qhs口服，随耐药性增加到50-75mg qhs口服。主要副作用为嗜睡，但对大多数患者，这个问题随时间而改善。,阿米替林：,三环类抗抑郁药，小剂量抑制疼痛传导途径，稳定肥大细胞。10mg qhs po开始，随耐药性加量至50-100mg qhs。主要副作用为嗜睡，体重增加。与羟嗪同用加强治疗效果。,2020/11/4,19,治 疗,（Treatment）,口服药治疗：,硝苯地平：,钙离子通道阻断剂的作用机制包括促进膀胱血流，改善神经传导或抑制免疫反应。 常用的剂量为每天30到60mg。主要的副作用包括低血压，眩晕或下肢水肿。,麻醉药：,如果其他的方法都失败了，患者深受疼痛的折磨，麻醉药也是一种缓解病情帮助病人恢复正正常生活方式的有效手段。这类药中最不易成瘾的是美沙酮和吗啡的持续释放模式（例如MS contin）。不间断给药通常比按需给药更有效。,2020/11/4,20,治 疗,（Treatment）,膀胱内治疗 ：,可应用各种膀胱内治疗方法。多数可由患者在家自行注入，降低了就诊费用，提高患者对疾病的控制能力 。常用药物包括：,二甲基亚枫（DMSO）、肝素 、利多卡因 、激素 、色甘酸钠 、多成分鸡尾酒,2020/11/4,21,治 疗,（Treatment）,膀胱内治疗 ：,二甲基亚枫（DMSO）：,是当前FDA推荐的治疗间质性膀胱炎的唯一药物,它的药物作用包括抗炎,镇痛,扩血管,融栓和诱导细胞分化。临床上常用的是Rimso-50，每周一瓶，连用六周，每个疗程需间隔一或两个月。,肝素：,肝素是一种硫化粘多糖，可以增强膀胱上皮的防御功能。单独使用时，常用剂量为在10ml盐水或蒸馏水中加入10000单位的肝素。此外也可与鸡尾酒合用。,2020/11/4,22,治 疗,（Treatment）,膀胱内治疗 ：,利多卡因：,膀胱内灌注利多卡因并不总是可以减轻间质性膀胱炎的疼痛，当利多卡因镇痛有效时，可以小剂量（10ml1%的利多卡因）每日使用2-3次，或者作为多成分鸡尾酒的一部分。这种现象的可能解释包括：,（1）慢性炎症时，有一些新的神经纤维出现，这些纤维对,利多卡因不敏感；,（2）脊髓内相应疼痛信号传导通路过于敏感；,（3）胱内PH值过酸，使利多卡因进入细胞内。,2020/11/4,23,治 疗,（Treatment）,膀胱内治疗 ：,激素：,目前临床上已经使用了多种激素，但在治疗间质性膀胱炎的疗效上不同激素之间未进行过比较。,色甘酸钠：,Nasalcrom是一种肥大细胞稳定剂，有助于一些患者治疗，但目前临床上还没有确立理想的应用剂量。,多成分鸡尾酒：,前面已经描述了许多的方法。下面这一方案也可以被采用：布比卡因30ml，肝素10000单位，氢化考的松钠琥珀酸盐（Solu-Cortef）100mg，重碳酸钠48mEq，吉他霉素80mg，每周或每两周使用六次。,2020/11/4,24,治 疗,（Treatment）,IC的其它治疗：,经皮电神经刺激（TENS）：,对一些病人的治疗是有帮助的。然而长期使用可以削减它的疗效。因此其最适用于短期治疗。,外科治疗：,（包括膀胱扩大术，泌尿系改道）很少被采用。此外由于这些手术伴有一些常见的并发症，IC的外科治疗有一些特殊的潜在问题。其一是在改道部分症状仍有可能反复，另外由于病人的疼痛可能与外周或脊髓神经的改变相关，而与膀胱自身无关，所以手术后症状可能不缓解。,2020/11/4,25,总 结,（Summery）,由于间质性膀胱炎是多因素疾病，症状及治疗方案存在着较大的不同。对IC病人进行评价时最重要的原则是排除引起这些症状的其它原因。治疗对每一个患者都要因人而宜。如果保守治疗失败，药物（包括口服或静脉给药）应该逐步采用，根据病人的实际情况，首先采用无毒的。对绝大多数的治疗而言，治疗的目标是延缓症状的进展。只有极少数的治疗（不包括经皮电神经刺激和静点利多卡因）可以提供快速缓解。手术不应该被常规采用，一旦手术时要注意其并发的手术风险，包括症状不缓解或复发。经过口服或静脉给药绝大多数的患者可以获得满意的症状缓解。,2020/11/4,26,总 结,（Summery）,尽管在间质性膀胱炎的流行病学，病因学，诊断方法，及治疗方面存在着许多的争议，但十多年的研究还是做出了充满希望的成绩。新的诊断试验已有进步，新的治疗模式也正试用于临床。随研究的进展，我们相信会最终找到圆满的解决方案。,2020/11/4,27,2020/11/4,28,