ICU 危重病患者营养支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病患者营养支持,应激对神经内分泌的影响,交感神经兴奋，刺激下丘脑垂体肾上腺轴、胰高血糖素分泌增加,炎症介质细胞因子、脂质介质分泌增多，引起高动力、高代谢,应激对代谢反响的影响,代谢亢进，肌蛋白分解加速，尿素和葡萄糖产生增加，同时脂肪发动增加,强化营养支持并不能阻止严重分解代谢时体内蛋白质的大量丧失、不能逆转严重的负氮平衡,分解代谢促进恢复的策略,去除病因，缩短应激反响的时间,应激的早期不主张营养支持，或适当减少供能，防止增加代谢紊乱，充分利用机体自身的脂肪能源,特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸和-3脂肪酸,生长因子的供给：生长激素、碱性成纤维生细胞生长因子,营养不良分类,成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良,慢性疾病或长期饥饿，肌肉和脂肪的消耗，免疫力和伤口愈合能力正常,低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型,低蛋白血症和淋巴计数下降，脂肪储藏和肌肉块可正常，免疫力低下,混合型营养不良,晚期肿瘤和消化道瘘，病情危重，死亡率高,腹部CT比较,营养状况的评定,体重,皮褶厚度：三头肌、肩胛下、腹部,上臂围和上臂肌围,上臂肌围上臂围3.14三头肌皮褶厚度,血浆白蛋白、转铁蛋白、血浆氨基酸谱,肌酐身高指数,免疫功能测定：淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反响SDH,氮平衡,人体能量代谢的测定,呼吸商：RQ=Vo2/Vco2 (0.71.0,如RQ1,说明碳水化合物摄入过多,非蛋白呼吸商NPRQ,NPRQ1：纯碳水化合物氧化,NPRQ0.85:糖和脂肪氧化参半,NPRQ1：过度喂养,疾病状态下能量需要的计算,能量需要BEE活动系数体温系数,活动系数：卧床；下床活动；,正常活动。体温系数：38取；,39取；40取；41取,BEE根底能量消耗(Harris-Benedict),男性,女性,营养支持的方法,肠内营养Enteral Nutrition, EN,肠外营养Parenteral Nutrition, PN),肠内合并肠外营养,肠外合并肠内营养,胃肠道在危重病病理生理反响中的作用,严重创伤、感染等,肠粘膜屏障破坏,细菌,毒素,经门静脉 经胸导管,循环、器官,脓毒症、多器官功能障碍,局部损伤,肠道 肝脏,肺,肺,血液,血液,损伤A,损伤B,损伤C,放大,放大,局限,局限,局限,放大,BA,胃肠功能评估,胃肠粘膜的通透性,胃肠粘膜内,pH值,胃肠道蠕动功能：肠鸣音,胃肠道的消化功能,胃肠道对胃肠营养耐受性,胃肠功能衰竭的临床防治,大黄对危重病患者胃肠功能衰竭的防治,大黄对累及四个以上脏器MODS的治疗作用,组别,例,数,胃肠功能障碍,存活 死亡,无胃肠功能障碍,存活 死亡,大黄治疗组,52,20,* (,52.6,%),18,(,47.4,%),5,(,33.3,%),10,(,66.7,%),非大黄治疗组,35,4,(,17.4,%),19,(,82.6,%),2,(,16.7,%),10,(,83.3,%),*与非大黄治疗组比较：,危重病人“ 死循环,胃肠,功能衰竭 肝功能衰竭,营养代谢障碍,自身抵抗力低下,感染加重或难以控制,MODS,加重,加重,改善肠粘膜血流量，提高氧输送,提高胃肠粘膜的血流灌注, 补充有效循环血溶量, 血管活性药物的应用：酚妥拉明、,多巴胺等, 防止血管收缩剂使用：阿拉明、,去甲肾上腺素等, 肠肽,提高动脉血氧含量,合理氧疗、呼吸治疗,提高动脉血氧容量,输血使,Ht,在,30,左右，,Hb,在,10g,左右,维持肠道维生态环境,去肠道污染争议,防止广谱抗菌素的长期应用,防止长期禁食,口服肠道微生态制剂,慎用制酸剂,细胞保护剂的应用,氧自由基去除剂：必嘌呤醇、维生素C、E等,前列腺素E2PGE2,碱性成纤维细胞生长因子,生长激素、异搏停、黄腐酸、胰高血糖素等,尽早使用胃肠营养,短链脂肪酸大肠内能提供500大卡/d,口服能预防胃肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障,经胃肠处理的食物，能提供体内能量代谢所需的“ 肠道因子,提供肠粘膜上皮细胞的能源物质：谷氨酰胺供能；为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供氮源和碳源。,促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有利于肠道菌群平衡,肠内营养的禁忌证,肠瘘,胃肠功能衰竭或障碍,短肠综合征,胃肠道手术后吻合口未愈合者,严重吸收不良综合征,小于3个月婴儿,肠内营养的并发症,误吸,恶心、呕吐：速度太快,腹胀：膳食纤维,腹泻：,高渗、速度快、温度、吸收不良,急性胃扩张,出血,肠内营养种类的选择,华瑞：瑞素、瑞能、瑞代、瑞高等,纽迪希亚：能全力、低能能全力、百普素、百普力、士强等,雅培：安素、益力佳,自制,肠内营养的实施,每日达15002000大卡,均速滴注白天12小时内,营养液需加温,循序渐进,肠内营养合并肠外营养,肠内营养1500大卡,肠外营养1000大卡,氨基酸,脂肪乳剂500大卡,葡萄糖500大卡,维生素、矿物质等,肠外营养合并肠内营养,肠内营养1000大卡,肠外营养1500大卡,深静脉,三升袋配制,全胃肠外营养TPN,不主张全胃肠外营养,适应证：胃肠功能衰竭或不能进行胃肠营养,注意谷氨酰胺的补充,几种配方仅共参考,TPN溶液配制原那么,氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为1：1：0.5 2：1：,非蛋白热卡在15002500大卡,葡萄糖：脂肪乳剂为1：12：1,热氮比为150：1,混合液中葡萄糖的最终浓度为1020,根本配方：满足成人的根本需要,配方B：,适合液体摄入限制患者,配方C：,适合高 分解代谢患者,特殊营养因子的补充,生长激素,谷氨酰胺,膳食纤维,谢谢,