近期心肌梗死

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,近期心肌梗死,黄 辉,患者，女性，68岁，既往存在多种心脏病危险因素，有突发性压榨样胸骨后疼痛，虽然经溶栓治疗，目前患者心电图仍表现为透壁性前侧壁心肌梗死。3周前出现心肌梗死，现在患者发生急性胆囊炎，拟行胆囊切除术。,问题,1,如何评估心脏病患者行非心脏手术的危险,2,此例患者的心脏危险因素是什么？还应进一步作何种检查？,3,在非心脏手术前曾行冠脉搭桥术的患者，麻醉处理应注意什么？,4,术中你采取何种监测？,5,你会准备何种药物？,6,你会用何种麻醉技术？,7,术后如何管理该患者？,1.,如何评估心脏病患者行非心脏手术的危险性？,任何患者的术前心脏评估均包括,复习病史、体格检查和实验室检查，了解预定的手术方案。,评估病史应包括有无冠心病（,coronary artery disease,CAD,）、严重性及其可逆性,(,危险因素、心绞痛类型、心肌梗死史,),，左室和右室功能的临床评估（运动耐力、肺水肿、肺动脉高压），症状性心律失常（心悸、晕厥或晕厥前症状）。对于瓣膜病的患者，还应询问其血栓栓塞史。,体格检查应注意生命体征，特别是心率、血压和脉压（心肌氧耗和氧运输的决定因素），左心或右心心力衰竭（颈静脉怒张、外周性水肿、肺水肿或室性奔马律），是否有心脏杂音。基本的实验室检查包括胸片（了解心脏大小）和心电图。进一步的检查可根据上述初步的检查结果和手术方案确定。,关于病史和实验室资料的意义一直有争论。这些信息对患者预后的判断并不确定。例如，不同文献提示患者的年龄对预后的影响不同。通常认为，年龄对于静息状态下心功能参数没有影响，如射血分数、左室直径和室壁运动。但认为老年患者对应激的保护和反应能力下降。然而，并不是所有研究都显示年龄和围手术期心脏事件（perioperative cardiac events, PCE）有关。,PCE通常定义为术后不稳定心绞痛、心肌梗死(myocardial infarction,MI)、充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)或者由于心脏原因引起的死亡。,非心脏手术的围手术期心血管评估的现行标准是美国心脏病学院,/,美国心脏病学会（,American College of Cardiology / American Heart Association, ACC/AHA,）最新指南确定的。中心思想是根据相关的临床,PCE,预测指标把患者分为不同的危险级别，但手术的方案和适当的非创伤性试验能影响危险性。在择期手术时，内科医师、外科医师和麻醉医师应用此方案来作为心血管策略评估的合适手段。,ACC/AHA指南中，PCE的主要临床预测指标是不稳定型心绞痛，慢性稳定性心绞痛是中等风险因素。Fleisher和Barash（1992）提出应以更有效地方法为患者分类。他们认为并不是所有稳定性心绞痛患者都有相同的疾病过程（如冠状动脉解剖，心肌缺血的频率，左室功能）。,如果没有持续性监测（随身心电图），确定心肌缺血的发生率非常困难。既然超过,75%,的心肌缺血是无症状的，,50%,冠心病患者（不仅仅是糖尿病患者）有无症状心肌缺血，所以连续监测十分重要。尽管有不稳定型心绞痛或心肌梗死史的患者预后较差，但无症状心肌缺血在心肌损伤中的作用还不很清楚。,非创伤性检查可用来确定进行性心肌缺血的危险性（及在一些病例中确定左室功能的性质），这些检查包括动态心电图（Holter监测）、运动负荷试验、核素灌注扫描和功能研究以及超声心动图。在非创伤性研究中，运动、窃血诱发药物（双嘧达莫或腺苷）或者多巴酚丁胺常用于诱发可逆性心肌缺血。,对心血管疾病的普遍观点是，如果非创伤性检查高度怀疑CAD和冠脉病变，可行血管造影术，冠脉介入治疗也是合理的。对于怀疑有较轻疾病的患者，如果手术方案可能引起PCE发生率增高，深入细致的检查可能有益。这些患者如果行心脏风险很小的手术，可能就无需进一步检查。,心肌梗死病史和PCE的相互关系与心肌梗死后的时间长短显著相关。心脏病学家把近期心肌梗死定义为最近730天内发生的心肌梗死，并认为这是PCE很强的临床预测指标。,有心肌梗死病史或心电图有病理性Q波是中等预测指标。有关近期心肌梗死的概念有时比较混乱，因为传统上麻醉医师把6周到6个月内发生的心肌梗死都认为是近期心肌梗死。经典的研究近期心肌再梗死的资料多为过去20-40年收集的，,这些研究表明，在3个月内发生心肌梗死的患者再次心肌梗死的发生率为5.7%-30%；3-6个月内再梗死发生率为2.3%-15%,手术前6个月内以上发生心肌梗死的患者，其再次梗死的发生率为1.9%-6%，再次心肌梗死的死亡率约为50%。,在不同的研究中，此数据的波动较小。Rao等（1983）用创伤性监测方法观察术后血流动力学变化，患者进入ICU恢复，结果发现各组再次心肌梗死的发生率都较低。,把这些数据用于当今的患者评估是不准确的，现在的患者都普遍使用了受体阻断剂、冠状动脉介入治疗和心肌梗死的酶学技术诊断。但无论如何，离心肌梗死的发生时间越近，PCE的危险性越高。同时也应考虑心肌梗死的严重性。,文献报道不同情况下心肌梗死的死亡率不同，例如有无Q波；涉及右和左冠状动脉；心肌梗死有无并发症（反复发生疼痛、充血性心力衰竭或心律失常）；心肌梗死后应激试验结果阳性与阴性。有理由认为近期心肌梗死的死亡率并不都能仅仅依靠心肌梗死的时间来归类。,普通人群中充血性心力衰竭患者的预后较差。尽管减轻后负荷和抗心律失常等治疗可能改善病情，但5年生存率大约为50%。左室射血分数低于30%的患者1年死亡率约为30%。ACC/AHA指南把失代偿CHF作为主要临床预测因子，而代偿性或早期CHF作为中等临床预测因子。,心律失常是常见问题，通常是良性的，但在伴有潜在心脏病的患者，发生心律失常可能预示这些患者并发症的发病率和死亡率都将明显升高。例如，许多左室功能失常伴发心律失常的患者通常死于左室衰竭而不是心律失常。,已知的重要临床预测指标包括严重房室传导阻滞、在心脏病基础上发生的室性心律失常和心室率未控制的室上性心律失常。较小危险预测指标包括异常心电图（如左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T波异常）。异位心律（如房颤）也是较小的预测指标。,因为瓣膜损害引起的改变与危险性（如CHF、心律改变）的增加无明显相关性，所以评估瓣膜病的患者较难。然而，严重瓣膜疾病仍是较严重的临床预测指标。,常规实验室检查，如心电图、胸片、电解质、尿酸和肌酐及血常规可能有预见价值。然而，50%冠心病患者表现出正常心电图。冠心病患者最常见的心电图表现为ST-T段异常（65%-90%）、左室肥大（10%-20%）和病理性Q波（0.5%-8%）。,通常认为如果患者的PCE综合危险性（基于患者和手术两方面的因素）大于10%，需要进一步研究。PCE发生率高的非心脏手术主要是血管手术。外周血管和主动脉手术有较高PCE发生率，颈动脉手术的PCE发生率约5%。,而最新出现的资料认为血管内修补风险较低。在血管疾病患者中的高PCE发生率通常归于这些患者的CAD高发生率（估计高达90%）以及血流动力学改变对心肌产生的应激作用。,手术诱发代谢的改变，例如应激性激素水平升高和血小板黏附性增加也是PCE增加的危险因素。有些非血管手术也与并发症发病率和死亡率高有关，如胸内和腹内手术。这些患者危险性增加的可能原因是较显著的血流动力学波动和液体转移、大静脉受压以及胸部手术期间干扰心肺功能。,急诊手术也与危险性增加有关。PCE危险性较低的手术包括四肢手术、经尿道前列腺切除术和白内障手术。因此，评估患者的危险性必须包括手术的危险性，随着一些引起较少生理干扰的微创手术技术不断出现，手术引起的危险性也在减少。,减少PCE可能有效的干预措施包括肾上腺素受体阻断剂和预防低温发生。,择期非心脏手术前行经皮冠脉成形术、支架植入或冠脉搭桥术等心肌再血管化使PCE危险性减少是有争议的。如果从远期的心血管疾病治疗角度考虑，行心肌再血管化可能是有益的，但再次手术前心肌再血管化的危险性就与拟行的非心脏手术的危险性相加了。在许多病例中，可能无法接受危险性相加。也有证据表明在冠脉支架植入术后早期的手术风险很高。（见下文）,预测围手术期心脏事件（,PCE,）的 指标,主要风险,不稳定心绞痛；心肌梗死的,7,30d,内；失代偿的充血性心力衰竭；心律失常（潜在的心脏病，表现出有症状的室性心律失常；室上性心律失常伴有未控制的心室率；重度房室传导阻滞）；严重瓣膜疾病,中等风险,慢性稳定性心绞痛；有心肌梗死史；心电图有,Q,波；代偿性或前期充血性心力衰竭；糖尿病；肾功能不全者,较小风险,异常心电图；左室肥大；左束支传导阻滞；,ST-T,段异常；异位心律（如房颤）；老年 ；卒中史；动脉性高血压（未控制）；活动能力低,2.,此患者的心脏危险性因素是什么？还应进一步做何种检查？,该例患者为老年女性，有CAD史，近期有心肌梗死，需急诊手术。需要考虑几个因素，第一因素是心肌梗死后过程。如果他有反复发作的疼痛、CHF或延迟性室性心律失常（心肌梗死后48h发生），即使没有手术，心肌梗死后第一年仍有15%-30%的死亡或再梗死的风险。,另一因素为是否有证据证明溶栓治疗后血管再通。这包括疼痛缓解、再灌注后的心律失常、肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase ，CPK）水平大幅度提高和心电图改善（无心肌梗死表现）。,抗凝治疗非常重要。反复胸痛的患者在术前(不)应停用肝素治疗。近期研究提示停药时间可能非常重要，患者停用肝素时间大于9.5h可能会出现复发心肌缺血，需要紧急干预。,绝大多数接受溶栓治疗的患者血管再通后有残余狭窄，这些患者早期常已进行了心脏导管检查，特别是当其心肌梗死有并发症出现时。一些医院对情况较好的患者的处理与并无并发症的近期心肌梗死的患者处理类似，他们在出院前行改良的心电图运动（运动负荷）试验（心肌梗死后5-7d），6周后行标准心电图运动负荷试验。,发生脓毒症是重要问题。脓毒症引起的血流动力学改变可能明显增加心肌负荷。这些改变包括内毒素使血管扩张引起的心排出量增加和心肌抑制因子引起的心肌抑制。,如果患者必须进行紧急手术，而没有进行其他心脏检查（如负荷试验或血管造影术），应假定患者有严重的CAD。如果时间允许，经食管超声心动图（TEE）会提供有用的信息，特别是评估室壁运动、左室射血分数或二尖瓣功能。,PCE,的手术风险,高风险,胸内；腹内；急诊；外周血管；主动脉,低风险,肢体手术；经尿道前列腺切除术；白内障；颈动脉手术；,血管内手术,3.,在非心脏手术前曾行冠脉搭桥术的患者，麻醉处理应注意什么？,ACC/AHA对非心脏手术围手术期的心血管评估的指南提供一项渐进的规则，以评估术前PCE危险性增加的患者。根据建议，过去5年内冠状动脉再血管化的患者症状无显著改变或者过去2年内心脏评估较好者，无需进一步检查，可直接进行手术。,现在经皮冠状动脉支架术后（新的药物洗脱冠脉支架术已开始使用）行非心脏手术的患者数量增多了，更多患者结合抗凝和抗血小板治疗，所有这些均可影响麻醉处理。,近期关于冠状动脉介入治疗的资料显示，经皮冠状动脉心肌再血管化患者的,PCE,发生率增加。,Posner,等（,1999,）回顾性研究,686,例行经皮冠状动脉腔内成行术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）后行非心脏手术患者的不良心脏结果。结果发现,PTCA,组患者的不良心脏结果是正常对照组的,2,倍，其中心绞痛,7,倍，心肌梗死,4,倍，,CHF2,倍。过去,90,天内行,PTCA,的患者行非心脏手术围手术期心肌梗死发生率比未纠正的,CAD,患者高,2,倍。,Kaluza等（2000）发现非心脏手术前2周行冠状动脉支架植入的患者心肌梗死的发生率高，发生出血事件和致命事件较多。Wilson等（2003）回顾了Mayo诊所的一批临床病例，发现在支架植入术后6周内危险性增加。现在并不十分清楚其病因，但在药物洗脱支架可能通过抑制新内膜的形成而使危险时间增加。,抗血小板药用于预防新的植入支架的冠状动脉血栓形成，例如GPIIb/IIIa受体拮抗剂和ADP抑制剂，这些药物具有抗凝特性，在椎管内麻醉前多长时间停药较为合理，已有美国局部麻醉和疼痛医学学会（）提出并定期修订。已经证明这些患者在急诊手术中围手术期出血风险增加，可能输血小板用以止血。,当冠状动脉介入术后短期内行择期手术，如果这些抗血小板治疗中止，支架血栓形成的危险性增加，尤其是当患者处于术后的高凝状态时。总之，近期发表的资料提示，过去2个月行经皮冠脉支架植入患者行非心脏手术的危险性增加。虽然是初步的研究结果，但择期手术应小心，并且应注意围手术期的抗凝治疗。,4.,术中你会选用何种监测？,管理这些患者的目的通常是维持术中血流动力学变化在术前水平的20%范围内。因此，出了术中标准监测外，还应该包括动脉内置管、肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC）和TEE监测。动脉内置管是实时监测血压的最佳方法。,尽管40%的术中缺血事件与血流动力学异常并无关系，但研究表明，不正确处理异常的血流动力学会增加危险性。低血压（BP低于基线30%，超过10min）强烈预示PCE增加。另一方面，没有研究结果表明高血压与恶性结局相关。尽管研究提示有相关性，但心动过速并不明确显示与PCE有关。,术中监测心肌缺血的最方便的技术是多导联心电图。心前区胸导联,V,4,和,V,5,可发现大约,90%,的,12,导联心电图中可见的心肌缺血，但与金标准（心肌乳酸摄取）相比，也只有,9%,的敏感性。最常见的心电图改变是,ST,段压低和,T,波形态学改变。然而，那些左室肥大、传导异常和心室依赖起搏器的患者，术中心电图监测并不能有效发现心肌缺血。,肺毛细血管楔压波形上出现V波提示可能有心肌缺血，但它并没有达到足够敏感性或特异性，不能作为可靠的监测方法（图3.1）。然而，除了监测心肌缺血的作用不太确定外，PAC的其他作用更广泛。它提供关于患者血管内容量状态和心肌顺应性的定量估计的信息，可用于心输出量和其他血流动力学指标的计算，例如全身血管阻力和搏出量。如果患者术前有CHF症状，必须使用PAC。,TEE是术中缺血最敏感的指标，相对于其它方法更能早发现心肌缺血。然而，有研究质疑其特异性。特别是还不清楚何种类型TEE改变预示发生了心肌缺血和PCE。,在一项大规模的研究中，Mangano和Goldman（1995）发现有CAD或有CAD高危因素的患者拟行非心脏手术，左室壁运动异常不能提示心肌缺血和PCE。TEE也可能提供一些生理信息，例如评估左室射血分数和血管内容量状态，有助于心室功能失常患者的术中管理,监测,心电图,多导联（,V,4,，,V,5,）：,ST,段压低；,T,波形态改变,动脉置管,即时监测血压,肺动脉导管,非毛细血管楔压,V,波,非特性，非敏感性,血管内容量状态,心肌顺应性的定量估计,血流动力学参数的计算,经食道超声心动图,左室壁运动改变,计算左室射血分数,血管内容量状态,5.,你会准备何种药物？,应备好静脉用硝酸甘油、艾司洛尔和血管加压药以应对心肌缺血和血流动力异常。去氧肾上腺素在低血压患者对恢复心肌血流特别有效，不会因心动过速使心肌氧耗增加。,6.,你会何种麻醉技术？,麻醉方法选择与PCE发生关系不大。所以，麻醉方法应根据对患者的评估、维持术中血流动力学稳定和充分的术后镇痛的要求选择。没有明确证据表明哪种麻醉方法比另外一种更安全。冠心病患者应避免心动过速，因此最好避免使用氯胺酮和泮库溴铵。有初步证据显示术后硬膜外镇痛有助于降低PCE的发生率。,7.,术后如何管理该患者？,患者术后在ICU内监护较为理想。此外，Rao等的研究结果提示，延长患者在ICU内加强血流动力学监测的时间（至少3d）对患者是有益的。,谢 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