多发伤复合伤副本

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头部、面部、颈部、胸部、腹部与盆部、脊柱、上肢、下肢、皮肤。,4,定义,具有以下伤情两条或以上者应定为多发伤,*头颅损伤：颅骨骨折伴昏迷，颅内血肿，脑挫裂伤，颔面部骨折；,*颈部损伤：伴颈椎、大血管、气道损伤；,*胸部外伤：连枷胸、血气胸、肺挫伤；,*腹内损伤：腹内与腹膜后出血，内脏伤；,*泌尿生殖系：肾、尿道、阴道、子宫、膀胱破裂；,*骨盆骨折,*脊柱严重损伤,*股骨骨折,*四肢多处骨折,*广泛性软组织挫裂伤或撕脱伤,5,2),发生率,随创伤机制与不同的定义而异,战时可达,18-70%,左右,平时主要发生于：车祸、爆炸伤、高处坠 落伤等,严重车祸时可达,65%,严重爆炸伤时可达,70%,五楼高或以上的坠落伤几乎全部为多发伤,多发伤时各部位所占比率按顺序大致为：四肢,70-90%,，头部,50-70%,，胸部,30-50%,， 腹部,25-30%,，骨盆,25-30%,6,多发伤：临床特点1,伤势严重：应高度重视，全力以赴,伤情变化快：评估、处理应以分秒计算,死亡率高,受伤部位越多，死亡率越高；,多发伤伴严重头颅创伤，死亡率明显增高；,严重颅脑外伤合并休克，死亡率高达,90%,。,7,多发伤：临床特点2,休克发生率高,不管低血容量体征明显与否，都应警觉休克存在,除非有十清楚确的证据证明不是低血容量性休克 而是心源性或脊髓性，均应按低血容量性休克 进展处理,平均发生率50%左右；胸、腹联合伤时可达70%；胸、腹、骨盆或股骨骨折同时存在时可达90%,创伤性休克一般发生在创伤后第二死亡顶峰，是BTLS(Basic Trauma Life Support )和ATLS的中心,8,多发伤：临床特点3,低氧血症发生率高，且可直接导致死亡,ABC,评估，气道开放,ABC,评估，了解影响呼吸的情况,*颅脑损伤，尤其伴昏迷者,*严重胸部创伤,注意隐蔽型缺氧,血氧饱和度监测，血气分析等,常规,100%,氧吸入,9,多发伤：临床特点4,容易漏诊,创伤部位多，发现1-2处而无视其他部位；,开放性与闭合性同时存在，后者易漏诊；,病情重或昏迷，不能全面或根本无法诉说病情；,未能按“ABCDE常规进展评估；,未能按常进展反复评估；,未能正确应用X线检查；,未能协调、统一指挥，各专科各自为政,10,多发伤：临床特点5,容易漏诊,最易漏诊部位为骨、关节损伤,最致命的漏诊为胸、腹、腹膜后出血,胸、腹、腹膜后三腔或三腔联合的出血的漏诊，往往是失去最正确抢救时机的原因,11,多发伤：临床特点6,处理优先顺序上的困难和矛盾,易将注意力集中在外在的、显得特别严重但实际并不危与生命的创伤处,忽略无明显严重外在表现但实际上足以威胁生命的创伤,强调全面、系统检查进一步评估,强调反复评估，动态观察,强调统一指挥，协调工作,12,多发伤：临床特点7,伤后并发症多，感染发生率高,创伤本身：伤情严重，污染严重,诊治过程中所需导管多,“黄金时间内快速正确处理的作用,最严重并发症为多脏器功能衰竭，约6-8%,各种感染的发生率在10-22%,感染死亡约占后期死亡总数的70%,13,评估与诊断,初步评估,二次评估,反复评估,14,初步评估,A气道,B呼吸,C循环,D脊柱和意识等,E环境和暴露,15,二次评估,从头到脚全面评估(头、颈、胸、腹、骨盆、会阴、四肢、背部和脊柱,Freeland的CRASHPLAN顺序其意义是：Ccardiac心脏，Rrespiration呼吸，Aabdomen腹部，Sspine脊柱，Hhead头部，Ppelvis骨盆，Llimb四肢，Aarteries动脉，Nnerves神经。,要答复的问题：全身情况是否稳定？有无损伤？损伤的严重程度？是否需要和允许辅助检查？采取何种治疗方案？,16,实验室检查与辅助检查,实验室检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和穿插配血，进展胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，那么进展X线检查、超声检查、CT检查与MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。,血常规、血型、血穿插、凝血谱、血气、电解质等。,辅助检查：,心电图、B超、X线、CT等。,17,创伤严重程度的定量评估,GCS格拉斯哥昏迷记分,TI创伤指数,AIS/ISS简明损伤分级/损伤严重度评分,18,定量评估,目前较常用的评分方法是简明创伤分度法AIS和创伤严重度评分法ISS，AIS-ISS自1974使用后，经屡次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。,AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为09度。,ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：,轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤。,计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者那么死亡率明显增加。,19,急救与处理,院前急救,院内急救,20,创伤复苏黄金一小时,创伤后1小时是挽救生命，减少致残的“黄金时间 主要取决于急救系统反响速度,“黄金一小时是指进展创伤复苏的最快速度与有效性，其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间，更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致死性三联征之前的一段时间。,21,院前急救的目标,创伤院前急救的目标是使患者在伤后最短时间内开场承受急救处理，以最快速度将患者送到医疗机构，尽快承受恰当确实定性治疗。,22,院前急救的步骤,脱险:脱离危险环境,检伤分类:1第一优先 重伤员红色标识 2其次优先 中度伤员黄色标识 3延期处理 轻伤员绿色或者蓝色标识 4最后处理 死亡遗体黑色标识现场医疗急救有威胁生命的征象,运送:伤员体位、搬运方法、转送过程中应注意伤员头部在后，下肢在前，便于观察病情变化,23,现场医疗急救技术,呼吸道通畅,止血,胸腔穿刺或置管,四肢固定,颈椎、脊柱固定,静脉输液,给氧,现场心肺复苏,24,院内救治三种模式,模式一：首诊负责，各科会诊,模式二：成立创伤中心，建立一支专职的创伤救治队伍,模式三：急诊科组织抢救，,ICU,医生加强治疗,25,院内急救,创伤抢救室的配备：,静脉输液、给氧、各种液体和抢救药品、气管插管、心电监护、除颤、呼吸机、,B,超机、心电图等。此外，还应具备常规实验室检查、血库、摄片、,CT,、急诊手术室等。,26,急诊医师职责,ABCDE评估：注意保护颈椎,进一步评估,*创伤病史，AMPLEallergy,med,past illness, last meal,environment；,*从头到脚的检查:昏迷评分，创伤评分；,*必要的辅助检查：X线、B超、CT等；,*术前准备性检查：PT/PTT、血型等,反复评估：防止漏诊的关键,27,急诊医师职责,初步抢救处理：“ABC方案,*气道开放与管理，尤其气管插管；,*辅助通气：球囊面罩，呼吸机应用；,*呼吸管理：血氧监测，排气减压，胸 管安置，连枷胸处理等；,*维持循环功能：建立二条静脉途径，补 液输血指征、方法和 剂量，止血,与时请求会诊,28,急诊室救护,有些危与生命的多发性创伤，需在急诊室完成救命手术或抢救处理。手术应在抢救生命、保存脏器和肢体的根底上尽可能地维持功能。,保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人工呼吸、吸氧。紧急情况可做环甲膜穿刺、气管切开。,29,抗休克：尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐、右旋糖酐、血浆、全血等。高张盐液是创伤后现场、途中与急诊室救护中的一种较理想的复苏液体。必要时可用抗休克裤，并留置导尿管观察每小时尿量。,控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应迅速钳夹止血，对内脏大出血应进展手术处理。,胸部创伤的处理：胸部开放性创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。,30,颅脑损伤的处理：,有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿。可用,20%,甘露醇、,50%,葡萄糖、地塞米松泼尼松，并局部降温。防止呕吐物吸入，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。,腹部内脏损伤的处理：,疑是腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、,B,超检查、并尽快输血，防止休克。做好术前准备，尽早剖腹检查。,31,治疗原那么,急救顺序-VIPC：,Vventilation保持呼吸道通畅,维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原那么为：颅脑外伤昏迷，应去除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺与闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。,Iinfusion输液、输血扩大血容量,多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,32,Ppulsation心功能监测,伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌堵塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺与多巴酚丁胺。,Ccontrol bleeding控制出血,出血可是明显的或隐蔽的。,控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。,隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警觉胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,33,手术顺序与方式 ：,颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进展手术。,胸部外伤为主的多发伤：胸外伤假设有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。,腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中假设有肝、脾破裂与大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危与生命，那么应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。,34,头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进展手,术，原那么上优先处理脑、胸、腹危与生命的严重损伤 ，然后由第二手术组进展骨折复位内固定术、血管修复术与肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。,多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位与内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。,手术后的监测与处理：,严重多发伤经手术后，治疗并没有完毕。术后还必须进展严密监测和积极支持各脏器的功能，否那么可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进展全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。,35,多发伤救治进展,1、急救模式,分诊分科收治：院前、急诊科、专科,创伤病房集中收治：急诊科创伤病房,整体化、系统化、专业化救治：,院前救治、院内救治、手术、重症监护与康复治疗连接一体，由专业化急诊创伤救治队伍进展救治。,36,2,、液体复苏,输液量,大量输液死亡率较高33.2%,限制输液 死亡率较低23.6%,ARDS、肾衰等并发症少,输液种类,晶体液有利于复苏,代血浆对凝血功能和肾功能有一定损害,白蛋白可能增加病死率,全血或血浆可降低病死率,37,3、损伤控制方法damage control ，DC,严重创伤和多发伤除创伤打击第一次打击外，还因创伤引发的病理生理改变造成了一系列损害第二次打击。如果按常规处理，将导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。尤其生理状态极不稳定的多发伤大出血者极易出现这种结局。因此，1983年，Stone等提出了损伤控制概念。Rotondo等于90年代根据腹部穿透伤的救治经历，明确提出了救治严重创伤和多发伤损伤控制方法。,38,根本目标,快速停顿体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。,DC适应症：目前还没有一个严格的适应症，1998年Moore等提出的DC适应症为：凝血障碍不能止住出血；手术操作不能到达的静脉损伤；对复苏反响不佳的长时间手术患者；有必须处理的腹部以外危与生命的损伤；腹腔内容物需再检查者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。,39,具体步骤,分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进展复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。,第一阶段，初始简化手术, 简捷复苏后进展止血和控制污染手术。,止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流与栓塞。,控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。,暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,40,第二阶段，继续复苏,入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。,复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。,进展伤情再检查。,如有未能控制的出血，应再手术止血。,监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,41,第三阶段，确定性手术,再入手术室进展确定性手术，修复、重建和闭合伤口。,时机：何时进展手术仍有争议，一般主张经ICU复苏3672h内进展。其必备的条件为：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最正确条件为：氧运输正常；血液动力学状态稳定；酸中毒纠正；出血已经控制；无威胁生命的其他因素存在。,内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建，次序是：血管、泌尿系统、胃肠道；,关闭胸、腹腔，原那么：无张力、保护内脏,42,汇报完毕,谢谢大家,!,请各位批评指正,43,谢谢！,