心脏术后心律失常处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏手术后心律失常原因和处理,心脏手术后心律失常原因和处理,心律失常 (cardiac arrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常,心脏手术后心律失常原因,发生率,先心病 ：4060%,瓣膜置换：7084%,冠脉搭桥：1757%,心脏手术后心律失常原因,术前情况,手术损伤,代谢紊乱,温度影响,药物因素,神经精神因素,心脏手术后心律失常原因,术前情况,心功能,- 5.3%,- 31.4%,心律失常,巨心房,心脏手术后心律失常原因,手术损伤,牵拉，切割，压迫致出血，水肿,冠状血管损伤,传导束损伤,心脏手术后心律失常原因,代谢紊乱,水电失衡,酸碱失衡,缺血再灌注损伤,心脏手术后心律失常原因,温度影响,高温：心率增快,低温：心率减慢，29,可致房、室颤,心脏手术后心律失常原因,药物因素,儿茶酚胺：心率快，早搏,-受体阻断剂：心率慢，收缩无力,利尿药物：低钾，低镁致早搏,洋地黄制剂：传导阻滞，室早,心脏手术后心律失常原因,神经精神因素,疼痛,焦虑,心律失常的血流动力学影响,心率过快，过慢,160 心排 耗氧 冠脉血供,5060,房室收缩不协调：心室充盈不良,心脏手术后常见心律失常,心律失常,快速型,心律不齐,缓慢型,心脏手术后常见心律失常,心律失常,室上性,传导障碍,室 性,室上性心律失常,房扑，房颤，室上速,1940%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰,高龄,，风湿，心功能障碍，心肌保护不良， -受体阻断剂骤停，慢性疾患,高龄是持续存在的发病因素,诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动,房扑的治疗,BP正常：心律平1mg /kg iv ivdrip, po。可同时用西地兰,BP不稳：胺碘酮,无效：快速心房起搏,房颤治疗治疗重点,控制心室率,降凝栓塞风险,如果可能，恢复窦律,房颤控制心室率,心律平70mg iv必要时8小时后重复一次,地高辛+/受体阻滞剂,胺碘酮 （循环不稳）35mg/kg慢推，0.250.5 mg/kg维持,地尔硫卓/维拉帕米,术后房颤预防,受体阻滞剂对术后房颤具有预防作用,胺碘酮常用,房颤抗凝,阿司匹林,：对65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；6575岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林,华法林,：有高危因素者；75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林。,房颤复律,药物：胺碘酮 ，普罗帕酮,电复律,室上速 的药物治疗,(1),维拉帕米,静脉注入。,(2)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应,慎用,。,(3),腺苷或三磷酸腺苷,静脉快速推注，往往在1040s内能终止心动过速。,(4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。,(5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药,室上速 的药物治疗,伴低BP：甲氧胺 20mg或去氧肾10mg iv（高血压禁用）,氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓,降温（3436,）：儿童结性心动过速伴房室分离,心房起搏,室上速 的其它治疗,刺激迷走神经 ：压眼球，颈动脉窦按摩,食管快速心房起搏法及同步电复律,射频消融,室性期前收缩,良性室早,潜在恶性室早,恶性室早,良性室早,特征,基础心电图正常,早搏QRS时限,0.14s，光滑无切迹,振幅20mm,治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗,美西律100200mg tid,阿替洛尔（氨酰心安）12.525mg bid,潜在恶性室早,特征,频发或连发2个以上室早,治疗,普罗帕酮（心律平）0.10.2 tid,美西律/胺碘酮,恶性室早,连发,短时室速,R on T 型,恶性室早/室速治疗,利多卡因 12mg/kg IV，无效重复23次，控制后14mg/min维持。,300mg/d,心律平 1mg/kg IV ，无效20min后重复，,300mg/d,苯妥英钠（洋地黄中毒首选） 100mg IV，,无效510min重复一次，,1000mg/d,传导障碍,度 AVB,度 AVB,病窦综合征,缓慢型心律失常的治疗,去除诱因,阿托品0.03mg/kg（12mg）im,异丙肾0.10.2mg iv,654-2 10mg/46h,起搏器,常用抗心律失常药物,利多卡因12mg/kg IV，无效重复23次，控制后0.020.05mg/kg /min维持。,盐酸维拉帕米(戊脉安、异搏定、异搏停)成人口服：开始每次40-80mg，一天3-4次；维持量为每次40mg，一天3次，2-4周为一疗程。 静注：每次5-10mg，每隔15分钟可重复1-2次，如仍无效即停药。,盐酸胺碘酮(乙胺碘呋酮，安律酮),【作用与用途】,本品能选择性扩张冠状动脉血流量，同时减少心肌耗氧量，减慢心率，降低房室传导速度与-受体阻滞剂的效应相似。用于室上性和室性心动过速，阵发性心房扑动和颤动，预激综合症，也用于顽固性阵发性心动过速慢性冠状动脉功能不全及心绞痛等。,【用法】,成人口服：开始每次200mg，一天3次，一周后改为维持量，100mg/次，一日2-3次。,【副作用】,胃肠道症状，偶见药疹、瘙痒，也有角膜色素沉着及皮肤色素沉着。,【禁忌】,房室性传导阻滞及心动过缓者禁用。,普罗帕酮(丙胺苯丙酮、心律平) Propafenone (Rytmonorm),【作用与用途】,本品为高效抗心律失常药。作用于心房，心室激动形成中心以及激动传导系统，并能延长心房、房室洁和心室不应期，并提高心肌细胞阀电位作用，对由异位刺激或再入机能所引起的心律失常有较好效果。用于治疗室性、室上性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等，还可用于局部缺血性和难治性心律失常。,【用法】,成人口服：治疗量一次150mg，一日2-4次。维持量一次150mg，早晚各服一次。,【副作用】,有口干、头痛、眩晕、胃肠道不适，胆汁郁滞性肝损害等。,【禁忌】,心力衰竭，心源性休克、严重的心动过缓、窦房、房室和心室内的传导障碍，病窦综合症，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。肝肾功能不全者，孕妇和哺乳期妇女慎用。,苯妥英钠(大仑丁) Phenytoin Sodium (Dilantin),【作用与用途】,本品抗心律失常作用主要是抑制心室和心房的异位节律点，加速房室结的传导，不影响窦房结和心室内传导。主要用于室性心律失常，如室性早搏或室上性早搏，及心脏手术后引起的心律失常。特别是洋地黄中毒引起的室性心动过速。但对心房颤动和心房扑动无效；对房性心律失常疗效较差。,【用法】,成人口服：每次0.1-0.2g，一日3次。,静注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化钠注射液20-40ml中，于5-15分钟内静脉缓慢推注(每分钟不超过50mg)，必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时内总量不超过0.5g。,肌注：每天0.2-0.4g，分4-6次给药。,【注意】,大量快速静注可出现房室传导阻滞，偶见心动过缓或心脏停搏，短时心脏收缩力减弱，并扩张血管，血压降低等。,【相互作用】,本品与药酶诱导剂如苯巴比妥等合用可降低本品的血浆浓度。,地高辛(狄戈辛) Digoxin (Davoxin),【作用与用途】,本品为中效强心甙，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。排泄快，蓄积性较小。用于充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动和扑动。,【用法】,成人口服：饱和量1-1.5mg。速给法，未用过强心甙的患者，首服0.25-0.5mg，以后每6-8日服0.25mg，于2-3d内获全效；近期内已用过强心甙者，则宜在4-7d内，分次小量服完饱和量，在获全效后，维持量：0.125-0.25mg/d，分1-2次服。,儿童口服：饱和量、新生儿0.03-0.05mg/kg，2岁以下0.04-0.06mg/kg，2岁以上0.06-0.08mg/kg，在24h内分3-4次服，以后维持量为全效量的1/4，分2次服。,【注意】,过量时可有恶心、呕吐、食欲不振、心动过缓等，一般于停药后1-2d消失。近期用过洋地黄类强心药者慎用。,【药物相互作用】,新霉素、对氨基水杨酸会减少地高辛的吸收。,红霉素、奎尼丁、维拉帕米则能使地高辛血中浓度提高。,用药期间禁服钙剂。禁与酸碱药物配伍。,结束,