剖宫产瘢痕妊娠

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,剖宫产瘢痕妊娠,小 手 术,高 风 险,“小 人流 ，“大出血？,No.1,No.2,No.3,No.4,日期,1994.4,1997.5,1998.7,2002.3,年龄,30,28,32,40,孕周,8,+4,W,8,+1,W,8,+2,W,8,+5,W,CS史,8m,3y,11y,15y,人流术中出血,1000ml,1500ml,1300ml,1000ml,DSA,RUA,RUA,双侧,UA,LUA,UAE,双侧,双侧,双侧,双侧,子宫,保留,保留,保留,切除*,定义,剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床在子宫下段，前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠。,在人流过程中，很容易出现大出血、子宫破裂甚至死亡。是一种潜在凶险非常可怕的妊娠。发病率逐年上升，值得大家高度重视。,发病率,目前，其发生率到达1/18001/2216，占所有异位妊娠的6.1,已超过宫颈妊娠的发生率1/18000。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。,临床特征,临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要病症。,病理学根底,资料说明：,子宫下段剖宫产术后3个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。,阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。,研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学根底。,一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与脱膜组织反响间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。,剖宫产瘢痕妊娠,剖宫产瘢痕妊娠,CSP,人流大出血，子宫破裂，死亡,以往罕见，近年降临床比较常见,受精卵着床在子宫下段前次剖宫产瘢痕处，是一种异位妊娠；,严重危机妇女安康的疾病,发病原因,CSP发生的要素：,1、胚胎着床在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位：着床位置偏下？,2、剖宫产瘢痕有解剖缺陷：妊娠组织通过子宫剖宫产瘢痕的微小孔道和瘢痕处的缺损进入肌层；,3、伴有绒毛/胎盘植入。,CSP率迅速增加,剖宫产率高,长效避孕率,低,诊断水平,提高,终止妊娠、保存子宫、,杜绝严重并发症,剖宫产瘢痕缺陷,剖宫产瘢痕缺陷,6.9%-19.4%有瘢痕缺陷；4253名妇女,屡次CS、子宫后屈与瘢痕缺损有关；,淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。,子宫下段缝合方法与瘢痕愈合情况及CSP的关系？单层缝合、双层缝合,剖宫产瘢痕缺陷,287例妇女，产后6-9个月；,下段肌层厚度（mm）,瘢痕缺损,阴道分娩,11.6,1次CS,8.3,61%,2次CS,6.7,81%,3次CS,4.7,100%,随着CS次数增加，下段肌层变薄；瘢痕愈合不良的几率增加。,与CSP发生的相关因素,CS次数,缝合方法,CS指证,CS间隔,多发生在两次以上剖宫产史者，认为屡次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良异位妊娠的发生与该处病变有关。,子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠；而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。,需验证，31.4%指证是臀先露。这可能与以臀先露为手术指证的剖宫产多为择期手术，子宫下段形成欠佳，影响术后瘢痕愈合有关？,与间隔时间无关，数月数年,总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。,子宫瘢痕妊娠结局,1、孕卵向子宫峡部或宫腔内开展,结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的时机大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。,2、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植,滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危机患者生命。,诊 断,诊断要点,1有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后 可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；,2CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；,3人工流产术时常在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。,4妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；,5B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。,诊断陷阱,病症无特异-不警觉,小手术-不重视,最初罕见-不了解,超声医生-不沟通,B超“标准：,1、宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁CS瘢痕处；,2、膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，病变处的肌壁中断；,3、病变处血流信号丰富，一般呈高速低阻血流；,4、子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。,*90%可看到剖宫产瘢痕；,*临床医生提醒B超医生；,*有CS史患者人流前必须确认胎囊位置；查血型，按“高危处理,CSP的超声分型,胎囊型：可见胎囊或胎心 包块型：回声略强不均值包块,停经或停经后少量阴道出血；,血HCG较高。,停经伴不规那么阴道出血；,人流后大出血；,滋养细胞肿瘤？,CSP诊断的“金标准,CSP单纯病灶切除或子宫全切除标本病理检查,组织切片检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛构造,核磁共振,不常规推荐。,用于超声检查难以确诊的病例,HCG在诊断中的作用,确认妊娠；,评估大出血的风险；,随诊中监测滋养细胞活性；,与GTD鉴别。,鉴别诊断,CS史,病变位置,病变与瘢痕关系,B超,CSP,有,宫颈内口上方，子宫前壁下段的肌肉内,剖宫产瘢痕处肌层内,病变血流丰富；子宫肌层变薄；,宫颈妊娠,宫颈内口下方的宫颈管内,位于瘢痕的下方,胎囊或包块周围血流丰富；,不全流产,宫腔下部,无关,胎囊或包块周围无血流；,GTD,可在子宫的任何位置,无关,包块周围血流极其丰富；血,HCG,非常高；肺内有转移灶,误诊分析CSP与瘢痕部位的GTD,28岁，G3P1，CS后3年；,停经30天测尿HCG+，阴道有组织物排出，出血不多；,此后3天、9天和40天连续三次阴道出血增多，3次行清宫术，重度贫血，共输单采红细胞10单位；,第三次清宫病理：蜕膜组织，滋养细胞中重度增生；,超声提示CSP，肺CT-，-HCG5万mIU/ml，给予MTX化疗剂量不详，一周后-HCG10万mIU/ml。,超声显示：,宫腔下段略强回声团块，位于剖宫产切口上，此处肌壁厚，,CDFI内见丰富的动静脉血流，高速低阻 -CSP?GTD?,误诊分析CSP与瘢痕部位的GTD,病理切片会诊：蜕膜组织中见滋养细胞；,连续检测HCGmiu/ml，持续增高：,8-17 67595,8-18 63990,8-20 104743,8-23 186282,重复肺CT，见到转移病灶；,初步诊断为原发灶在剖宫产瘢痕部位的GTD.,瘢痕处GTD的影像学表现,误诊病例分析,宫内孕13+W，CS，B超：宫内中孕；RU486+PG,宫内未开，出血400ml，无法行钳夹术,B超：子宫前壁肌层呈蜂窝状,急诊小剖宫：胎盘附着在子宫下段前壁，出血汹涌，宫腔填塞/宫缩剂无效，休克-子宫次全切除,出血量：,7500ml,病理：子宫前壁浅肌层可见滋养叶细胞浸润，符合胎盘附着在前壁并有粘连,并发症诊断：,剖宫产瘢痕妊娠，失血性休克,误诊原因分析,缺乏CSP相关知识；,人流前未仔细观察胎囊与瘢痕的关系；,超声医师经历和技术缺乏；,观察病情不够严密；,警觉CSP恶变。,治疗误区？,直接清宫,大出血,1,药物治疗,缺乏应急措施,UAB后,不及时清楚病灶,随诊不严密,治疗过度？,2,4,5,3,CSP的治疗原那么,治疗原那么：,及时终止妊娠早孕期,尽量保存生育能力,杜绝严重并发症,选择治疗方法的参考指标：,子宫瘢痕处肌层的厚度,血HCG水平,包块大小及血流情况,最重要的指标：生命体征是否平稳？,治疗方法,药物治疗：,1、MTX,2、米非司酮,3、KCL,4、高渗盐水,5、天花粉等,手术治疗：,1、清宫术,2、局部病灶,去除术,3、子宫切除术,CSP临床路径pumch参考,有剖宫产史妇女早孕,血清HCG测定和二维超声,CSP,胎囊直径4cm,HCG5000IU/m,胎囊直径4cm,HCG5000IU/m,药物保守治疗,手术治疗,失败,随诊超声、血清HCG ,CSP大出血抢救流程,观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克；,宫缩剂和止血药物局部患者有效；,局部压迫止血：,Foley尿管压迫或宫纱填塞止血,4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转900，暂时阻断子宫,下段血流，争取时间。,双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE,止,血效果满意。,开腹病灶切除术/全子宫切除术。,药物保守治疗：,有效，但时间明显长于手术治疗；,患者精神压力大；,必须有抢救出血的应急措施；,药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性,大样本研究来评估。,早期妊娠者假设要求保存子宫，可先予以药物治疗。,最常用的一线药物是MTX。,可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。,甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：,1MTX全身治疗,a、当-HCG5000IU/L者，MTX全身与局部联合治疗更为有效，而且是平安的。,4米非司酮,米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。,使用方法：50mg，每12h1次，共3次，然后25mg，每12h1次或每天1次，连用7天。,5两药物联合,MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生病变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协调作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率81.2。,6氟尿嘧啶,滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。,在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250300mg，每周2次，500600mg为1个疗程。,以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反响。7天复查血-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血-HCG值下降到一定水平后约1000u/L以内在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底去除剩余妊娠组织，还可对创面进展电凝止血，保证手术的质量和平安。,治疗产后出血的疗效显,著，副反响小；,手术时间明显短于子宫,切除；30-55分，平均,分；,手术治疗方法的分类,1、保存子宫：,不造成子宫再次切口的手术：,严密抢救措施下清宫,子宫动脉栓塞后清宫B超或LAP监视,宫腔镜下病灶切除术,再次切开子宫的手术：,LAP或开腹子宫下段切开取妊娠组织,2、子宫全切TAH或LAVH,子宫动脉栓塞后清宫,在CSP的治疗中占有重要地位,抢救生命；,动脉栓塞可促进滋养细胞缺血坏死；,为手术提供平安保障；,6周血指标恢复正常，8周子宫形态恢复；,UAE48小时后要及时去除妊娠组织，减少再次出血1周内清宫时栓塞血管尚未复通【12-24天】，术中出血会明显减少，可防止切除子宫，并保存生育功能,UAE后超声引导下清宫,子宫切除术,效果很好，但失去器官；,大出血抢救生命时；年龄较大且无生育要求时；,严重合并症不能采取药物或子宫动脉栓塞治疗时；,警觉手术并发症：输尿管损伤子宫下段膨大，感染等,随诊的重要性：,每周复查血HCG，每2周复查B超，直到HCG,正常且包块消失；,保存子宫但病灶可能未完全去除，绒毛侵入到,子宫瘢痕处的肌层，警觉恶性倾向；,包块不消失出血的危险就一直存在！,剖宫产后避孕方法的选择,【宫内节育器】,产后可立即放置IUDLNG-IUD除外对于预防意外妊娠特别是哺乳期妊娠是非常好的避孕措施：,优点：不受哺乳与否限制/立即生效/长期避孕,缺点：由于产后宫腔大、肌纤维松弛、子宫缩复等因素影响，IUD脱落率可达10%-30%。明显高于月经间期放置。,专为cs产后即时放置而设计，固定式放置方式的吉娜宫内节育器GyneFixTM PP-IUD解决了相关问题。,特别提醒：,1、刮宫绝对禁忌：,妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已到达膀胱与子宫之间的空间或凸向膀胱。,2、B超监护下刮宫：,保守治疗后，阴道出血量少，-HCG恢复近正常水平，超声图像显示：局部无血流，胚胎死亡前方可进展刮宫，否那么可导致子宫穿孔或不能控制的大出血。,3、疑诊为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即刮宫。,4、药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫：,应根据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定。,5、直视下清宫+子宫修补术：,在药物保守治疗中或清宫术中，阴道出血迅猛，血-HCG值较高，包块内见妊娠声像，包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况下，此法具有明显的优势。,CS史,瘢痕愈合缺陷,早孕，着床在瘢痕处,清宫术中大出血,大出血/子宫切除/死亡,早诊断早治疗，去除妊娠,组织，保存生育功能，杜,绝严重并发症,预防出血/急救措施,明确胚胎着床位置,严格避孕,降低CS率,总结,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,