膀胱癌护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膀胱癌护理查房,内容提要,病例汇报,1,新技术介绍,3,膀胱癌相关知识,2,病例汇报,一般情况,25,床 曹伯宜,63岁,男,性,、2016-08-29,步行,入院,、农合，社会支持系统差,主 诉,反复肉眼血尿,4,月,现 病 史,患者自诉,4,月前无明显诱因发现肉眼血尿，为全程无痛性血尿，颜色鲜红伴不规则血块，血块堵塞膀胱及尿道时可出现尿痛，伴尿频，尿急，尿痛，无恶心、呕吐、寒战高热等不适。,既 往 史,患者自诉有,“,冠心病,”,史，目前无胸闷、气促等不适。,查 体,T：3,6, P：8,2,次/分 R：19次/分 BP：1,30,/,81,mmHg,辅助检查,2016-05-05,在耒阳市人民医院行,B,超示；,“,左肾强光团，疑似小结石，前列腺增生，膀胱内低回声团块：炎性物？,”,入院诊断,血尿查因：膀胱肿瘤？,术前病程介绍,8,月,29,日,9,月,9,日,1.,实验室检查：红细胞；,3.87*1012/L,尿常规；隐血,3+,2.,辅助检查,CT,、心电图、心脏彩超、肺功能,3.,膀胱镜：膀胱肿块后尿道浸犯可能,4.,病理活检：（膀胱）浸润性尿路上皮癌，（前列腺尿道部）尿路上皮细胞,4.,治疗：头孢哌酮他唑巴他钠,2gbid,、维生素,K140mg qd,，间苯三酚,80mgqd,复方氨基酸,qd,、中长链脂肪乳注射液,qd,、能量合剂,5,、留置导尿,9,月,10,日,-23,胸部,CT,平扫、全院大会诊,9,月,25,日,完善相关术前准备,9,月,26,日,1.,术前诊断：膀胱尿路上皮癌并尿道前列腺部侵犯慢性膀胱炎、泌尿系感染,慢性支气管炎并肺气肿冠心病、左房大、心功能,2,级左肾小结石及下极小囊肿,前列腺增生并钙化,2,.,全麻下行,3D,腹腔镜膀胱癌根治性切除术,+,直肠代膀胱,+,结肠造瘘术 手术时间,6,小时,3.,术中输红细胞,3U,4,、,术毕转,ICU2,区监护,膀胱镜检查,诊断：,膀胱肿块,后尿道浸犯可能,病理检查,2,4,术前护理,心理护理,饮食与营养,呼吸功能锻炼,肠道准备,术中,1,：膀胱癌根治术,1.,脐上缘做弧形切口约,1cm,，于脐与双侧髂前上棘连线的中外、中内,1/3,处置入,4,个,10mm5mmTrocar,伸入操作器械,2.,行盆腔淋巴结清扫,3.,分离膀胱颈部尿道并切开，紧贴膀胱颈部用超声刀切断尿道，完整取出标本（膀胱，输尿管及淋巴组织）,4.,术中输血,3U,红细胞,术中,2,： 直肠代膀胱乙状结肠造瘘术,1.,取下腹部正中切口，切口长约,8cm,2.,切断双侧输尿管,3.,离断直肠，将双侧输尿管吻合于直肠上,4.,取左下腹脐与左侧髂前上棘连线中外,1/3,处环切切口，将断近侧乙状结肠自该切口拉出，予以外翻缝合成乳头状固定于腹壁皮肤造瘘,术后病程介绍,9,月,26,日,10,月,7,日,1.,气管插管呼吸机辅助呼吸、持续心电监护及吸氧,2.,抽血检查、血气分析、尿常规,3.,治疗上予以抗感染、补液、护胃、止咳化痰、止痛、止血等对症 治疗,4.,胃管、伤口引流管、导尿管、中心静脉置管、造瘘口的护理,10,月,7,日,-17,1,、持续心电监护、吸氧,2,、抽血检查,3,、抗感染、补液、止咳化痰等对症治疗,4,、胃管、伤口引流管、导尿管、造瘘口的护理,ICU,普 通,病 房,9,月,26,日,-28,日,留置胃管、鼻肠管、结肠造瘘口接造口袋、经尿道留置盆腔伤口,引流管、经肛门留置直肠代膀胱导尿管,治疗：,头孢哌酮钠他唑巴坦钠,2,gQ8h,，奥美拉唑钠,60mgQ8h,泵入,，氨溴索,30mg,Q8h,泵入,，常规止血、补液化痰治疗,实验室检查：监测血气分析、炎症指标,血红蛋白,:118-126g/L,9,月,29,日,10,月,7,日,血红蛋白：,106-126g/L CRP:37.8mg/L-139mg/L,患者畏寒、发热、腹胀， 遵医嘱予以物理及药物降温，芒硝外敷,ICU,病程介绍,病房病程介绍,10,月,7,日,-17,日,ICU,返回病房继续治疗, 治疗：,头孢哌酮钠他唑巴坦钠,2.5g,Q8h,抗感染、能量合剂补液,、氨,溴索止咳化痰, 膀胱冲洗, 鼻饲,抽血检查,日 期,红细胞,45.8*1012/L,白细胞,410*109/L,尿常规,阴性,C,反应蛋白,03.5mg/L,降钙素原,00.5ng/L,术 前,8,月,30,|,9,月,26,3.873.97,5.269.46,隐血,3+,3.023.16,未 查,术后转,ICU,9,月,26,日,|,10,月,7,日,3.08 4.0,11.4514.74,（,9,月,26-10,月,1,日）,正常,（,10,月,02-06,）,10.83,（,10,月,7,日）,隐血,3+,9-26-29,阴性,10-01-07,26.2139,未 查,ICU,转病房,10,月,07,日,|,10,月,17,日,3.223.40,7.27,未查,未查,0.05,术后护理,1.,引流管的护理,2.,代膀胱冲洗,3.,造口护理,4.,并发症的观察和护理：出血、感染、尿瘘,5.,健康教育,1,、输尿管支架：支撑输尿管、引流尿液,2,、经肛门留置直肠代膀胱导尿管：,3,、经尿道留置盆腔伤口引流管：,引流管护理,固定、挤捏代膀胱导尿管，观察引流量，10-14天拔除,引流尿液及代新膀胱冲洗，术后2-3周经造影后无尿瘘及吻合口无狭窄可拔除，训练新膀胱容量，挤压，避免堵塞,引流盆腔积血、积液，观察有无活动性出血与尿瘘，一般3-5日拔除,及时清理造口及周围皮肤黏液,，保持造口周围皮肤清洁干燥，,定时更换。,造口的护理,代膀胱冲洗：,预防代膀胱肠粘液过多堵塞，一般术后第,3,日开始行代膀胱冲,洗，每日,1-2,次，肠粘液过多时次数增加，生理盐水或碳酸氢,钠，温度,36,度左右，每次,30-50ml,，低压缓慢冲洗，开放导尿,管放出冲洗液，反复多次，到清亮为止,健 康 教 育,观察尿颜色、气味，造口有无水肿、充血、坏死、造口静脉曲张、狭窄、肉芽肿、尿液性皮炎、尿液结晶、造口旁疝,讲解造口产品的特点，并评估患者及家属自行更换造口袋的情况,给予饮食指导，做到饮食多样化，均衡饮食，少量多餐，禁进食易胀气、难消化食物，多饮水，每日量达,2000-2500 mL,衣着应着宽松肥大服装，避免过紧压迫造口，避免皮带勒住造口，保护造口免受外伤，力所能及地做点家务和轻体力活，鼓励患者如常工作,沐浴时，造口周围用防水胶布粘贴，避免擦、碰等动作，积极参加社交活动，外出或旅游时准备足够的造口用品,护理问题,腹胀：,与术后活动减少，小肠低位机械性肠梗阻有关,2.,皮肤受损：与术后活动无耐力有关,3.,营养失调：与长期血尿，癌肿消耗，手术创伤有关,4.,疼痛,:,与手术切口有关,5.,清理呼吸道低效,:,与切口疼痛无力咳嗽有关,6.,潜在并发症：出血、肠瘘、尿瘘、水电解质紊乱、深静脉血栓,（一）腹胀护理措施,1.,生大黄、双歧杆菌鼻饲,2.,芒硝、热毛巾外敷、腹部,顺时针按摩,3.,鼓励患者床上活动,（二）皮肤护理措施,1,、,经常更换体位，防止局部长期受压,2,、保持床单的平整、干燥、无皱褶、无渣屑，避免局部刺激,3,、观察病人骨骼突出部位皮肤受压情况,4,、每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，及时擦干汗水，更 换汗湿的衣裤、被服,5,、根据病情给予充足的营养物质,6,、剪短指甲，避免搔抓皮肤,（三）营养失调护理措施,肠外营养液、鼓励经口进食（水、米汤）,遵医嘱输注能量合剂、白蛋白等,营养监测，监测血清蛋白、血红蛋白等营养指标,（四）疼痛护理措施,1,、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛，,告知病人镇痛泵使用方法及注意事项，评估病人的镇痛效果,2,、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间,3,、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等,4,、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛,5,、根据疼痛评分必要时遵医嘱使用止痛药物,（五）清理呼吸道低效护理措施,进行各项操作时动作轻柔，分散病人的注意力,鼓励协助病人深呼吸、有效的咳嗽、排痰，痰多粘稠不易可出可给予雾化吸入，轻拍背部,切口疼痛者遵医嘱予止痛药物,术后取半卧位，协助病人适当活动，增加肺活量，促进分泌物排出，减少肺部感染,给予氧气吸入，保持呼吸道通畅,（六）潜在并发症护理措施,1,、,出血：,观察生命体征，血压下降、脉搏增快，引流管新鲜血液大于,1 00ml,且凝固，及时上报,2,、,感染：,监测体温，做好管道护理，抗生素正确使用，未见黄色分泌物,3,、,尿瘘：,取半坐卧位，保持管道通畅，无腹痛腹胀，腹部伤口敷料干燥，,观察引流液颜色、性状、量,4,、,深静脉血栓：,抬高双下肢，鼓励患者双下肢自由活动,5,、,肺部感染：,鼓励患者咳嗽排痰，指导家属翻身拍背、雾化吸入,膀胱癌,概述,膀胱癌,多见于,50,70,岁的男性，绝大多数来自上皮组织，其中,90%,以上为移行上皮肿瘤。按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。,26,病 因,1.,长期接触某些致癌物质,2.,吸烟,3.,膀胱慢性感染与异物长期刺激,4.,其他：长期服用镇痛药物非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等,分 化 程 度,一级 分化良好、低度恶化,二级 低分化、中度恶性,三级 分化不良、高度恶性,27,浸 润 深 度,原位癌,Tis,粘膜,Ta,乳头状、无浸润,T,1,固有层,T,2,浅肌层,T,3,深肌层或穿透膀胱壁,T,4,前列腺或膀胱邻近组织,28,临床表现,Company Logo,血尿,膀胱刺激征,排尿困难,全身表现,是膀胱癌,最常见和最早,出现的症状，间歇性肉眼血尿最常见,尿频、尿急、尿痛，多为晚期症状，常因肿瘤并发感染所致,晚期膀胱肿瘤可引起肾积水、腰痛、骨痛，消瘦、严重贫血、恶病质等。,多为三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口所致,膀胱癌转移途径,是,最主要,的 转移方式,主要向膀胱壁内侵润，直至累及膀胱外组织及邻近器官,多在晚期，主要转移至肺、肝、肾脏及皮肤等处,局部,侵润,淋巴结,转移,血行,转移,实验室检查,Company Logo,尿常规,血常规,尿肿瘤标记物,尿脱落细胞学检查,在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞可作为血尿病人的初步筛选。,影像学检查,确认有无上尿路肿瘤,腹部平片和,静脉尿路造影,盆腔CT或盆腔MRI,膀胱镜检,+,活检,B,超检查,多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结,是诊断膀胱癌,最,可靠,的,方法。,治疗方法,手术治疗,非肌层浸润性膀胱癌,肌层浸润性膀胱癌,TURB-t术:经尿道膀胱肿瘤,电切或激光切除,1,.膀胱部分切除术或根治性膀胱切除术,2,.全膀胱切除后行尿道改造和膀胱替代:,有输尿管皮肤造口术,回肠代膀胱术,直肠代膀胱术等,放疗治疗,免疫治疗,化疗治疗,手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。,应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的年龄、全身条件选择最适当的手术方式。,膀胱膀灌注化疗,1.,药物：比,柔比星、丝裂霉素、阿霉素、,吉西他滨,等。,2.,体位：,灌注前排空膀胱，取仰卧位，无菌操作导尿。,3.,方法：,经尿管缓慢注入稀释后的化疗药于膀胱内，夹闭；,每,15,分钟,变换体位（,仰卧位，左侧卧位，右侧卧位，,俯卧位）,保留,2,小时,后排出。,4.,疗程：,术后每周开始灌注一次，共八次，以后每月一次，持续两年。,5.,注意：,灌注前不要大量饮水，避免尿液将药物稀释。,膀胱灌注化疗,膀胱灌注化疗,健康教育,1,、,自我护理：,自我导尿时双手清洁，时隔,3-4,小时导尿一次，外出或睡觉,时可佩带尿袋避免尿失禁,2,、,原位膀胱训练,储尿功能：,夹闭尿管定时放尿，,30,分钟,-1,小时,-2,小时，放尿前收缩会,阴，轻压下腹部,逐渐形成新膀胱充盈感,控尿功能：,收缩会阴及肛门括约肌,10-20,次,/,日，每次维持,10,秒,排尿功能：,选择特定时间排尿，餐前,30,分钟，晨起或睡前，定时排尿,白天每天,2-3,小时排尿一次，夜间,2,次，减少尿失禁,3,、,定期复诊：,终身随访，进行血生化，腹部,B,超、盆腔,CT,，上尿路造影等,预 后,肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。,非侵润性膀胱癌病人施行保留膀胱手术的,5,年生存率为,58.5%-69%,T2,期的,3,年生存率为,61.2%,T3,期的,3,年生存率为,49.1%,肌层侵润性膀胱癌行根治性膀胱癌切除术后，高达,50%,的病人会出现转移，,5,年生存率为,36%-54%,T3-T4,和,N+M0,膀胱癌高危病人，,5,年的生存率仅为,25%-35%,腹腔镜新技术相关介绍,腹腔镜下根治性切除膀胱微创优势：,手术切口小，,4cm,左右，疼痛轻、恢复快,手术空间小，减少术中出血,术中肠管暴露时间短，减少粘连，有利于肠道损伤,视野清晰，有利于淋巴结清扫，避免损伤血管神经,保护自身免疫系统，减少术后感染,缺点：手术时间长、手术难度系数大，对术者的技术要求高，需团队协助,腹腔镜下膀胱癌治疗的手术方式,手术方式,优 点,缺 点,输尿管,乙状结肠造口,手术操作简单,尿粪合流，感染率高,输尿管皮肤造口,操作简单、手术时间短、便于尿液收集,输尿管狭窄、坏死、泌尿系感染,回肠膀胱术,金标准、操作简单、疗效好、死亡率低,终身佩戴尿袋,尿路感染、肾盂肾炎、吻合口漏、狭窄,直肠膀胱术,可控膀胱、尿粪分流、创伤小,并发症少,尿失禁、逆行感染,原位膀胱,胃、回肠、盲肠、乙状结肠做材料,条件要求高，尿道近端甚至至膀胱颈必须无肿瘤生长，多点活检为阴性,组织新膀胱,人造组织将克服代谢紊乱，粘液分泌增多、感染、结石等并发症，膀胱移植，未来展望,我科腹腔镜手术分类,单侧肾切除术,肾上腺肿瘤切除术,肾癌根治术,前列腺癌根治术,膀胱癌根治术,囊肿去顶减压术,输尿管上段切开取石术（,软镜,的开展使腹腔镜切开取石的例数下降）,精索静脉高位结扎术,3D,腹腔镜,3D腹腔镜系统利用人眼仿生学原理，具有双摄像收集技术，术者及助手通过佩戴一副左右眼与屏幕偏振状态一致的无源偏振眼镜，使得双眼接受来自不同的系统图像，获得物体的空间立体感，纵深感达到视觉放大45倍的三维视觉效果,3D,腹腔镜与普通腹腔镜的区别,3D腹腔镜的摄像头有两个，模拟人的两个眼睛，而普通腹腔镜的摄像头只有一个,3D腹腔镜需要医生佩戴特殊的眼镜,腹腔镜,3D,腹腔镜,后腹腔镜,体位,仰卧位,仰卧位,侧卧位,进入途径,脐部或两侧腹直肌旁做切口,脐部或两侧腹直肌旁做切口,腋后线肋缘下皮肤切口,1.5-2.0cm,适应范围,侧腹壁腹腔入路,:,适于肾上腺、肾及输尿管,.,前腹壁腹腔入路,:,用于膀胱、前列腺等部位的手术。,对于低位性直肠癌、肿瘤根治,周围淋巴节清扫,、胃癌周围淋巴节清扫等。,上尿路手术，尤其是术后可能渗血或渗液者，如保留肾单位手术，肾盂成形术，肾周淋巴结结扎术等，均首选腹膜后入路。,优点,操作空间大，解剖关系明确,视野清晰，定位精准，缩短手术时间，减少手术出血，减少并发症，有利于医生操作。,对肠道干扰轻,缺点,对腹腔脏器干扰大，术后有发生腹腔粘连和肠梗阻等并发症,长期操作容易产生恶心、呕吐、眩晕、视觉疲劳,操作空间小，解剖标志不如经腹腔入路明显,禁忌症,腹腔严重感染或既往有腹部大手术史者,腹腔严重感染或既往有腹部大手术史者,对于巨大体积的肾及肾上腺肿瘤，术中暴露困难或有腹膜后感染和腰部大手术史者，手术难度增加,腹腔镜与后腹腔镜的区别,全麻,3D,腹腔镜手术开展,47,床：凌守信,左输尿管上段切开取石,+,左输尿管,周围粘连松解术,35,床：蒋志云,右输尿管上段切开取石术,28,床：汪如斌,左输尿管上段切开取石术,33,床：涂学礼 右肾囊肿去顶减压术,42,床：周才春 左肾囊肿去顶减压术,39,床：杨如寿 左肾根治性切除术,25,床：曹伯益,膀胱癌根治,+,直肠膀胱乙状结肠,造瘘术,Thanks for your,attention !,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,