脑外伤观察与护理2014版pot

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑外伤观察与护理2014版pot,Company Logo,定义及分类,1,观察护理,2,Company Logo,定义,脑外伤,是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤,Company Logo,Company Logo,常见颅脑损伤类型,SAH,等,头皮撕脱伤,脑内血肿,脑震荡,脑外伤,颅骨骨折,脑挫裂伤,Company Logo,Company Logo,Company Logo,颅骨骨折的典型临床表现？,（,1,）,颅前窝骨折,：熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经 或视神经损伤。,Company Logo,（,2,）,颅中窝骨折,： 脑脊液耳鼻漏，搏动性突眼及颅内杂音；大血管的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。,Company Logo,（,3,）,颅后窝骨折,： 乳突部皮下瘀血斑,(Battle,征,),。,Company Logo,观察与护理,Company Logo,一,.,意识的观察,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,Company Logo,1.,嗜睡（,somnolence,）,程度最轻的意识障碍， 指病人处于持续睡眠状态，但,可被唤醒，醒后能正确回答问题,，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。,Company Logo,2.,意识模糊（,confusion,）,意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。,Company Logo,3.,昏睡,(stupor),熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等,强刺激可被唤醒,，,但很快又入睡，,醒后答话含糊或答非所问。,Company Logo,4.,昏迷,(coma),为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段：,Company Logo,轻度昏迷：,意识大部丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，,深浅反射均存在,中度昏迷：,对周围事物及外界刺激无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，,浅反射消失，深反射减退或者消失,重度昏迷：,全身肌肉呈松弛状态，对,外界任何刺激全无反应，深、浅反射均消失,。,Company Logo,GCS,（格拉斯哥）昏迷评分法,睁眼,语言,动作,4,自主睁眼,5,回答正确,6,遵嘱动作,3,呼唤睁眼,4,言语错乱,5,疼痛刺激定位反应,2,刺痛睁眼,3,只能说出单词,4,疼痛刺激屈曲反应,1,无反应,2,只能发音,3,异常屈曲,1,无发音,2,异常伸展,1,无反应,Company Logo,意识障碍,6h,以上,13-15,分为轻度,8-12,分为中度,3-7,分为重度,但均应结合临床表现及,CT,检查结果判断,Company Logo,二、瞳孔的观察,你会观察,瞳孔吗？,Company Logo,Company Logo,瞳孔观察的内容,瞳孔的,大小,：直径,2-5mm,瞳孔的,形状,：规则的圆形,瞳孔的,对光反射,：灵敏、迟钝、消失,双侧瞳孔,是否相等,：等大等圆,Company Logo,Company Logo,动眼神经损伤：,一侧瞳孔散大,眼睑下垂,眼睑闭合不全,Company Logo,三、生命体征的观察,Company Logo,一、高热的护理,药物降温,降温,物理降温,1,冰敷,冰袋,2,酒精擦浴,亚低温,治疗,3,1,双氯芬酸,2,赖氨匹林,冬眠,疗法,3,Company Logo,药物降温,一般通过服用各种退热药物来控制体温，,常用药物有双氯芬酸钠、赖氨匹林、冬眠灵等。,特点：使用方便。,缺点：降温效果有限，常用其它低温技 术的辅助降温措施。,Company Logo,物理降温,可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温,也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。,优点：简单易行。,缺点：时间长，不均匀、 难控制，易反跳。,Company Logo,亚低温治疗仪,Company Logo,二、血压异常的护理,血压过低,血压,血压过高,1,硝苯地平,2,硝酸甘油,硝普钠,3,1,多巴胺,2,阿拉明,去甲肾,3,Company Logo,3.,呼吸的观察,脑水肿或出血容易影响呼吸中枢,Company Logo,药物治疗,呼吸兴奋剂,Company Logo,平喘药,Company Logo,库兴反应,血压升高,脉搏缓慢而有力,呼吸深慢,Company Logo,颅内高压三主征,剧烈头疼,喷射性呕吐,视神经乳头水肿,Company Logo,四、颅内高压的护理,1.,病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头,15,30,度,2.,严密观察生命体征，神志，瞳孔改变，遵医嘱使用脱水药物,3.,搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压,.,以免颅内压增高及脑疝形成,4.,需要限制液体摄入量，成人每日入水量一般在,2000ML,以内，静脉补液速度不宜过快，,20-30,滴,/,分。,5.,保持大便通畅，,3,天未排大便者，根据医嘱予轻泻剂，或低压灌肠，禁用高压及大量液体灌肠。,Company Logo,五、四肢活动情况,肌力,0,级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩,1,级 仅测到肌肉收缩，但不产生动作,2,级 床面水平移动，不能抬离,3,级 可抬离，但不能抗阻力,4,级 能抗阻力，但较正常差,5,级 正常肌力,肌张力,0,级 正常肌张力,1,级 肌张力轻度增加 屈伸时制动,2,级 肌张力明显地增加 易屈曲,3,级 肌张力严重增加 被动活动困难,4,级 僵直 不能活动,Company Logo,六、保持呼吸道通畅,Company Logo,防止舌根后坠,Company Logo,建立人工气道 及时吸痰,Company Logo,建立人工气道的目的：,解除气道梗阻,保护气道,有利于气道内吸引,进行长时间的机械通气,Company Logo,气道湿化,Company Logo,七、应激性溃疡的护理,应激性溃疡,(SU),的定义,严重应激因素引起的,消化道粘膜病变,包括糜烂、溃疡、出血等,Company Logo,SU,上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率,(%),手术,颅脑创伤,大面积烧伤,脑血管意外,多脏器功能衰竭,Company Logo,Company Logo,如何观察？,呕吐物、排泄物的,颜色,、,性状,、,量,如何护理？,并采取以下措施：,禁食,，,胃肠减压,，,冷盐水洗胃,如何治疗？,止血药、抑酸药,Company Logo,八、脑脊液耳鼻漏的护理,护理措施：,“,四禁,”,、,“,三不,”,、,“,二要,”,、,“,一抗,”,（,1,）四禁：禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲,洗、禁止药液滴入、禁止腰穿,（,2,）三不：不擤鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽,（,3,）二要：一要取仰卧位并抬高床头,15-30,角,二要在鼻或耳道外面盖一块无菌纱布以,清洁，并在头下垫干净治疗巾,（,4,）一抗：配合使用抗生素预防感染,Thank You !,谢谢！,