肝硬化腹水指南指导下临床应用

,*,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化腹水指南指导下临床应用,肝硬化腹水指南指导下的临床实践,运城惠仁医院,邵 鸣,循证医学,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合医生个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。,2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南,2010年EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理,中国没有相应指南，国外指南要结合中国国情，注意“水土不服”。庸医良医。,3,4,指南与患者之间，医生是桥梁。,5,病历资料,王某，男性，,50,岁。,查出肝硬化,1,年余，腹胀、腹痛、纳差,10,余天。,于,2015,年,6,月,13,日入住我院。,1,年前曾在外院诊断为“肝硬化腹水”进行治疗，出院后服用恩替卡韦。,6,病历资料,体格检查：,慢性病容，消瘦体型，全身皮肤轻度黄染，蜘蛛痣（,+,），甲床毛细血管搏动症（,+,），腹部膨隆，腹部压痛（,+,），反跳痛（,+,），双下肢凹陷性水肿。,辅助检查：,TB:70umol/L,DB:20umol/L,（间接胆红素升高为主）,ALT:24U/L,AST:50U/,ChE:2177U/L,TP:53g/L,Na:135mmol/L,HGB:72g/L,PLT:13109/L,PT:14,（,Sec,）,HBsAg(+),抗,-HBc(+),HBV DNA1.0102IU/ml,7,病历资料,彩超：,.,肝硬化脾大伴中量腹水。,.,胆囊结石、囊壁水肿。,腹水总蛋白g/L。,血清腹水白蛋白梯度（,SAAG,）:,27g/L,。,中性粒细胞绝对值（,PMNs,）：,10,9/L,。,未做细菌培养。,诊断：病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期） 自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）？,8,是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？,无并发症的腹水分级和治疗选择,腹水的分级和治疗建议,腹水分级,定义,治疗,级腹水,级腹水,级腹水,少量腹水，仅通过超声检测到,中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆,大量或严重腹水，显著的腹部膨隆,无需治疗,限制钠的摄入和利尿剂,腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂（除非患者为顽固性腹水）,9,是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？,判断腹水原因：肝硬化腹水或其他原因的腹水，或混合性腹水，如癌性腹水（腹膜癌、肝癌）、结核性腹膜炎。,穿刺部位：左下腹首选，应避开腹壁下动脉及腹壁可见的侧支循环。,腹水检验：常规细胞计数和分类，总蛋白和白蛋白。,10,是否需要行腹腔穿刺术获取腹水进行分析？,血清腹水白蛋白梯度,11g/L,，有门静脉高压，其准确性达,97%,，如合并引起腹水的其他原因仍然不变，即使输液和使用利尿剂也不影响。,腹水细胞学检查：腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性。,未做腹水细菌培养：由于,SBP,患者的腹水中细菌浓度非常低，腹水培养阳性率不高。,个人观点：,血性腹水一定要排除肝癌。,多次排放腹水可能有渗血。,处理：入院后当天进行了腹腔穿刺。,11,是否需要限盐？,目前推荐适度限钠80-120mmol/d（盐），普通中国人一天不加盐饮食相当于盐左右，因此，相当于每天烹调食物给予食盐2-3g左右或酱油10-15ml。过度限盐营养不良的潜在风险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。,处理：适当限盐，以不影响饮食为原则。自助厨房做饭。液体尽可能用糖（糖尿病例外）。,12,如何应用利尿剂？,上午一次口服呋塞米和螺内酯，比例为避免夜尿。,呋塞米口服不静脉用。,结合院外使用利尿剂情况，起始剂量可从10mg:25mg开始，每35天可同比例增减。,长期目标：以最低剂量或渐停药，维持患者无腹水状态。,血钾6mmol/L，停螺内酯，余调整比例。,体重下降标准：有周围水肿1kg/d（可放宽），无周围水肿。,严重低钠血症（血清钠120mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化，应停止所有利尿剂。,处理：呋塞米20mg,螺内酯40mg，每天早上1次顿服。,13,是否需要限水？,一般不需要限制液体，除非血钠,82mmHg,的患者年生存率为,70%,，,82mmHg,的患者,1,年生存率则为,40%,，降低血压可能会使生存率恶化。,避免或慎重使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，血压可预测肝硬化的生存率。,顽固性腹水使用心得安常并发全身性低血压，易导致腹腔穿刺术诱发循环功能障碍的发生率增加，中止或不使用这些药物。上消化道出血患者常应用心得安。,非甾体消炎药物可降低肝硬化的尿钠排泄，诱发氮质血症，应避免使用。,16,腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？,一次腹腔穿刺放腹水,5L,每,1L,腹水输注白蛋白,6-8g,，有报道,4g/L,疗效相似，注意腹腔穿刺术后循环功能障碍（,PPCD,）。,缓慢给予白蛋白，避免潜在肝硬化性心肌病存在可能导致的心脏超负荷，同时在腹腔穿刺大量放液（,LVP,）结束后给予白蛋白，已知放去的腹水量，并且增长的心输出量开始回到基线水平。,17,腹腔穿刺放腹水输注白蛋白的量如何掌握？,个人观点：患者多数经济困难，排放腹水一次不要太多（除非张力性腹水），排放持续时间适当长些，每次排放腹水后输注,10-20g,白蛋白。输注时间值得商榷？排放前和排放中输注。现在我院开始留置引流。,18,如何诊断自发性细菌性腹膜炎？,显微镜下中性粒细胞计数,0.25109/L,，排除继发性细菌性腹膜炎。,腹部压痛、反跳痛、呕吐、腹泻、发热少见。,但有很多以肝性脑病入院，肾功能衰竭，肝功能持续恶化腹水难消，腹水持续时间长，反复发作患者一定要重视。,但需注意：当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，,PMNs,降低 。,注意合并癌性腹水、结核性腹水。,19,如何诊断自发性细菌性腹膜炎？,腹水中性粒细胞绝对值（,PMNs,），手工操作，不染色，,4h,内完成，结果仅供参考。,个人观点：,腹水持续时间？,腹水次数？,肝功能明显异常？,中性粒细胞不准确，细菌培养阳性率低，时间也滞后， 症状不典型，需综合判断。,处理：此患者明显有腹部压痛、反跳痛，持续时间较长，白细胞计数明显降低，考虑合并有SBP。,20,自发性细菌性腹膜炎如何治疗？,选择头孢噻肟钠（耐药率高）治疗，2g/Q8h，也可选择左氧氟沙星，不应用于该类药物预防的、院内感染。,如果外院转来或经治患者，反复发作患者，选择舒普深。,注意用盐或糖输注。,一般用7天左右。,国产与进口疗效截然不同。,SBP可加剧严重肝功能不全、肝性脑病和肝肾综合征。,对于血肌酐88umol/,或胆红素68umol/，应在发现后的6h内大量静脉滴注白蛋白（），并在第3天给予白蛋白。,处理：头孢噻肟钠，此患者有黄疸，不要用所谓的退黄药。,21,如何预防SBP?,肝硬化腹水患者如腹水蛋白,15g/L,，且伴有肾功能损害（血肌酐,105umol/L,、血钠,130mmol/L,），或肝功能衰竭（,Child,Pugh9,分和血清胆红素,51umol/L,，可考虑预防,SBP,。,曾有,SBP,发作史的患者。,消化道出血和严重肝脏疾病患者，预防头孢曲松。,可考虑用左氧氟沙星。,22,肝硬化顽固性腹水的诊断与处理,利尿剂抵抗性腹水：由于对限钠和利尿剂治疗无应答，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。,利尿剂难治性腹水：由于发生利尿剂诱导的并发症而妨碍有效利尿剂剂量的使用，腹水不能被动员或治疗后早期复发而不能被预防。,23,肝硬化顽固性腹水的诊断与处理,必要条件,疗程：患者必须强化利尿治疗（安体舒通,400mg/d,和速尿,160mg/d,）至少周，并且是,90mmol/d,的限制钠盐饮食。,无应答：平均体重减少超过,4,天，并且尿钠排出,钠的摄入。,早期腹水复发：首次动员,4,周内再现,2,或,3,级腹水。,利尿剂诱导的并发症：肝性脑病、肾损害、低钠血症、低血钾或高血钾。,LVP+,白蛋白，尿钠,133umol/L。,无低血容量，至少停用天利尿剂并经白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善（下降至133umol/L或更低）。,无休克。,现在或近期无肾毒性药物使用史。,无器质性肾脏疾病如蛋白尿500mg/d，血尿（每高倍镜电视野50个红细胞），和/或异常的肾脏超声改变。,25,肝肾综合征的诊断标准,肝肾综合征分两个亚型：,I,型为快速进行性肾功能下降，定义为,2,周内最初的血肌酐倍增至,221umol/L,以上,II,型特征为稳定或非进行性肾功能损害。,肝硬化合并肾脏疾病，腹水很快消退，但又复发。,26,肝肾综合征的诊断标准,急性肾损伤：,肾功能在,48,小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高,26.5 umol/L,，或,7,天内血清肌酐增至倍基础值，或尿量，持续时间,6,小时。,HRS,诊断看似容易，实则困难，因为要排除肝外因素并不容易；而,AKI,诊断不难，但处理须区别病因。,AKI,包含了,HRS,。,治疗：白蛋白输注联合血管活性药物如奥曲肽和米多君或特利加压素。,27,“整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗,腹水肝硬化全身各脏器躯体和精神家庭、环境、社会。肝肾综合征（既病防变）、门静脉高压性胃肠病（既病防变）、肝性脑病（既病防变）、肝硬化性心肌病、脾功能亢进、肝肺综合征。,肝源性糖尿病。,注意精神问题：生物心理社会医学模式，心身疾病？互为因果。,28,“整体观念”指导下肝硬化腹水的治疗,重视“六好”。有病没病先打肠胃打者净，病轻病重先把睡眠调节好，开心就好。,睡前加餐，肝无夜餐不壮。自助厨房。“有胃气则生，无胃气则死”，经口进食最少的患者死亡率最高。分三种情况：想吃能吃吃后舒适想吃不能吃不想吃不能吃。,检查需要重视的问题。,29,腹水迟迟不退原因？,营养不良，糖异生（输白蛋白但不上升），肉按如泥。,SBP,未控制。,应排放腹水，却利尿治疗。,未重视“整体观念”，可能把肝源性糖尿病忽略。,用药太多，液体太多，保肝药太多。,30,标与本在肝硬化腹水中的应用,腹水为标，黄疸为本。,黄疸为标，肝脏为本。,腹水为标，蛋白为本。,蛋白为标，饮食为本。,31,对于腹水治疗难易程度的判断？,黄疸明显者难治；黄疸较轻者易治。,纳差明显者难治；纳差不明显者易治。,腹水时间长或反复发作难治；腹水时间短或发作次数少易治。,无周围水肿者难治；有周围水肿者易治。,有低钠血症、血肌酐高、低动脉压任意之一难治；单纯性腹水易治。,并发肝性脑病者难治。,32,10天治疗后,TB:53umol/L,DB:16umol/L,（间接胆红素升高为主）,ChE:3286U/L,TP:60g/L,Alb:42g/L,B,超：肝硬化微量腹水。,自觉良好，饮食正常。,33,总 结,肝硬化腹水的治疗，要有整体观念，不能只见树木，不见森林。,希波克拉底：“患者的本能就是患者的医生，医生是帮助本能的。” 看轻自己，重视患者自身的修复能力。,细节决定成败。,减压（思想压力）减负（肝脏负担）是治疗不可忽略的。,治疗的最终目的不是腹水的消退，而是肝脏功能的改善，患者的生活质量的改善，生存时间的延长，从重视“病” 上升到重视“病人” 。,34,个人观点 敬请斧正,35,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,