腹膜透析护理及新进展

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容,利用腹膜的半透膜特性，向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液，通过弥散、对流和渗透的原理，清除体内的代谢废物和过多水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定。,腹膜透析定义和基本原理,安全、简便、有效、经济,利用自身腹膜，生物相容性好,有效地延缓残存肾功能的下降,缓慢持续透析,/,超滤，血流动力学稳定,受地点、空间、设备、人员限制相对较小,透析治疗后生活和工作自由度较高,不需使用抗凝剂，出血风险小,居家治疗，交叉感染机率低,腹膜透析的优点,有发生腹膜炎的风险,腹膜炎时会丢失较多的蛋白质,糖尿病患者有升高血糖的风险,居家治疗卫生要求相对较高,需要在家储备透析用品,病人、家属及相关人员均须培训,腹膜透析的缺点,慢性肾衰竭的一体化治疗,残余肾功能,血透,肌酐清除率 (,ml/min),20,15,10,5,0,透析时间,开始时机,腹膜透析,移植,腹透,2000,年以来提倡一体化治疗，重视腹透在残余肾功能保护方面的作用，,将腹透、血透和肾移植三种肾替代治疗方式结合起来，互为补充。,腹膜透析室（中心）结构布局,腹膜透析室（中心）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，并达到医院感染控制标准。,必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医护人员办公区。,二级（含）以上医疗单位具备腹膜透析导管置管资质的腹膜透析室（中心）可以设置手术室。,医师和护士与患者的比例,腹膜透析室（中心）门诊随访患者在,2030,例以上要求配备,1,名腹膜透析专职医师和,1,名专职护士,每增加,50,例患者需增加专职护士,1,名，每增加,80,例患者需增加专职医师,1,名。,根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。,腹膜透析室的护士资质标准,负责护师,符合腹膜透析专职护士的要求,具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力,能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理,专职护士,应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训,3,个月以上,了解腹膜透析处方的设定和调整,能够对患者进行腹膜透析操作培训，掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理,疾病的治疗和管理,急病,慢病,急性疾病和慢性疾病的不同,医护人员治疗疾病，病人基本不参与治疗决策,医护人员和病人合作，共同促进病人的康复；病人是主要的疾病管理者,医患关系,急性疾病和慢性疾病的不同,母子式的关系，病人被动、顺从，对医护人员崇敬,成人间的关系，主动参与，自我管理疾病，较少对医护人员的崇拜,急病,慢病,急性疾病,有医生、护士和其他专业人员的悉心照顾,腹膜透析是居家的一种治疗方式,住院期间培训的局限性,透析后病情的变化,病人的个体差异,常见主要问题,水盐控制不理想,机械性并发症,透析相关并发症,超滤计算错误,残余肾功能下降,心理问题,腹透病人水盐容量状态：一种平衡的艺术！,容量摄入,容量清除,水盐控制不理想,水控制的目标：,前一天尿量,+,前一天超滤量,+500ml,水控制的技巧,含较多水份的食物有水果、饮料、咖啡、茶、肉汁、粥、牛奶等。如果要减少液体入量，要限制这类食物的摄入。,不要形成饮水的习惯，尽可能从允许的入液量中摄入营养。最好喝奶、汤、果汁等，放弃咖啡、茶、软饮料等。,吃酸的糖块和嚼口香糖等可保持口腔湿润，降低渴感。,口渴时用凉水漱口，不要咽下。,将每天允许的液体总量分次喝，而且用小的杯子吸吮，不要一饮而尽。,冰较水在口中保持时间长，建议用柠檬水制的冰含服。,水盐控制不理想,盐控制的目标,食盐,2-3g,包括盐、鸡精、味精、,酱油中的盐,5ml,酱油,=1g,盐,盐控制的技巧,用醋、糖、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲,分餐：先盛出少盐的饮食，再加盐家人吃,少吃含盐较多的食品，如腌制品、各种酱菜和泡菜、黄酱、甜面酱、午餐肉、火腿、烧烤食品、熟食等。,机械性并发症,透析液袋子渗漏,原因：生产或运输或保存不当,处理 ：丢弃有破损的透析液袋，换上新析液 袋，并联系医院药房。,灌液,.,排出液速度缓慢,原因,:,处理,a.,管路是否打结,a.,将打折部位理顺,b.,管路中是否有气泡,b.,轻压袋子或挤压管路,c.,管路中是否有纤维蛋白,c.,轻压袋子或挤压管路或加肝素,d.,排液袋子放置过高,d.,排液袋子低于腹部,e.,体位不当,e.,改变体位,f.,便秘,f.,服用大便软化剂或泻药,机械性并发症,机械性并发症,-,灌入不畅,引流不畅,原因,纤维蛋白凝块及血凝块,导管打折,隧道内导管的受压被肠管压迫,处理：,被充盈的膀胱压迫,导尿,纤维蛋白凝块及血凝块,肝素，尿激酶,导管打折,活动，手术重新置管,隧道内导管的受压,解除压迫,移位,活动；复位：导丝、腹腔镜；手术重新置管,原因,老年、肥胖、糖尿病,长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者,既往有过植管史、正中切口的患者,手术技术不佳,植管后立即透析时灌入液量过大,覆盖纱布保持出口干燥，立即排空腹透液，去医院检查。,机械性并发症,-,腹膜透析液渗漏,机械性并发症,-,管道与金属接头或塑料管道接头分离,处理：,用蓝夹子在靠近皮肤较近位置夹住腹透管，封住透析管盖上纱布。,停止换液。,消毒后更换新管，应用抗菌素,。,注意：切勿自行连接短管，防止感染,a.,新的透析液袋子流出口被感染,a.,丢弃,b.,连接头及管道连接部分污染排液,b.,丢弃污染的透析液袋子。接头部,位示情节轻重消毒或更换,c.,分离帽的内部污染,c.,如果滚动夹子关闭，请换上新的,分离帽，放置,5,分钟,机械性并发症,-,物品的干性污染,机械性并发症,-,物品的湿性污染,连接好透析管路后，如果发现腹膜透析物品的任何部分开始渗漏，必须关紧进液管道，并立即致电腹膜透析中心。这是由于透析装置的某部分有孔洞、裂缝或渗漏，会使细菌侵入到管路系统，应酌情使用抗生素。,透析相关并发症,-,出血,血性透析液：术后常见，后期也可出现（月经期的女性 ，腹膜毛细血管破裂），如果做了剧烈运动，或举过重物，透析液也会成粉红色。,处理：腹透液灌洗（常温或偏凉）,切口、隧道及出口处出血：,处理：局部压迫，止血药物 ，打开腹腔止血,透析相关并发症,-,腹胀及食欲不振,原因,手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能紊乱,便秘,腹透液灌入过多或透析剂量增加过快,低钾血症,胃肠道疾病,透析相关并发症,-,腹胀及食欲不振,处理,小剂量，间断透析,保持大便通畅,缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主,预防及纠正低钾血症,服用胃肠动力药,治疗胃肠疾病,透析相关并发症,-,排出的液体不清亮,a.,纤维蛋白,a.,在发现透析液中有纤维蛋白,24h,内每袋均加入 肝素,b.,混浊,-,警惕腹膜炎,b.,按腹膜炎常规处理,透析相关并发症,-,腹痛,a.,腹膜炎、感染,a.,按腹膜炎处理,b.,术后导管刺激,b.,改变体位。调节滚动夹子放慢入液或排液 的速度。当液体将放空时出现疼痛并且逐渐加剧，可停止放液立即灌入液体。,c.,腹泻或便秘,c.,注意是否持续腹痛，可找医生或护士评估症状,透析相关并发症,-,腰背痛,原因,腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌疲劳,换液时进入空气,处理：,锻炼腰部肌肉,若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位,透析相关并发症,-,皮肤瘙痒,原因：,由于血液中过多的磷到达皮下导致的。,处理：,进餐时服用磷结合剂,低磷饮食,避免刺激皮肤,充分透析,透析相关并发症,-,贫血,在肾脏衰竭的病人中，贫血是非常常见的现象。贫血会引起乏力、苍白、畏寒、食欲差、睡眠质量差及体力下降。,铁是制造红细胞的必需原料之一。一旦开始应用促红细胞生成素，身体制造更多的红细胞，体内的储存铁就会很快消耗。因此，单独应用促红细胞生成素往往不能治疗贫血，应该在注射促红细胞生成素的同时补充铁剂。,透析相关并发症,便秘,原因：,饮食中纤维素不足,一些药物如铁、磷结合剂,(,如碳酸钙,),降压药,运动少,水摄入的限制,紧张和焦虑,透析相关并发症,便秘,处理：,每餐均应有含纤维素高的食物,.,规则地进餐,仔细咀嚼，并饮一定量的水份,规律地运动,.,建立规律的排便习惯,.,如果上述方法不能解决便秘的话，可采用药物治疗,.,腹膜炎的处理,：,及时就诊,化验腹透液常规及培养,皮试阴性后立即加药灌入腹腔,用药：复达欣,1,克,/,每日一次 万古霉素,1,克,/,一周,2,克,观察透析液的清亮度,分析感染的原因,强化教育及培训,相关感染,外口感染的抗生素预防性使用,表皮葡萄球菌,外口周围预防性使用莫匹罗星,铜绿假单胞菌,外口周围预防性使用庆大霉素,外,口护理与腹膜透析相关性感染,外口护理的根本目的在于预防腹膜透析管相关性感染,(,腹膜炎,),围手术期外口护理,无菌换药 保持干燥,常规外口护理,抗菌皂,.,水,.,碘伏,.,腹膜透析管的固定,超滤计算错误,如何计算超滤量,对于,CAPD,病人，每次灌入量为一整袋透析液，则超滤量计算方法为：每次一袋双联系统去掉外包装后放到台秤上称重，为重量,1,（大约,2240kg,）,换液完毕后，整个系统再称重，为重量,2,。,超滤量,=,重量,2-,重量,1,如果，灌入量不是整袋透析液，而且每天的灌入量相同时，仍然可以采取以上方法。,残余肾功能下降,原因：,血压、血糖、血脂控制不好；使用一些损害肾脏的药物；过度超滤脱水等。,处理：,定时监测肾功能、血压、血糖、血脂水平,控制水盐，避免容量负荷过重,注意透析早期的超滤，避免过度超滤脱水,适当使用利尿剂,患者离开医院回到他们熟悉的环境,面对周围健康的人群,每天进行的反复枯燥的换液操作,受很多活动和饮食等方面的限制,可能产生不良情绪,医护人员在培训时要给予他们正确的心理疏导,心理问题,我们应该怎么做,?,如何处理？,腹透护士加强管理,制定护理计划,新病人，危重病人给与加强管理， 重点随访,开通,24,小时电话联系,保证,24,小时病人照顾的连续性,及时处理和解决问题,如何处理？,培训和教育,培训的规范化和系统化,培训的个体化,前置教育,定期质量汇报,CQI,分析原因,积极的解决问题,总结,不断提高,饮食教育图谱,洗手培训,一对一的操作培训指导,特殊病人外口换药,透析是为了活着，,但活着并不仅仅为了透析 ,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,前一天常规行,CAPD,，,2.5%,腹透液,2L,夜间存腹,8-12,小时。,准备,2.5%,腹透液,2L,，加温至体温。,患者取坐位，在,20,分钟内引流出前夜保留,8-12,小时透析液，测定其引流量。,患者取仰卧位，将,2L 2.5%,腹透液以每分钟,200ml,的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为,0,时。在透析液灌入每隔,400ml,时，嘱病人左右翻身，变换体位。,定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,在透析液腹腔保留,0,小时,和,2,小时,时，收集透析液标本：,从腹腔内引流出,200ml,透析液，摇动,2-3,次。,消毒加药口。,用注射器再抽出,10ml,透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的,190ml,灌回腹腔。,留存标本并作标记。,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,腹腔保留,2,小时,时，抽取血标本，测定血糖和肌酐。,腹腔保留,4,小时,后，病人取坐位，在,20,分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。,摇动腹透袋,2-3,次，抽出透析液,10ml,，测定葡萄糖和肌酐浓度。,测定引流量。,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,标本采集,定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,计算,0,、,2,、,4,小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。,计算,2,、,4,小时与,0,小时透析液中葡萄糖浓度的比值。,腹膜平衡试验（,PET,）的测定,计算和结果评估,定期评估腹膜转运特性,提高透析充分性的策略,腹膜透析充分性评估及处理流程,稳定透析,3,个月,收集患者,24h,尿液及腹透液，分别计算总量，各留取,10ml,标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽空腹血,2ml,，查血尿素及肌酐浓度。,结果代入公式或输入软件计算得,残余肾,kt/v,腹膜透析,kt/v,总,kt/v,慢性肾衰竭是慢性病，居家腹透治疗是一个长期的过程，因此医护人员应与病人及家属形成一种密切的伙伴关系，理解并能支持他们的目标及权利，为其提供优质的治疗和护理。通过认真细致的透前宣教，做好腹透患者的长效管理，坚持落实随访中的教育与再培训，及时发现病人存在的问题，使病人及其家属达到尽可能高的生活质量和自立能力。,小 结,Thank You!,2024/9/28,60,谢谢观赏,