良性前列腺增生症诊治与指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,良性前列腺增生症,外二科 黄石泉,主要内容,基本知识,关注良性前列腺增生,良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断,良性前列腺增生的治疗,良性前列腺增生的随访,前列腺的解剖,前列腺是男性特有的腺体，包绕着连接膀胱的近端尿道，正常前列腺重量20g,临床描述为“栗子大小”。,前列腺,膀胱,良性前列腺增生的基本知识,定义,流行病学,病因学,病理,病理生理改变,良性前列腺增生的定义,良性前列腺增生(BPH),是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。,BPH的流行病学,组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50，80岁时高达83。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中重度BPH相关症状。,随着年龄的增长，前列腺也慢慢地在变大，逐步影响着中老年男性的正常生活,BPH的病因学,BPH的发生必须具,备年龄的增长及有功,能的睾丸两个重要,条件。,国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。,BPH的病理,前列腺分区,外周带占腺体的70%，是前列腺癌最常发生的部位。,中央带占腺体的25%，是前列腺增生的起始部位。,尿道周围腺体区。,增生成份,基质内的纤维平滑肌结节。,腺体的腺泡结节。,混合的纤维腺结节。,病理生理改变,前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。,引起排尿梗阻有以下三方面原因,平滑肌：前列内腺尤其是围绕膀胱颈的、含有丰富的a肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱逼肌收缩时并不松驰，造成梗阻。增生的平滑肌在膀胱颈形成环状结构，前列腺可不增大。,引起排尿梗阻有以下三方面原因,腺瘤,增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄。,逼尿肌：随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害。主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。,前列腺增生,肾,功,能,损,害,临床表现（1）,尿频：早期症状以夜尿明显。,原因：1、早期前列腺充血刺激,2、膀胱残余尿量增多,3、膀胱容量减少,4、逼尿肌不稳定,临床表现（2）,排尿困难：最重症状，进行性加重，排尿迟缓、淋漓不尽、射程短、尿线细、无力,尿潴留,其他症状：血尿，合并感染时尿急、尿痛，严重肾积水,主要内容,基本知识,关注良性前列腺增生,良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断,良性前列腺增生的治疗,良性前列腺增生的随访,为什么要关注良性前列腺增生？,进展性,高发性,影响生活质量,BPH临床进展性的定义,BPH是一种缓慢进展的良性疾病，随着年龄的增加而进行性加重，并出现相应并发症。,目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,进展性的评价指标,指标,内容,下尿路症状,加重,主要通过IPSS评分的方法来评价， 研究表明：BPH患者的IPSS评分逐年增加，年平均增幅为0.292分不等。,最大尿流率,进行性下降,尿流率是评判,BPH,临床进展性的客观指标之一,。患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2。,相关并发症,的发生,急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。,手术治疗几,率上升,手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。,BPH临床进展的危险因素分析,危险因素,内容及评价,年龄,是进展的高危因素。,BPH患者急性尿潴留及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高 。,血清PSA,进展的风险预测因素之一,。血清PSA1.6ngml的BPH病人发生临床进展的可能性更大。,前列腺积,进展的风险预测因素之一,。前列腺体积30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积30ml的3倍,最大尿流率,可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性,残余尿量,残余尿量39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大 ，出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升,症状评分,预测BPHI临床进展也有一定的价值,其他因素,长期高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、泌尿系感染,前列腺体积是疾病强效预测因子：基线前列腺体积增大，患,者发生尿潴留（AUR）的相对,危险度增加,血清前列腺特异性抗原（PSA）是疾病进展强效预测因子,良性前列腺增生影响患者生活质量,缺少睡眠27.1%,不去无厕所的地方32.4%,睡前限制饮水34.7%,出行前限制饮水29.9%,主要内容,基本知识,关注良性前列腺增生,良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断,良性前列腺增生的治疗,良性前列腺增生的随访,BPH诊断依据,初始评估推荐,病史询问,症状、既往史、IPSS评分、生活质量评分QQL,体格检查,直肠指诊、局部神经系统检查（运动和感觉）,尿常规,是否血尿、蛋白尿、尿糖、脓尿等,血清PSA,前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染,前列腺穿刺PSA都升高,超声检查,前列大小、形态、回声等,尿流率,最大尿流率、平均尿流率,国际前列腺症状评分（IPSS）,总分：0-35分,轻度症状：0-7分,中度症状：8-19分,重度症状：20-35分,IPSS评分表,在最近一个月内，您是否有以下症状？1.,无,在五次中,总,评,分,少于一次,少于半数,大约半数,多于半数,几乎每次,1. 是否经常有尿不尽感 ？,0,1,2,3,4,5,2. 两次排尿间隔是否经常小于两小时 ？,0,1,2,3,4,5,3. 是否曾经有间断性排尿 ？,0,1,2,3,4,5,4. 是否有排尿不能等待现象（憋尿困难） ？,0,1,2,3,4,5,5. 是否有尿线变细现象 ？,0,1,2,3,4,5,6. 是否需要用力及使劲才能开始排尿 ？,0,1,2,3,4,5,7. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次 ？,0,1,2,3,4,5,生活质量指数,(QOL),评分表,高兴,满意,大致满意,还可以,不太满意,苦恼,很糟,8,如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状，您认为如何,?,生活质量评分,(QoL)=,0,1,2,3,4,5,6,是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。,体格检查,外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。,直肠指诊：有下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-344。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。,局部神经系统检查(包括运动和感觉)。,前列腺大小分度及估计,正常的前列腺约为栗子大小 3.5,2.52.5cm，重约8-20g；,度增生如鸽蛋大，重约20-25g；,度增生如鸡蛋大小，重约25-50g；,度增生为鸭蛋大小，重约50-75g；,其他检查,尿常规,血清PSA,超声检查,尿流率检查,血肌肝,尿道膀胱镜检查,诊断方法小结,凡50岁以上男性有夜尿增多、尿频、进行性排尿,困难、尿不尽等症状应考虑有前列腺增生可能。,既往史：是否伴有糖尿病、神经系统疾病、盆腔、尿道的手术或外伤。,近期有无应用影响膀胱功能的药物如：654-等。,直肠指诊是简单而有价值的诊断方法。,尿常规、PSA、B超等。,总体依照 前述评估步骤进行诊断,鉴别诊断,导致下尿路症状的疾病,膀胱癌,膀胱颈纤维化增生,前列腺癌,泌尿系统感染,神经源性膀胱功能障碍,鉴别诊断良恶性鉴别,前列腺增生,前列腺癌,病理,发生于移行带,多发生于外周带,临床表现,尿夜增多、尿频、排尿困难、尿急、尿痛等下尿路刺激症状,多无明显临床症状，癌转移可引起骨痛、病理性骨折，晚期有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难等,诊断,直肠指检：触到增大的前列腺表面光滑、质韧、中央沟消失,直肠指检：可触到前列腺有结节，质地坚硬，,PSA升高,如不及时治疗或治疗不当可能导致严重的并发症,主要内容,基本知识,关注良性前列腺增生,良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断,良性前列腺增生的治疗,良性前列腺增生的随访,治疗目标,缩小前列腺体积,缓解症状，减轻梗阻,防止远期合并症的发生,（一）观察等待,观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症。因此，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。,观察等待适应症：症状较轻，前列腺体积较小，（IPSS评分,7分）的患者，以及中度以上症状（IPSS评分8分）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。,观察等待的内容：,患者教育：提供BPH疾病相关知识,生活方式指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，限制酒和咖啡等,合并用药指导,随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程,等待观察放任自流,（二）药物治疗,短期目标：是缓解患者的下尿路症状,长期目标：是延缓疾病的临床进展，,预防合并症的发生。,总体目标：在减少药物治疗副作用的,同时保持患者较高的生活质量。,-受体阻滞剂,5-还原酶抑制剂,-受体阻滞剂,药理,作用 是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。,分类,选择性1受体阻滞剂：特拉唑嗪 2mg日。,高选择性1受体阻滞剂：盐酸坦索罗辛（进口）、坦罗辛（国产）等。0.2mg 日。,副作用：头晕、头痛、困倦、无力、体位性低血压、逆位射精等。,不能缩小前列腺体积，也不能降低急性尿潴留和需要手术的危险性。,5-还原酶抑制剂的药理,作用：是通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到,缩小前列腺体积、改善排尿困难,的治疗目的。,非那雄安（保列治）5mg 日,副作用：包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。,联合用药,控制症状,-受体阻滞剂,标本兼治,5-还原本酶抑制剂,适合于前列腺体积增大，有下尿路症状的BPH患者及BPH临床进展危险较大的患者。,（三）BPH的外科治疗,外科治疗的目的：BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。,外科治疗的适应症：重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。,当BPH导致以下并发症时，建议外科治疗：,反复尿潴留（至少在一次尿管拔除后不能排尿或两次尿潴留）,反复血尿，5-还原酶抑制剂治疗无效,反复泌尿系感染,膀胱结石,继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）,外科治疗方式,经尿道前列腺电切术（TURP),经尿道前列腺电汽化术(TUVP),经尿道前列腺等离子双极电切（TUPKP采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少,等离子纽扣电极结合环状电极行经尿道前列腺等离子汽化剜切术（TVERP）,经尿道激光汽化术(与前列腺电汽化术相似，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP。术后无病理组织。长期疗效尚待进一步研究。,开放前列腺摘除术,主要内容,基本知识,关注良性前列腺增生,良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断,良性前列腺增生的治疗,良性前列腺增生的随访,（一）观察等待的随访,在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。,随访内容如下,：,国际前列腺症状评分(I-PSS)推荐,尿流率检查和残余尿测定推荐,直肠指诊(每年一次) 可选择,血清PSA测定(每年一次)可选择,（二）药物治疗的随访,在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。随访内容如下：,国际前列腺症状评分(I-PSS)： 推荐,尿流率检查和残余尿测定： 推荐,直肠指诊(每年一次)： 可选择,血清PSA测定(每年一次)： 可选择,-受体阻滞剂：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗。,5-还原酶抑制剂：对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。,外科治疗的随访,在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年 。随访内容如下：,国际前列腺症状评分(I-PSS)： 推荐,尿流率检查和残余尿测定： 推荐,尿液细菌培养： 可选择,等离子纽扣电极结合环状电极行经尿道前列腺等离子汽化剜切术（TVERP）视频,