甲状腺功能亢进症临床护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症临床护理,潘研 燕树勋 王颖 李允 叶新,河南中医学院第一附属医院内分泌科,组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生的临床综合征。,甲状腺功能亢进类型,非甲状腺功能亢进类型,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）,是由多种原因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多所致的甲状腺毒症。主要表现为全身组织器官兴奋性增高，代谢亢进，是一种常见的内分泌疾病,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢),甲状腺功能亢进症,1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病）,2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）,(toxic multinodular goiter),5.甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer disease),6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer),7.碘致甲状腺机能亢进症(IIH or Iod-Basedow),8. HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎等),9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症,非甲状腺功能亢进症,1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）,（无痛性甲状腺炎）,（桥本甲状腺炎、 萎缩性甲状腺炎）,4.产后甲状腺炎（PPT）,5.外源甲状腺激素替代,6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,Graves,病,Graves,病,(,简称,GD,，又称毒性弥漫性甲状腺肿或,Basedow,病） 是一种伴甲状腺激素,(TH),分泌增多的器官特异性自身免疫病。,临床表现：,1,、甲状腺毒症,2,、弥漫性甲状腺肿,3,、眼征,4,、胫前黏液水肿,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 ，是一种自身免疫性疾病。,抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 (Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体：,TSHR,抗体，TRAb),TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD,病因和发病机制,病 理,1.,甲状腺弥漫性肿大,甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状,；,滤泡腔内胶质减少,；,T,细胞浸润为主的淋巴组织生发中心,2.,黏液性水肿,粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,3.,浸润性突眼,脂肪细胞浸润,纤维细胞增生,粘多糖沉积,糖胺聚糖沉积,透明质酸增多,淋巴细胞和浆细胞浸润,眼肌纤维增粗、纹理模糊,肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,临床表现,一、甲状腺毒症表现,(,一,),高代谢症候群：,疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重,临床表现,(,二,),精神、神经系统：,兴奋性增加、紧张、易激动、多语好动、失眠、思想不集中、记忆力减退、神经过敏、焦躁易怒，有时表现为多疑、幻觉或寡言、抑郁、神情淡漠。舌、手有细震颤，腱反射亢进，反射时间缩短。,临床表现,(,三,),心血管系统,常见心悸、气促、胸闷，重者常有心律失常、心脏扩大、心力衰竭等甲状腺功能亢进症性心脏病的表现,体征可有：,1,、心动过速；,2,、心尖部第一心音亢进，常有,级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音；,3,、心律失常；,4,、心脏扩大；,5,、血压变化,(,四,),消化系统,患者食欲亢进，食量增加，但体重明显下降。老年患者可消瘦明显。大便次数增多或顽固性腹泻。可发生肝大和肝功能损害,(,五,),肌肉骨骼系统,眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松，“杵状指,(,六,),造血系统,贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜,(,七,),生殖系统,女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育,(,八,),皮肤、肢端,面部、颈部皮肤呈现弥漫性斑状色素加深。少数有胫前黏液性水肿。甲床分离，指甲可有纵或横的沟纹,(,九,),内分泌系统,本病早期肾上腺皮质可增生肥大，功能偏高，久病者功能相对减退，甚或功能不全。垂体分泌,ACTH,增多，但肾上腺皮质反应减弱，血浆皮质醇浓度很少升高,二、 甲状腺肿,对称性、弥漫性肿大,柔软,、无压痛,震颤、杂音,呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲状腺功能亢进症轻重无关，质软，久病者质地较韧，随吞咽上下移动。部分患者可呈单个或多发结节性肿大。由于甲状腺的血管扩张，血流量增多，血流加速，可在腺体上下极外侧闻及血管杂音并能扪及震颤。甲状腺弥漫性肿大伴有局部杂音和震颤对,Graves,病的诊断有重要意义,三、眼征,单纯性突眼（非浸润性突眼）：多数，双侧对称,1,）突眼度,18mm,2,）,Stellwag,征：瞬目减少和凝视,3,）,Darymple,征：上睑挛缩 、睑裂增宽,4,）,Mobius,征：两眼看近物时，辐辏不良；,5,）,Joffroy,征：眼上看时，前额皮肤不能皱起；,6,）,Von Graefe,征：上睑迟滞，双眼下看时，上眼睑不随眼球下落,浸润性突眼,突眼度,18mm,，,有眼部不适症状。,眼球突出、畏光、 流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛,(,自痛或运动痛,),、压迫感、视力下降 、角膜溃疡,Graves,病眼征分级标准（,ATA,）,0-1,级为非浸润性突眼，,2-6,级为浸润性突眼,级别,眼部表现,0,无症状和体征,1,无症状，有体征：上睑挛缩、,Stellwag,征、,von Graefer,征等,2,有症状和体征，软组织受累,3,突眼度,18mm,4,眼外肌受累,5,角膜受累,6,视力丧失（视神经受累）,甲亢患者,Stellwag,征：瞬目减少，炯炯有神,NOSPECS,分级标准（,ATA,）,N,：为无眼病的症状和体征；,0,：为仅有眼睑挛缩、上睑迟落等体征而无症状；,S,：为软组织受累，出现畏光、流泪、疼痛感、异物感、结膜充血水肿等；,P,：为眼球突出；,E,：为眼外肌受累，眼球活动受限，出现复视；,C,：为角膜受累，损伤或溃疡；,S,：为视神经受累，野缺损、视力减退视视力减退,视神经损害,Graves,眼病严重程度的评判,GO,严重程度评分表：,轻度：（突眼度,19-20mm,，间断出现复视，无视力改变）,中度：（突眼度,21-23mm,，凝视时出现复视，视力下降,20%-50%,）,重度：（突眼度,23mm,，持续存在复视，视力下降,50%,）,临床活动性评分方法（,CAS,）,(clinical activity score,，,CAS),自发性的眼球后疼痛感；,眼球运动时伴有疼痛；,眼睑充血；,眼睑红斑,(,水肿,),；,结膜充血；,球结膜水肿；,泪埠肿胀,(,水肿,),CAS,评分每项,各,1,分,共,7,分。,临床活动性分值为各项表现之和。,通常以,4,为活动性指标，评分越高,活动性越高。其特异性约为,80%,。,治疗后分值减小大于,3,分为显效；,1,3,分为有效；小于,1,分为无效,CAS,愈高,(,通常,4),，治疗效果愈好，但,CAS,低者，亦不排除治疗有效可能,胫前粘液水肿,自身免疫性疾,病胫骨前下,1/3,部位，多对称,性,早期：,皮肤增厚变,粗， 暗红色,，边界清，感,觉异常。,晚期：象腿,实验室及其他检查,基础代谢率,(BMR),甲状腺激素测定,甲状腺自身抗体测定,功能实验,影象学检查,甲状腺体检,肿大程度：,I,、,II,、,III,度,触诊方法,前面触诊法,后面触诊法,注意事项：肿大部位、程度、压痛、坚硬度、结节、淋巴结、与周围组织关系、吞咽动作,基础代谢率,(BMR),一般均高于正常，其增高程度与病情轻重相符 轻型,+15%,+30%,；中型,+31%,+60%,；重型,60%,方法：禁食,12,小时，睡眠,8,小时后清晨空腹静卧，测脉率、血压，然后用下列公式计算：,BMR%=,脉率,+,脉压,-111,BMR%=0.75(,脉率,+0.74,脉压,)-72,甲状腺激素测定,包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4,血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标,FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标,TT4、 FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、 FT3,甲状腺自身抗体测定,新诊断,GD 75%-96%TRAb,（,+,）,85%-100%TSAb,（,+,）,TPOAb,，,TgAb-,自身免疫性疾病,下丘脑-垂体-甲状腺轴(图),功能实验,TRH,兴奋实验,甲状腺吸,131,率测定,诊断符合率达,90%,，,正常值：,3,小时为,5%,25%,，,24,小时,20%,45%,，高峰在,24,小时出现。,甲亢者：,3,小时,25%,，,24,小时,45%,，且高峰前移,T3,抑制实验,鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢,停药指标,影象学检查,CT,ECT,超声,诊断,甲亢的诊断,高代谢症状和体征,有或无甲状腺肿,/,伴有或不伴血管杂音；,TSH,FT3,FT4,GD,的诊断,甲亢诊断成立,弥漫性甲状腺肿,突眼（浸润性？）,胫前粘液水肿,TRAb,和,TSAb,（,+,）,TPO-Ab, TG-Ab,（,+,）,鉴别诊断,甲亢的病因鉴别：,GD(80%),、结节性甲亢（,10%,）、高功能腺瘤（,5%,）,甲亢与各种甲状腺炎的鉴别,正常甲状腺显像,单纯性甲状腺肿 弥漫性甲状腺肿伴甲亢,结甲伴甲亢,亚甲炎治疗前 亚甲炎治疗后,Graves,病的治疗,不能对,Graves,病进行病因治疗,抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素,放射性碘：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生,手术：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素产生,治疗,药物治疗,放射碘治疗,手术治疗,其他辅助治疗,药物治疗,两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）,优点,：,疗效较肯定,；,一般不引致永久性甲减,；,方便、经济、使用较安全,缺点,：,疗程长,；,一般需,1,一,2,年，有时长达数年,；,停药后复发率较高，并存继发性失效可能,；,少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等,作用机制,抑制,TH,合成,；,抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血,TSAb,下降,适应症,病情轻；甲状腺呈轻至中度肿大者；年龄在,20,岁以下；孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者,；,术前准备及作为放射性,131I,治疗前后的辅助治疗；腺次全切除后复发而不宜用,131I,治疗者；,伴浸润性突眼,禁忌症,过敏；无效,；,WBC,低,；,哺乳,副反应,1,）,粒细胞减少和粒细胞缺乏症,：,用药后,2-3,月内发生,，,WBC3,109/L,或,109/L,停药,2,）皮疹,3,）胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等，罕见，立即停药,剂量与疗程,总疗程以,2,年为宜，分三个阶段：,初始阶段；减药阶段；维持阶段,停药与复发,1,、停药：甲状腺肿消失、,TSAb,转阴、,T3,抑制实验 正常,2,、复发：,甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第,1,年，,3,年后明显减少,放射性碘治疗,适应证：,1,）中度甲亢,2,）年龄,25,岁以上,3,）药物无效或过敏,4,）不宜手术或不愿手术,禁忌证：,1,）妊娠、哺乳,2,）,25,岁,3,）,严重肝心肾功能不全或活动性,TB,4,）,WBC3,109/L,或,109/L,5,）重症浸润性突眼,6,）甲亢危象,并发症：,1,）甲减,2,）放射性甲状腺炎,3,）诱发危象,4,）加重突眼,手术治疗,术式：甲状腺次全切,，缓解率可达,60%,适应症：,1,）中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持,2,）压迫症状,3,）胸骨后甲亢,4,）结甲伴甲亢,禁忌症：,1,）严重浸润性突眼,2,）合并疾病，不能手术,3,）妊娠,6,个月,术前准备,术前先以抗甲状腺药物控制病情，心率恢复至,80,90,次,/min,以下，,T3,、,T4,在正常范围，方可手术。手术前,2,周加服复方碘溶液，每次,3,5,滴，,3,次,/d,，以减少术中出血和术后危象的发生,并发症,局部出血，须警惕引起窒息；,喉返神经或喉上神经损伤，引起声嘶；,甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性甲状旁腺功能减退；,突眼加重；,永久性甲状腺功能减退症；,甲状腺危象：由于术前准备不足所致；,局部伤口感染。,由于儿童处于生长发育阶段，甲状腺组织重量随年龄增长而加重，故不主张首选手术治疗,其他辅助治疗,低碘高热量饮食,充分休息,心情舒畅,受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏作用，阻断外周组织,T4,向,T3,转化,甲亢危象的治疗,针对诱因,抑制甲状腺激素合成：首选,PTU,抑制甲状腺激素释放：复方碘口服溶液,抑制,T4,转化,T3,：,PTU,，,受体阻断剂,降低血中,T4,、,T3,浓度,：透析,拮抗应激：肾上腺皮质激素,对症支持治疗,甲亢危象的治疗,1.,迅速减少甲状腺激素释放和合成,(1),大剂量抗甲状腺药物,:,首选,PTU,，首剂,600mg,口服或经胃管注入，以后,200mg,，,3,次,/d,口服。或甲巯咪唑，首剂,60mg,，以后,20mg,，,3,次,/d,，症状缓解后减至一般治疗量,(2),无机碘溶液,:,抑制,T,3,、,T,4,释放。于抗甲状腺药物治疗后,1h,，加用复方碘溶液，首剂,30,60,滴，以后每,6,8h5,10,滴。或用碘化钠,1.0 g,加入,10%,葡萄糖溶液,500ml,中静脉滴注，每,8,12h1,次。病情好转后，逐渐减量,甲亢危象的治疗,2.,降低周围组织对甲状腺激素的反应,:,普萘洛尔,20,40 mg,，每,4,6h1,次口服，或静脉注射,1.0 g,，应注意心脏功能，尤其是老年人。利血平,1mg,，每,6,8h,肌内注射,1,次，须监测心率、血压。,3.,拮抗应激,:,氢化可的松,100mg,加入,5%,10%,葡萄糖盐水中静脉滴注，每,6,8h1,次，以后逐渐减少。可以提高机体的应激能力。,4.,对症治疗,:,高温者给予物理降温或药物降温，并给予输氧，大量维生素应用，纠正水电解质酸碱平衡及心力衰竭，防治感染及各种并发症。,浸润性突眼的治疗,1,、,一般治疗与护理：,戒烟、限盐、眼罩眼镜、高枕、利尿；,2,、,纠正甲状腺功能的紊乱,，使下丘脑,-,垂 体,-,甲状腺轴关系正常,（,甲状腺片与抗甲状腺药合用,）,3,、抑制自身免疫,，,首选糖皮质激素,4,、眼眶减压术、球后放射治疗,妊娠甲亢治疗,TAD,药物是妊娠合并甲状腺功能亢进症的首选治疗方法：首选,PTU,中期可手术治疗，术后应补充甲状腺素；,禁忌放射碘治疗,不可将妊娠患者的,BMR,和血清,T3,、,T4,控制在完全正常,(,非妊娠,),的水平；,产后服药者不宜哺乳；,普萘洛尔可增加子宫收缩和延迟宫颈扩张故应慎用；,妊娠早期及晚期不宜手术治疗,甲亢性心脏病的治疗,尽快使甲状腺功能恢复正常，首选放射碘,受体阻断剂的应用,其他抗心衰药物治疗,其他治疗同心内科治疗,甲亢的护理,健康教育：向患者及家属进行甲亢相关知识教育，如甲亢的诱因，临床表现、饮食及用药注意事项，情绪对疾病的影响等，使患者及家属对本病有正确的认识，积极配合治疗,一般护理,急性期必须卧床休息，减少消耗。,保持病室的安静，空气凉爽湿润，光线柔和。,一般护理,保持皮肤清洁，汗出较多时及时更换衣服、被服，防止受凉。,观察患者体温、脉率、心率、呼吸、血压、大便、体重的变化及突眼的程度。,饮食护理,进食高蛋白、高维生素、高热量食物，特别是偏于寒凉的食物，如苦瓜、油麦菜等，体质虚弱者可适量进食滋补性食物如百合、莲子、银耳等 。,忌食含碘食物，包括海带、海鲜等各种含碘丰富的食物； 忌食辛辣、酒肉、肥甘、咖啡、浓茶等刺激之品。,情志护理,关心体贴患者，避免各种不良精神刺激，使其心情舒畅。,嘱患者畅情志，勿急躁忧虑，树立战胜疾病的信心。,健康指导,有病早治：开导患者树立有病早治的观点，正确对待疾病，调畅情志，保持积极心态和愉快的心情，避免情绪波动激烈；指导患者养成良好的生活习惯，合理地安排活内容，勤运动，慎起居，锻炼身体。指导患者学会合理饮食，日常饮食宜清淡，调整体质偏颇，多食补益气血滋阴之品少食大辛大热温补之品,健康指导,既病防变：甲亢发生后，指导患者采取预防性措施，避免并发症的发生，控制疾病的转变。将甲亢的病因、发病机制、治疗原则与方法、药物使用、并发症的识别与处理等知识，用患者易于接受的方式进行科普教育。,健康指导,经过系统规律的治疗，患者临床症状控制，实验室各项指标恢复正常，基本达到临床治愈的标准。嘱患者定期复查，避免各种诱发因素,临证施护,当患者体温高于,39,度时警惕甲亢危象，立即报告医生,突眼者遵医嘱滴眼药和涂眼药膏，防止角膜炎发生。睡眠时抬高头部，减轻眼胀。外出戴墨镜，避免强光刺激。,用药护理,严格遵守医嘱，正确服药，不可随意增减药量或停药。,注意识别药物的不良反应，,如粒细胞减少是常见的不良反应，先兆表现为发热、,咽痛、反复口腔溃疡等；药物性甲状腺机能减退，表,现为怕冷、乏力、厌食、嗜睡等；皮疹多为轻型，表,现为皮肤瘙痒、荨麻疹，重者出现严重的剥脱性皮炎。,如出现上述症状，就应及时复诊。,妊娠与甲亢,由于母体中的抗甲状腺药物可通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿的生长发育，育龄期的甲亢患者不宜妊娠，应在甲亢痊愈后再考虑怀孕。,对合并妊娠的患者，应首选抗甲状腺药物治疗，积极控制甲亢，要做手术应在妊娠第46个月时进行,