脓毒症指南解读刘洪杰

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,脓毒症与脓毒性休克,的早期识别与救治,周口市中心医院,刘洪杰,1,脓毒症,(sepsis),是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症,(severe sepsis),和脓毒性休克,(septic shock),。,随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过,1/4,患者死亡。,严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克,1 h,内得到正确的诊治，患者的存活率将达到,80%,以上；而在休克,6 h,之后才被诊治，患者的生存率即会下降至,30%,。,由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达,30%,60%,。,2,脓毒症定义的演变,1991,年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（,ACCP/SCCM,）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（,SIRS,，），并制定了,SIRS,的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染（,Severe Sepsis,）。,而感染性休克则是,Severe Sepsis,的特殊类型，即严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压,。,4,SIRS,诊断,体温,38or,36,心率,90,次,/,分,呼吸,20,次,/,分或,PCO,2,白细胞计数,1210,9,/L,或者,410,9,/L,或者不成熟的中性粒细胞数,10%,具有以上二项以上即可诊断为,SIRS,SIRS,临床发病过程,局 部,促炎介质,促炎介质,过度产生,原始病因,感染因子,非感染因子,局 部,抗炎介质,抗炎介质,过度产生,全身反应,全身炎症反应综合征 （,SIRS,）,代偿性炎症反应综合征（,CARS,）,混合性抗炎反应综合征（,MARS,）,SIRS,和,CARS,稳态,SIRS,占优,细胞调亡,CARS,占优,免疫功能障碍,SIRS,占优,MODS,SIRS,占优,休克,随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准的缺陷越来越明显。,首先，,SIRS,作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致,SIRS,。,其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，,1/8,患者并不符合,SIRS,诊断标准。因此，基于,SIRS,的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。,7,再者，基于感染和,SIRS,的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。,另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。,因此，基于,SIRS,的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。,8,2001版脓毒症标准,2001,年美国危重病医学会,/,欧洲危重病医学会,/,美国胸科医师协会,/,美国胸科学会,/,美国外科感染学会（,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS,）联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。,会议提出了包括,20,余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即。,然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是标准。,9,脓毒症第,3,版,2016,2014,年,1,月，,ESICM,和,SCCM,组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的,19,名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准（）。,论文发表在,2016,年,2,月的美国医学会杂志,(JAMA),新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。,10,专家组经过讨论，认为,Sepsis,应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（,OD,），而,OD,是导致,Sepsis,患者预后较差的重要因素。,因此，是过去重症,Sepsis,的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的,OD,。,由此可见，对于符合,2,条及以上,SIRS,标准但未出现,OD,的感染患者将不被诊断为,Sepsis,。,专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有,OD,等死亡风险的感染患者才是重点。,无论,OD,和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为,Sepsis,。,11,SOFA,是定义,OD,更加准确的标准,全身性感染相关器官功能衰竭评分（,SOFA,）,专家组将中的,21,条诊断指标进行数据分析，从而筛选出预测,Sepsis,患者不良预后最有效的指标，结果有,3,个指标脱颖而出：呼吸频率（,RR,）、格拉斯哥昏迷评分（,GCS,）、收缩压（,SBP,）。,这,3,个指标被专家组命名为,Quick SOFAqSOFA,，,（表）,，将,qSOFA,、,SIRS,、,SOFA,进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测,Sepsis,患者预后，结果,qSOFA,优于其他两者，而且,qSOFA,是重症监护中非常容易获取的数据。,12,在定义,OD,时，专家组认为,SOFA,是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。,专家组建议当,SOFA,评分,2,时，可以认为患者出现,OD,，也就是说,Sepsis 3.0=,感染,+SOFA,2,。,13,14,脓毒性休克定义演变,既然,Sepsis,的定义出现了变更，那么对应的，,Septic Shock,的定义也要做出修改。,脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准。,专家组认为,Septic Shock,不单单是循环衰竭，更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说是重要的，但对临床工作的意义不大。,15,因此他们用得出,qSOFA,的方法来分析哪些指标能够引起,Septic Shock,患者比,Sepsis,患者具有更高死亡风险。结果,3,个指标脱颖而出：,血压、血乳酸水平和液体复苏量,。,但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外,2,个指标。,再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为,30%,左右，但在此基础上当血乳酸水平,2 mmol/L,时，其死亡率可达到,42%,，而只发生,Sepsis,的患者的死亡率仅,8%12%,。,Septic Shock,的最新定义就是在,Sepsis,的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平,2 mmol/L,。,16,脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯器官功能评分（,SOFA,）,=2,分。,脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液体复苏后，需给予血管活性药才能维持平均动脉压（,MAP,）,=65mmHg,以及血乳酸（,Lac,）,2mmol/L,17,对于,ICU,以外的地方，如院外，急诊科，普通病房，当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时，可通过快速序贯器官功能评分,(qSOFA),即可作出脓毒症的诊断；只要符合其中,2,个指标：（,1,）呼吸,22,次,/,分，精神状态改变，收缩压（,SBP,）,=100mmHg.,18,19,2014,年中国脓毒症指南定义,20,为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症,/,脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用,循证医学,的方法制定了,中国严重脓毒症,/,脓毒性休克诊治指南,(2014),，针对目前严重脓毒症,/,脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从,不同层面、多角度,地对其治疗,进行概括与规范,，并依据循证医学的证据,提出相应的推荐意见,。,脓毒症（,sepsis,）：,脓毒症是指明确或可疑的感染引起的,SIRS,。,严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。,脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。,脓毒症（,Sepsis,）,感染,+,全身炎症反应综合征,严重脓毒症,(Severe Sepsis,),脓毒症,+,急性器官功能不全或组织低灌注,脓毒性休克（,Septic shock,）,脓毒症,+,液体复苏难以纠正的低血压,真菌,病毒,寄生虫,感染,菌血症,脓毒症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征,与感染、脓毒症的关系,Sepsis,的诊断标准,指标,标准,一般指标,发热（中心体温,38.3 ,）或低温（中心体温,36.0 ,）,心率,90,次,/min,或同年龄段正常心率,2,个标准差,气促,意识改变,明显水肿或液体正平衡（,20 ml/kg,超过,24 h,）,高血糖症（血糖,7.7 mmol,）而无糖尿病史,炎症反应参数,白细胞增多（白细胞计数,1210,9,/L,）,白细胞减少（白细胞计数,410,9,/L,）,白细胞计数正常,但幼稚白细胞,10%,血浆,CRP,正常值,2,个标准差,前降钙素正常值,2,个标准差,血流动力学参数,低血压,收缩压,90 mmHg,平均动脉压,70mmHg,或成人收缩压下降,40mmHg,或按年龄下降,2,个标准差,器官功能障碍指标,低氧血症（,PaO,2,/FiO,2,300 mm Hg,）,急性少尿（尿量,0.5ml/kg/h,或,45mmol/L,的渗透浓度至少,2h,）,肌酐增加,0.5mg/dl,凝血异常（国际标准化比率,1.5,或活化部分凝血活酶时间,60s,）,腹胀（肠鸣音消失）,血小板减少症（血小板计数,10010,9,/L,）,高胆红素血症（总胆红素,40mg/L,或,70mmol/L,）,组织灌流参数,高乳酸血症,（,1mmol/L,）,毛细血管再充盈,时间延长,(,2s),或皮肤出现花斑,符合感染参数的,2,项以上和炎症参数的,1,项以上指标即可诊断,Sepsis,（,2001,华盛顿）,严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准,严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：,1.,脓毒症诱发低血压,2.,乳酸水平超过测量上限,3.,充分液体复苏后持续,2h,以上,UO0.5ml/kg/h,）,4.,无肺炎情况下急性肺损伤（,PaO,2,/FiO,2,250,）,5.,有肺炎情况下急性肺损伤（,PaO,2,/FiO,2,176.8umol/L,7.,胆红素,34.2umol/L,8.,PLT1.5,）,脓毒症诱发,组织低灌注,的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,SSC,：,巴塞罗那宣言,Phase 1,Phase 2,Phase 3,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应,高度认识和重视,严重脓毒症和脓毒症休克,力争,5,年内将全身性感染患者的,病死率降低,25%,作为行动目标,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后,将致力于治疗指南的临床应用和,疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年,对指南进行修订,2002,年,10,月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会,(ESICM),、美国危重病医学会,(SCCM),和国际感染论坛,(ISF),共同签署了,全球性拯救脓毒症运动,倡议,(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的,巴塞罗那宣言,，并计划在,5,年内将脓毒症患者的死亡率减少,25%,指南采用新,GRADE,分级系统,推荐等级,1,（强力推荐：做或不做）,2,（弱度推荐：可能做或可能不做）,证据,A,（高质量随机对照研究（,RCT,）或荟萃分析研究）,B,（中等质量,RCT,或高质量观察性及队列研究）,C,（完成良好、设对照的观察性及队列研究）,D,（病例总结或专家意见，低质量研究）。,指南的主要特点,本指南形成推荐意见,57,条，与,SSC 2012,指南比，,新增推荐意见,10,条,；,推荐等级升级,3,条，降级,7,条,；新增中医药部分。,内 容,早期复苏,诊断,抗生素治疗,感染源控制,感染预防（,SOD+SDD,）,液体疗法,血管加压类药物,正性肌力药物,糖皮质激素,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血制品的使用,肾脏替代治疗,血糖控制,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第三部分 中医药治疗,早期复苏,推荐意见,1,：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸,4mmol/L,）的患者采取,早期目标导向的液体复苏,（,EGDT,）,。,（等级：,1C,1B,）,a,）,中心静脉压,（,CVP,）,812mmHg,b,）,平均动脉压,（,MAP,）,65mmHg,c,）尿量,0.5mLkg,时,d,）上腔,静脉,血氧饱和度（,Scvo2,）或者混合静脉氧饱和度分别是（,Svo2,）,70%,或,65%,。,EGDT,流程,中心静脉插管、动脉插管,如果,CVP8mmHg,，输注晶体液，直至,CVP,到,8,12mmHg,如果,MAP90mmHg,，使用血管活性药物，,直至,MAP,达到,65,90mmHg,如果,ScvO,2,30%,，,如果,ScvO,2,仍,70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；,如能达到，则继续保持稳定的血流动力学,EGDT,E,arly,G,oal,要求一旦组织细胞出现,灌注不足或缺氧状况,，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的,起点,可从收缩压,90mmHg,、血乳酸开始，直至血流动力学目标达到,尿量、,MAP65mmHg,、,CVP,：,8,12mmHg,、,ScvO2,或,SvO270%,D,irected,32,在血流动力学监测下指导的液体复苏,血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测,T,herapy,包括,输注不同液体,（晶体、胶体），,使用血管活性药物或正性肌力药物,，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白,SSC,推荐的脓毒症,集束化治疗,意见,黄金,3h,测量乳酸浓度,抗生素治疗前进行血培养,予以广谱抗生素,低血压或乳酸,4mmol/L,给予,30ml/kg,晶体液进行目标复苏,白金,6h,低血压对目标复苏效果差立即予以升压药,脓毒症休克或乳酸,4mmol/L,容量复苏后仍持续低血压：,需立即测量,CVP,和,Scvo2,初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平,注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：,鉴于近年来一些,RCT,研究，如,ProCESS,研究、,ARISE,研究对早期目标导向治疗,(EGDT),提出了一些挑战，认为与常规治疗比，,EGDT,并未改善脓毒症患者的病死率,，但根据现有文献的,Meta,分析和,GRADE,分级结果显示，,EGDT,可以改善脓毒症患者的近期病死率,(28 d,；证据等级为,B),，而不影响远期病死率,(60 d,或,90 d,；证据等级为,C),。,今年,4,月，,SSC,官方网站对脓毒症,6h,复苏的集束化治疗,(Bundle),进行了修订，,对复苏未达标或乳酸仍大于,4 mmol/L,的患者，,建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估,，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这,4,项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。,推荐意见,2,：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和,乳酸清除率,可作为判断预后的指标。（,1D,）,指南强调要将,6,小时内乳酸清除率,10%,，这样可以减少患者院内死亡率。,液体与,液体反应性,推荐意见,3,：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（,1B,）,推荐意见,4,：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（,2B,）,复苏液体的选择,对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但,提高了白蛋白的证据等级,(,从,C,级升至,B,级,),，并且明确液体复苏时应,选择使用限氯晶体液复苏,。,推荐意见,5,：液体复苏时可考虑应用白蛋白。（,2B,）,推荐意见,6,：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（,UG,）,根据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量的呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注减少,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成比例,),持续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,每,10min,测,CVP,CVP,2mmHg,继续快速补液,CVP2-5mmHg,暂停快速补液，等待,10min,后再次评估,CVP,5mmHg,停止快速补液,容量负荷试验,简单实用评判液体反应性,补液试验：,SSC,指南建议,30min,内输入,500,1000ml,晶体液或,300,500ml,胶体液，根据患者的,反应性和耐受性,判断进而指导液体治疗。,早期监测,CVP,容量治疗时，遵循,2-5,法则,CVP,对容量负荷试验的反应,10,CVP (mmHg),时间,(hr),容量不足,容量足够,容量过多,容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度,危重病液体治疗的常见错误,CVP,高时应当限制输液,胸片显示肺水肿时应当限制输液,短期内已经大量输液后应当限制输液,心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液,输液使得,CVP,达到,12mmHg,以除外低血容量,总结,危重病患者的容量不足非常普遍,临床检查不能正确鉴别,容量负荷试验,有必要改善灌注指标,怀疑存在低血容量时,短时间内快速输液,观察预定指标的反应,碳酸氢钠,推荐意见7：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当,pH,值时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（,2B,）,缩血管药物,推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是,MAP,达到,65mmHg,。（,1C,）,最佳,MAP,应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的,MAP,。,推荐意见9：推荐,去甲肾上腺素,作为首选缩血管药物。（,1B,）,首次将去甲肾上腺素作为首选药物，既往一直首选多巴胺。,推荐意见,1,0：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用,多巴胺,作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（,2C,）,推荐意见,1,1：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用,肾上腺素,（加用或替代去甲肾上腺素）。（,2B,）,推荐意见,1,2：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量,血管加压素,以升高,MAP,或减少去甲肾上腺素用量（,2B,）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的,MAP,）。（,UG,）,推荐意见,1,3：不建议应用,苯肾上腺素,治疗脓毒性休克，除外下述情况：,（,1,）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；,（,2,）持续的高,CO,和低血压；,（,3,）当正性肌力药,/,缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标,MAP,时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（,2C,）,推荐意见,1,4：不推荐将,低剂量,多巴胺作为肾脏保护药物。（,1A,）,目前的研究认为，低剂量多巴胺不具备有肾脏保护作用，与安慰剂作对照，患者的尿量、肌酐峰值、肾脏替代治疗需求等均无明显差异常。,推荐意见15：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（,UG,）,正性肌力药物,推荐意见16：存在下述情况时，建议以,2-20gkg,-1,min,-1,的速度输注,多巴酚丁胺,：,（,1,）心脏充盈压升高、,CO,降低提示心肌功能障碍；,（,2,）尽管已取得了充足的血容量和足够的,MAP,仍出现灌注不足征象。（,2C,）,推荐意见17：如果充足的液体复苏和足够的,MAP,，,CO,仍低，可考虑使用左西孟旦。（,2C,）,推荐意见18：不推荐使用增加,CI,达到超常水平的疗法。（,1B,）,受体阻滞剂,脓毒性心肌抑制,是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约,50%,的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南,首次提出，,如果充足的液体复苏后,心排血量不低，心率较快，可考虑使用,短效,受体阻滞剂,。,推荐意见19：如果充足的液体复苏后,CO,不低、心率较快，可考虑使用短效,受体阻滞剂。（,UG,）,脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，,受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。,容量反应性,推荐意见20：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（,VT,）通气的患者，可选用脉压变异度（,PPV,）、每搏变异度（,SVV,）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（,UG,）,推荐意见21：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（,PLR,）预测脓毒症患者的液体反应性。（,UG,）,抗感染治疗：,推荐意见,2,2：推荐一旦明确诊断严重脓毒症,/,脓毒性休克，应在,1h,内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（,1C,）,脓毒症的,早期,抗感染治疗非常重要。指南再次,强调了,1 h,内开始有效的静脉抗菌药物治疗,，初始经验性抗感染治疗方案采用,覆盖所有可能致病菌,(,细菌和,/,或真菌,),，且在疑似,感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗,，并且一旦,明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗,策略，抗菌药物的,疗程一般为,7,10 d,。,如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，,指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段,，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。,推荐意见23：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和,/,或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（,1B,）,推荐意见24：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（,1D,）,推荐意见25：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（,2C,）,推荐意见26：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为,7,10d,。（,2C,）,？（对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和/或合并免疫缺陷者可适当延长疗程.如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组织感染及血流感染72h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至4周或至病灶愈合、症状消失.）,推荐意见27：对流感病毒引起的严重脓毒症,/,脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（,UG,）,推荐意见,2,8：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症,/,脓毒性休克。（,2C,）,推荐意见,2,9：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（,1C,）,推荐意见30：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用,1,，,3-D,葡聚糖检测（,G,试验）（,2B,）和,/,或甘露聚糖（,GM,试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（,2C,）,推荐意见31：建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（,2B,）,感染源处理：,推荐意见,3,2：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（,2C,）,器官功能支持方面：,严重脓毒症,/,脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，,脏器功能支持,是临床关注的热点问题，包括,机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面,。,机械通气方面，指南提出对于,病情相对较轻的患者，应尽量采用无创通气,，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。,镇痛镇静方面，指南首先,强调了镇痛的重要性,，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用,程序化,(protocol,directed ),镇静方案,，并且,明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围,。,肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出,高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率,，由于目前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。,机械通气,推荐意见,3,3：推荐对脓毒症诱发,急性呼吸窘迫综合征,（,ARDS,）患者进行机械通气时设定,低潮气量,（,6mL/kg,）。（,1B,）,推荐意见,3,4：建议测量,ARDS,患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为,30cmH,2,O,以达到肺保护的目的。（,2B,）,推荐意见,3,5：对脓毒症诱发,ARDS,的患者应使用,PEEP,防止肺泡塌陷。（,1C),ALI/ARDS,的诊断标准：,有发病的高危因素；,急性起病，呼吸频数和,/,或呼吸窘迫；,低氧血症：,ALI,时,Pao2/Fio2300mmHg,ARDS,时,Pao2/Fio2200mmHg,胸部,X,线检查两肺浸润阴影；,肺毛细血管楔压,(PCWP) 18mmHg,或临床上除外心源性肺水肿。,推荐意见,3,6：建议对脓毒症诱发的,中重度,ARDS,患者使用俯卧位通气，尤其适用于,PaO2/FiO2,100mmHg,患者（,2B,）。,推荐意见37：建议对脓毒症诱发的,轻度,ARDS,试用无创通气（,non-invasivventilation,，,NIV,）。（,2C,）,推荐意见38：高频振荡通气不能改善脓毒症,ARDS,患者病死率。（,2A,）,推荐意见39：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的,ARDS,使用限制性液体策略。（,2C,）,镇静与肌松,推荐意见,4,0：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。,（,2A,）,程序化镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。使用程序化镇静可以既达到镇静目标，又减少镇静剂的用量。,推荐意见,4,1：建议脓毒症所致严重,ARDS,可早期短疗程（,48h,）应用神经肌肉阻滞剂。（,2C,）,短疗程（,48h,）连续输注,神经肌肉阻滞剂,可以降低,28d,和,90d,病死率，降低机械通气所致气压伤风险，但并不延长机械通气时间及不会增加,ICU,获得性肌无力的风险,.,血制品：,红细胞、血浆、血小板,推荐意见42：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（,Hb,）,70g/L,时输注红细胞，使,Hb,维持在,目标值,70,90g/L,。,2B,）,目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳,Hb,的研究，但通过对重症患者的研究显示，,Hb70,90g/L,与,100,120g/L,相比，患者病死率无显著性差异。,推荐意见43：对,无出血或无计划进行有创操作,的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（,2D,）,推荐意见44：当严重脓毒症患者血小板计数（,PLT,）,1010,9,/L,且不存在明显出血，以及当,PLT2010,9,/L,并有明显出血风险时，建议,预防性输注血小板,。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到,PLT5010,9,/L,。,(2D,）,免疫调理,推荐意见,45,：不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白。（,2B,）,深静脉血栓预防,推荐意见,46,：建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（,2B,）,脓毒症导致凝血功能紊乱的机制包括内毒素及致炎因子将组织因子和血小板激活，导致血小板、内皮细胞之间的黏附、聚集，从而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系统、蛋白,C,系统等生理性抗凝系统的减弱；纤溶系统作用减弱等，使血液处于高凝状态,营养支持治疗,推荐意见,47,：严重脓毒症,/,脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（,48h,内,),，首选肠内营养（,enteralnutrition,，,EN,）。小剂量血管活性药物不是使用早期,EN,的禁忌证。（,2C,）,早期肠道营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍。,推荐意见,48,：存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应,避免过度喂养,，以,104.60kJ/kg,（,20,25,kcal/kg,）为目标。（,2C,）,有研究发现，在给予肠内营养的情况下，喂养越多，病死率越高。因此认为，最初一周，不建议过度喂养，采用允许性低热卡,/,渐进性喂养的非全量喂养（以,20,25 kcal/kg,为目标，蛋白摄入量建议为天，,3,5d,不低于,50%,目标量，,5,7d,不低于,80%,目标量）可能是比较合适的营养支持策略。,推荐意见,49,：对有营养风险的脓毒症患者，接受,EN,3,5d,仍不能达到,50%,目标量，建议添加补充性肠外营养（,parenteralnutrition,，,PN,）。（,2C,）,推荐意见,50,：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺（,UG,）；应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并,ARDS,患者机械通气时间和,ICU,住院时间，但对降低病死率并无影响。（,2C,）,血糖 控 制,推荐意见,51,：伴有高血糖,连续两次血糖,10mmol/L,（,180mg/dL,）,的严重脓毒症患者，应控制血糖,10mmol/L,（,180mg/dL,），并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（,1A,）,推荐意见,52,：建议脓毒症,/,脓毒性休克患者每,1,2h,监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每,4h,监测一次。（,UG,）,连续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,推荐意见,53,：建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需,RRT,，应采用,CRRT,。（,2D,）,推荐意见,54,：不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并,AKI,。（,2B,）,糖皮质激素,推荐意见,55,：不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。（,1B,）,2012SCC:建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（,HC,）,200mg/,天静滴持续输注（,Grade 2C,）。,应激性溃疡,推荐意见,56,：建议使用,H2,受体拮抗剂（,H2RA,）或质子泵抑制剂（,PPI,）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。（,2B,）,推荐意见,57,：应激性溃疡的预防，建议优先使用质子泵抑制剂（,PPI,）。（,2C,）,中医药：,指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了严重脓毒症,/,脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。并指出，,脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。,强调脓毒症初期即截断期病势，采用,“,四证四法,”,1,、毒热证：清热解毒法,-,代表方：黄连解毒汤,2,、腑气不通证：通腑泻下法,-,代表方：大承气汤,3,、血瘀证：活血化瘀法代表方：血府逐瘀汤,4,、虚脱证：扶正固脱法代表方：生脉饮,大黄：单味生大黄可治疗严重脓毒症，具有促进胃肠蠕动、保护肠道黏膜、促进内毒素排出、减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，对,MODS,有显著的预防治疗作用，能提高累及,4,个以上脏器,MODS,的存活率。,丹参：丹参的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循环作用，从而减轻脏器功能的损害。,针灸电针足三里穴具有抗炎和减轻脏器损伤的作用，可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动。,总结,肯定过去，遵循循证医学的原则，以科学性、规范性和实践性为基础，本指南为脓毒症治疗提供了明确的方向。,三、脓毒症和感染性休克治疗进展,76,76,谢 谢,