导尿管相关尿路感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导尿管相关尿路感染,汤佳瑾,导尿管相关尿路感染(catheterassociated urinary tract infections，CAUTIs)是最常见的医院获得性感染。,CAUTIs一般多无病症，如出现病症其程度轻重不一，自发热、尿道炎和膀胱炎到急性肾盂肾炎、肾瘢痕、结石形成和血流感染。如果不进行治疗，可导致脓毒症，甚至死亡。同时由于导尿管外表细菌生物膜的形成，增加了病原菌对抗宿主免疫功能和耐抗菌药的能力，从而使CAUTIs易于复发并长期发病。,一、CAUTIs的病原学,尿道口周围皮肤细菌培养、中段尿培养和拔管后导尿管尖端细菌培养的细菌种类分布大致相似。,短期留置导尿,(,少于,7 d),培养所获病原体以大肠埃希菌最为多见，次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌。,一、CAUTIs的病原学,长期留置导尿,(,超过,28 d),培养所获病原体主要为大肠埃希菌，其次为斯氏普罗威登菌、摩根摩根菌。,长期留置导尿引起菌尿症的概率几乎达,100,，多为,2,种或,2,种以上病原菌所致混合感染,(95,),，菌落计数均可,10,5,CFU,mL,。,二、易感因素,多因素分析证明,CAUTIs,的易感因素有：,导尿管使用时间较长；,密闭导尿系统的损坏；,未全身使用抗菌药；,女性；,老年人。,女性患者因为尿道短及尿道周围细菌高定植率，发生,CAUTIs,的概率较男性高,1,倍,.,欧洲和亚洲关于CAUTIs的管理预防指南中明确了导尿管相关菌尿症常见的危险因素：女性；糖尿病；慢性消耗性疾病或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，机体抵抗力低下；尿道周围细菌定植；导尿管、集尿袋及尿道活瓣的放置；反复翻开密闭式引流系统或集尿袋高于膀胱水平；肾功能不全，导尿管护理不当及未进行抗菌药治疗；导尿管留置时间(此为最重要的危险因素)，每留置1 d发生菌尿症时机增加510，保存导尿48 h后菌尿症的发生率可达9。,三、发病机制,尽管人类尿路自身具有防御能力，但微生物仍能在特定环境中定植和存活。与其他黏膜病原体相仿，尿路病原菌的致病机制包括定植于导尿管和,(,或,),黏膜部位、逃避宿主防御系统、复制、破坏宿主细胞，其中留置导尿管细菌生物膜的形成最为关键。,病原菌多源于患者排泄物，或为自身皮肤、尿道定植菌，或为来自其他患者或医护人员的交叉感染。细菌可在导管插入时通过导管腔,(34,),或沿导管一尿道界面,(66,),进入膀胱,.,三、发病机制,留置导尿管为尿路病原菌的定植提供了一个黏附平台，导尿管的插入可能损伤尿道黏膜，从而有利于细菌黏附。此外留置导尿管扰乱了宿主正常的防御机制，造成膀胱过度充盈和排尿不全，而剩余尿量增多更有利于细菌生长。,四、临床表现,多数患者为无病症性菌尿，仅2030的导管相关性菌尿患者出现非特异性临床病症，表现为发热、排尿困难、尿失禁、尿频、尿急、尿痛、血尿、尿液浑浊及恶臭，偶有泡沫尿(念珠菌发酵尿中糖份所致)，肋脊角压痛，外周血白细胞计数升高。,缺乏5的短期留置导尿相关性菌尿症可继发血流感染，占医院获得性血流感染的15，成为第二大原因。,约14菌尿症在持续留置导尿10 d后发生上行性感染，如急性肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎及精囊炎等。典型临床表现为畏寒、发热、腰痛等病症，当机体对病原菌的免疫反响减弱时，可无病症或体征，临床不易诊断，但可发生肾功能损害。,五、诊断,美国疾病预防和控制中心(CDC)医院获得性尿路感染诊断标准为：尿急、尿频、排尿困难等伴发热，尿培养菌落计数105CFUmL，培养病原微生物不超过2种。,但在插入导尿管的情况下，典型的感染病症和体征(菌尿、脓尿和耻骨上疼痛)对于诊断来说并不可靠。,患者一旦出现相关感染病症，需从新近插入的无菌导尿管或耻骨上膀胱穿刺处留取标本进行尿液分析和病原体培养。假设连续2次尿培养别离出相同病原菌，细菌计数105 CFUmL或经抗感染治疗后细菌计数5HP)和白细胞(脓尿，WBC10HP)即可诊断为CAUTIs.,六、抗感染治疗,轻症患者可选用敏感药物治疗，膀胱炎的疗程为57d，其中低于65岁的女性患者应在拔除导尿管后继予抗感染治疗3 d。上尿路感染的疗程为1014 d。重症患者先予静脉给药，病情改善后改为口服。,经验治疗CAUTIs的静脉用药物有头孢曲松、头孢他啶、内酰胺酶抑制剂复方(如阿莫西林一克拉维酸、氨苄西林一舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦等)、氨基糖苷类、氟喹诺酬类及碳青霉烯类等抗菌药。,念珠菌感染多项选择用氟康唑，对氟康唑耐药菌株可选用两性霉素B或氟胞嘧啶。,六、抗感染治疗,对于发热或者无法口服药物的患者可静脉给药,14,21d,。,醋羟胺酸是最常用的尿素酶抑制剂。食物中蔓越莓富含青花素，有助于尿道保持酸性环境，减少尿路病原菌。,如果疗效欠佳和,(,或,),疑有复杂性或复发性肾盂肾炎或泌尿系结石，应进一步行影像学检查。存在尿路结石者应进行外科干预。药物治疗包括选用敏感的抗菌药、尿素酶抑制剂和尿液酸化，协助治疗以减少尿路感染患病率和结石复发。,七、预后,留置导尿管可引起慢性或反复发作性尿路感染、复杂性尿路感染和肾盂肾炎。如果不及时正确治疗，可形成肾脓肿、肾阻塞和瘢痕，最终可能导致血流感染，甚至死亡。,八、CAUTIs的预防,尽量防止导尿操作或在严格无菌操作的情况下使用改进的导尿方法(如密闭的排尿装置、耻骨上留置导尿、间歇性导尿)实施插管。,集尿袋应始终低于患者膀胱水平，保持引流通畅，减少夹闭次数和时间，及时拔除(目前多主张留置导尿的时间一般不应超过15 d)或更换导尿管。,多数学者认为集尿袋中不宜参加抗菌药，膀胱冲洗也无助于预防感染。长期留置导尿患者不建议常规更换导尿管，假设反复出现导尿管梗阻者可考虑7 d更换1次。,谢谢,