泌尿系统疾病的药物治疗

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,第十六章 泌尿系统疾病的药物治疗,Company Logo,前言,泌尿系统的组成？,肾 泌尿 输尿管 输尿 膀胱 贮尿 尿道 排尿,Company Logo,前言,肾脏的生理功能,排泄器官：,排泄代谢产物及调节水、电解质酸碱平衡（药物！）,内分泌器官：,合成和释放肾素、促红素、生成,1,，,25-,二羟胆骨化醇、激肽、前列腺素,Company Logo,前言,病因,变态反应性疾病、感染、肾血管病变、代谢异常及先天性疾患、药物、毒素及严重循环衰竭,Company Logo,病程,尿检,肾,功能,肾组织学,前言,肾脏疾病的评估,Company Logo,前言,肾功能评价,清除率,两肾在单位时间（每分钟）内能将血浆中所含的某物质完全清除出去的毫升数,测定肾小球滤过率（菊粉清除率、内生肌酐清除率）、肾血流量、推测肾小管转运功能,Company Logo,前言,内生肌酐清除率计算公式,CCl(ml/min)=(140-A)W/,0.814Cr(umol/L),女性,CCl,（,ml/min,）,Company Logo,Contents,肾小球肾炎,1,泌尿道感染,2,肾衰竭,3,肾病综合征,4,Company Logo,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾小球肾炎,Company Logo,急性肾小球肾炎,多种病因、急性起病、以,血尿、蛋白尿、高血压和水肿,为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。,多种病原微生物：细菌、病毒、原虫及寄生虫,重点,：,溶血性链球菌感染后急性肾小球肾炎,Company Logo,-,溶血性链球菌感染,免疫反应,潜伏期,肾小球内沉积,诱发自身免疫,补体激活,炎细胞浸润,肾小球肾炎,循环免疫复合物,原位免疫复合物,急性肾小球肾炎,Company Logo,肾小球炎症病变,内皮细胞肿胀、系膜细胞增生,毛细血管管腔狭窄,肾小球滤过面积,肾小球滤过率,球管失衡,钠、水潴留，血容量扩张,肾小球基底膜破坏,蛋白尿,血 尿,管型尿,氮质血症,少尿、无尿,水肿,高血压,循环充血,病理生理,Company Logo,急性肾小球肾炎,【,临床表现,】,发病季节：四季散发，冬春季多见,发病年龄：,5-14,岁多见，,2,岁罕见,性别：男：女,=2,：,1,轻,-,临床亚型；,典型,-,急性肾炎综合征表现；,重,-,可发生急性肾衰竭,大多预后良好，常可在数月内临床自愈,Company Logo,急性肾小球肾炎,【,临床表现,】,尿异常,-,血尿首发、可伴有轻、中度蛋白尿,水肿,-,初发表现（眼睑、下肢）,高血压,-,利尿后可缓解,肾功能异常,-,一过性受损（氮质血症）,心力衰竭,-,与水、钠潴留有关,Company Logo,（,1,）起病时几乎都有血尿，,50%-70%,肉眼血尿。,（,2,）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：,中性和碱性,呈鲜红色或洗肉水样,酸 性,呈浓茶样和烟灰水样。,（,3,）肉眼血尿,1,2,周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续,1-3,个月。,（,4,）血尿明显并不影响预后。,（,5,）与感染、活动有关。,可伴不同程度的蛋白尿：,3g/d,，有,20%,可达肾病水平。,血尿,Company Logo,血尿,normal,hematuria,Company Logo,浮肿,（,1,）始于眼睑，晨起明显，,2,3,天，波及全身；,（,2,）为轻中度非凹陷性水肿；,（,3,）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；,（,4,）,1,2,周尿量增多浮肿消退；,（,5,）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,Company Logo,高血压,（,1,）,70%-90%,病例有血压增高。,小儿高血压标准：,学龄儿童,120/80 mmHg,学龄前儿童,110/70 mmHg,（,2,）一般在,1,2,周内随着尿量增多血压恢复正常。,（,3,）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。,（,4,）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,（,5,）一般为轻、中度，成人多在,150-180/90-100mmHg,上下,Company Logo,肾功能损害,主要表现为肾小球滤过功能损害,部分病人在起病早期出现肾小球滤过率降低，多在利尿后恢复正常，仅少数人发展为急性肾衰,肾小管功能不受影响,Company Logo,心力衰竭,需紧急处理的急症,表现为颈静脉怒张、奔马律、呼吸困难和肺水肿,发生主要与水、钠潴留引起血容量增加有关,Company Logo,治疗,自限性疾病，无特异治疗。,目的：对症治疗及重症处理、防治并发症、保护肾功能、促进自然恢复,休息,饮食,药物（血压、感染）,手术（扁桃体摘除）,透析,Company Logo,药物治疗,对症治疗为主：,水肿,利尿（噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿、碳酸酐酶抑制）,高血压,降压（利尿剂、,CCB,、,ACEI,、,ARB,、血管扩张剂）,感染,抗菌药,急性心衰,利尿、扩血管,高血压脑病,降压、止痉、脱水、利尿,尿毒症,透析,Company Logo,慢性肾小球肾炎,定义：是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病,特点：长期持续性尿异常、缓慢进行性肾功能损害，最终发展为慢性肾衰竭,Company Logo,慢性肾小球肾炎,病因不清,发病机制：,免疫因素,非免疫性因素,肾小球受损,A,、免疫复合物沉积,B,、,“,旁路途径,”,激活补体,C,、细胞免疫功能失调,1.,高血压,2.,高血脂,3.,慢性肾小管间质损害,4.,血流动力学改变介导的肾小球硬化,1,肾实质性高血压,2,体液、细胞免疫失常,肾小球硬化,Company Logo,慢性肾小球肾炎,多种病理改变，一般可有如下几种类型：,病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成硬化性肾炎,系膜增生性肾炎,膜增殖性肾炎,局灶增生性肾炎,膜性肾病,局灶或节段性肾小球硬化,肾小球硬化,肾小管萎缩,肾间质纤维化,终末期固缩肾,Company Logo,慢性肾小球肾炎,可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见,多数起病缓慢，隐匿,临床表现多样性，个体差异大,以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，可有不同程度肾功能减退,早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等,中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征,易有急性发作倾向,晚期表现慢性肾功能衰竭,临床表现,Company Logo,慢性肾小球肾炎,治疗目的,防止或延缓肾功能进行性恶化,缓解临床症状,防治严重合并症,一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗,Company Logo,一般治疗,1.,休息 注意休息 避免劳累,2.,饮食,A,：蛋白总量控制 （根据肾小球率过滤控制蛋白入量，）,B,：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）,少植物蛋白（豆类）,C,：高能量（糖、植物油）,低磷食物（避免动物内脏、骨髓）,适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素,水肿时限盐或禁盐,D,：贫血患者补充叶酸、维生素,B12,E,：钾的摄入：少尿、无尿或血钾高者应低钾饮食注意各种水果、大豆、蘑菇及中草药等。,慢性肾小球肾炎,Company Logo,1.,积极控制高血压,2.,预防感染,3.,抗凝,4.,防止水电解质和酸碱平衡紊乱,5.,避免使用肾毒性药物,慢性肾小球肾炎,药物,Company Logo,1.,积极控制高血压,蛋白尿,1g/d,，,血压应控制在,125/75mmHg,以下,蛋白尿,1g/d,，,血压可控制在,130/80mmHg,以下,高血压时应,限盐（,3g/d,）,有钠水潴留时应用利尿剂,应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用,血管转化酶抑制剂（首选）,和,钙离子拮抗剂。,也可选用,受体阻滞剂。,慢性肾小球肾炎,Company Logo,降压药物的种类,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体阻断剂,(ARB),钙拮抗剂,(CCB),利尿剂,受体阻断剂,其他（,受体阻断剂、,、,受体阻断剂及中枢性降压药物）,Company Logo,药理作用：降压、降低肾小球内压、扩张出球小动脉、减少尿蛋白，保护肾功。抑制血管紧张素,引起的心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁中层增厚,不良反应：干咳、血管神经性水肿或高钾血症等,禁用于：双侧肾动脉狭窄、孕妇和高钾血症患者,选择：血清肌酐水平高于,265mol/L(3mg/dL),时必须慎用,ACEI,对于肾功不全患者宜选肝、肾双通道排泄如贝那普利、福辛普利,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,Company Logo,ARB,具有和,ACEI,相似的肾脏保护作用，可选择性扩张出、入球小动脉,(,效果较,ACEI,略低,),，降低肾小球内压，减少蛋白尿产生，延缓肾小球硬化。,不同点：不易引起持续性干咳，部分,ARB,，如氯沙坦可以增加尿酸的排泄，使血清尿酸水平降低。,选择：肌酐水平大于,354mol/L,或,4mg/dL,慎用,ARB,血管紧张素,受体阻断剂,(ARB),Company Logo,通用名,剂型,剂量,用法,贝那普利,片剂,10mg,10mg,，,2/,日,福辛普利,片剂,10mg,10mg,，,2/,日,雷米普利,片剂,2.5mg,2.5mg,，,2/,日,咪达普利,片剂,2.5mg,5mg,，,2/,日,卡托普利,片剂,25mg,50mg,，,2/,日,氯沙坦,片剂,50mg,50-100mg, 1/,日,缬沙坦,片剂,80mg,80-160mg, 1/,日,替米沙坦,片剂,40-80mg,40-80mg, 1/,日,常用的,ACEI,及,ARB,的口服制剂,Company Logo,药效：,CCB,可有效降低体循环血压，改善肾血流量，降低升高的肾小球滤过压，从而延缓慢性肾功能衰竭进展。,硝苯地平：仅扩张入球动脉，增加出球动脉阻力，增加肾小球内压力，对肾功不利,氨氯地平：同时作用于入球、出球动脉，对肾小球内压力影响小。,钙拮抗剂,(CCB),Company Logo,受体阻滞剂：,该类药物不影响肾血流量和肾小球滤过率，适用于肾素依赖性高血压患者,（肾动脉狭窄）,。,美托洛尔,：,中效制剂,比索洛尔,：,长效制剂,阿替洛尔,：,脂溶性低，且自肾脏排泄，故肾功能不全时应注意调整剂量和延长用药间隔。,受体阻滞剂,Company Logo,注意：易引起直立性低血压和过敏，应小剂量开始逐步增至治疗量,注意：电解质紊乱、高凝状态的出现和加重高脂血症,受体阻滞剂,利尿剂,Company Logo,作用：抗凝和抗血小板聚集药对某些肾炎（如,IgA,肾病）有良好的稳定肾功、减轻肾脏病理损伤的作用,肾小球肾炎伴高凝状态：肝素、尿激酶,顽固性和难治性肾静脉血栓：经肾动、静脉注射尿激酶,常用抗凝药：华法林、低分子肝素,抗血小板聚集药：双嘧达莫片、西洛他唑片、阿司匹林,抗凝治疗,Company Logo,糖皮质激素和细胞毒药物,大量冲击疗法（甲基强的松龙,500,1000mg,静滴,qd,连续,3,天后改为口服,40mg/d,维持，至第二周再冲击,3,天，如此连续,3,周,),强的松,1mg,kg,d,，晨顿服，维持,8,12,周,环磷酰胺 静脉注射，总量个月,激素依赖和抵抗：环孢素,4-5mg/(kg.d),2/d;,肌酐在，可选吗替麦考酚酯,免疫治疗,Company Logo,Contents,肾小球肾炎,1,泌尿道感染,2,肾衰竭,3,肾病综合征,4,Company Logo,概 述,尿路感染是常见病，常见于女性，约,20%,妇女一生中会得一次尿路感染，,50,岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达,10,亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要。,Company Logo,定义,是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。,包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。,Company Logo,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰氏阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占,70%,，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌和少数革兰氏阳性球菌。,最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占,70%,以上。多见于初发及单纯尿路感染。,Company Logo,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染。,多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。,Company Logo,发病机制,一、感染途径,上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。,血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌。,淋巴道：极其少见。,直接：很少见。,Company Logo,二、机体抗病能力,尿路通畅时尿液的冲洗,前列腺液杀菌,尿路黏膜分泌,IgG,、,IgA,及吞噬细胞杀菌,尿液,pH,低及高张或过于低张,Company Logo,三、易感因素,尿路梗阻：器质性，功能性,尿路畸形和结构异常 肾发育不良,尿路器械检查,机体抵抗力下降,遗传因素,其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,Company Logo,四、细菌致病力：,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。,Company Logo,临床表现,一、膀胱炎：,占,60%,尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。,白细胞尿，血尿,30%,，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占,75%,以上。,Company Logo,二、急性肾盂肾炎,全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。,泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。,尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。,少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿。,肾浓缩功能可下降。,临床表现,Company Logo,三、无症状细菌尿,隐匿尿感。,60,岁以上老年妇女可达,10%,。孕妇约占,7%,。,临床表现,Company Logo,实验室和其他检查,尿常规：管型，,BLD,增加，少数肉眼血尿。,WBC5/HP,尿细菌学检查,其他实验室检查,急性肾盂肾炎血白细胞，,N,核左移。血沉。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。,Company Logo,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺）,尿细菌定量培养,尿涂片镜检细菌（,1/,油镜）,化学性检查（,NIT,）,Company Logo,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置,1h,；接种和检查的技术有误。,假阴性：近,7,天用药；尿液停留,38.5,、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药,G-,杆菌，宜,im,或,iv,用药。当临床症状好转，热退,72h,后，可考虑改为口服有效抗生素完成,2,周疗程。,治 疗,Company Logo,3.,重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为,G-,细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药,G-,杆菌。联合用药：半合成广谱,PG,，氨基糖苷类抗生素，,3,代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。,治 疗,Company Logo,三、再发性尿路感染的处理,复发 多,1,月内发生。,重新感染 多,1,月后发生。,对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，,7,天复查。,治 疗,Company Logo,1,症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占,80%,。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。,2,治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药,:,治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗,6,周。仍不成功，可延长疗程或改注射。,治 疗,Company Logo,四、妊娠期尿路感染,积极治疗。选用毒性较小的药物。,五、男性尿路感染,50,岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用,coSMZ,或环丙沙星治疗,12-18,周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法。,治 疗,Company Logo,六、留置导尿管的尿路感染,医院获得性感染最常见原因。,有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式。,无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,。,治 疗,Company Logo,七、无症状性细菌尿,非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗；,学龄前儿童要治疗；,老年人不予治疗，治疗与寿命无关；,有复杂情况的患者，一般不宜治疗。,治 疗,Company Logo,预 后,急性非感染性尿感,90%,可治愈。,急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。,演变为慢性肾盂肾炎。,Company Logo,预 防,多饮水、勤排尿；,注意阴部清洁；,尽量避免使用尿路器械；,去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；,膀胱,-,输尿管反流患者，要养成,“,二次排尿,”,的习惯,。,Company Logo,Contents,肾小球肾炎,1,泌尿道感染,2,肾衰竭,3,肾病综合征,4,Company Logo,肾衰竭,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,肾衰竭,Company Logo,（一）定义,急性肾衰竭,指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）,突然下降,而出现的临床综合征。,概 述,Company Logo,广义,急性肾衰竭,：,肾前性,肾性,肾后性,狭义,急性肾衰竭,：,急性肾小管坏死,（,acute tubular necrosis, ATN,）,（二）分类,Company Logo,（三）原因,、肾前性急性肾衰：,肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。,其常见的原因有：,（,1,）血容量的不足,（,2,）心输出量减少 如充血性心衰,（,3,）肝肾综合征,（,4,）血管床容量的扩张 过敏性休克,Company Logo,、肾性急性肾衰竭,肾脏实质性损伤,常见原因 占肾性的百分数,1.,急性肾小管坏死,75%,*肾缺血*肾毒素,2.,急性肾小球肾炎,7%,3.,急性间质性肾炎,9%,*感染：细菌、病毒,*药物：青霉素类、头孢类,4.,急性肾血管疾病,4%,5.,慢性肾脏疾病的急剧加重,Company Logo,、肾后性急性肾衰竭,急性尿路梗阻,常见原因：,输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。,多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,Company Logo,急性肾小管坏死的发病机制,（一）肾血流动力学异常,肾血浆流量下降，肾内血流重新分布,肾皮质血流量减少，肾髓质充血等,交感神经过度兴奋,肾内肾素,-,血管紧张素系统兴奋,肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多,缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少,管,-,球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降,Company Logo,（二）肾小管上皮细胞代谢障碍,a,酶活力细胞,内,a,l,，,细胞肿胀,a,酶活力胞浆中,a,线,粒体肿胀能量代谢失常,磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常,细胞内酸中毒,Company Logo,（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成,管腔压力高，一方面防碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿，进一步降低和肾小管间质缺血障碍。,Company Logo,肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀 ，因缺血而呈苍白色。,肉,眼,观,病 理,Company Logo,光镜,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。,Company Logo,(,一）起始期：,此期患者常遭受一些可导致,ATN,的病因，如：低血压、缺血、脓毒血病和肾毒素等，但,尚未发生明显的肾实质损伤,。,在此阶段急性肾衰竭是,可以预防,的。,临床表现,Company Logo,典型为,7,14,天，但也可短至几天，长至,4,周。,患者可出现,少尿,，尿量在,400ml/d,以下。,(,二）维持期,Company Logo,少尿的发生机制,肾缺血,肾小管阻塞,肾小管原尿返流,GFR,少尿,尿液弥散至间质,肾小管阻塞,毛细血管受压,Company Logo,消化系统症状恶心，呕吐,呼吸系统症状呼吸困难，憋气,循环系统症状高血压，心力衰竭,神经系统症状意识障碍，抽搐,血液系统症状出血倾向,感染,多器官功能衰竭死亡率高达,全身并发症,Company Logo,（,1,）氮质血症,，尿少 蛋白质代谢产物,排出,原始病因,(,创伤、烧伤,),组织分解,血中非蛋白氮增高,呕吐、腹泻、昏迷,代谢紊乱,Company Logo,（,2,）代谢性酸中毒,体内分解代谢，酸性代谢产物生成,尿少，酸性物质排出,肾脏排酸保碱能力,具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。,Company Logo,（,3,）高钾血症,少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因。,原因：,钾排出减少,组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出,低血钠时，远曲小管钠钾交换减少,Company Logo,（,4,）水中毒,肾排水减少,ADH,分泌增多,体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留,治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,Company Logo,(,三）恢复期,肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再,生、修复。出现,多尿,，昼夜排尿可达到,3,5L,。,但在多尿期的早期，因,GFR,仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。,Company Logo,多尿的可能机制,肾小球滤过功能逐渐恢复；,受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内,阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止；,渗透性利尿；,肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。,Company Logo,发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其他内环境紊乱。,较少尿型,ARF,为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好,。,少尿型和非少尿型,ARF,可相互转化：,利尿、脱水,少尿型非少尿型,漏诊、治疗不当时,非少尿型急性肾功能不全,Company Logo,（一）血液检查,轻、中度贫血,血肌酐和尿素氮,进行性,上升，血肌酐平均每日增加,血清钾,血,pH,值,血碳酸氢根,20mmol/L,实验室和其他检查,Company Logo,尿蛋白,+,+,尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞,尿比重降低，多,尿渗透浓度,350mmol/L,尿钠增高，,mmol/L,（二）尿液检查,Company Logo,尿路超声,KUB,IVP,CT,放射性核素检查,肾血管造影,（三）影像学检查,Company Logo,（四）肾活检,重要的诊断手段,在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性,ARF,都有肾活检指征。,Company Logo,诊断标准,急性肾衰竭：,血肌酐绝对值每日平均增加,或,;,或在,24,72,小时内血肌酐值相对增加,25%,100%,Company Logo,急性肾小管坏死：,原发病因（肾缺血、肾毒素）,肾功能进行性减退,临床表现及相关实验室检查,Company Logo,鉴别诊断,（一）,ATN,与肾前性少尿鉴别,补液试验（,+,），支持肾前性少尿；,血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为,10,15:1,肾前性少尿时可达,20:1,或更高；,尿液诊断指标,Company Logo,（二）,ATN,与肾后性尿路梗阻鉴别,肾后性尿路梗阻特点：,导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）,突发尿量减少或与无尿交替,肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛,肾区叩击痛阳性,超声显像和,X,线检查等可帮助确诊,Company Logo,（三）,ATN,与其他肾性急性肾衰竭鉴别,肾性急性肾衰竭还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等。,Company Logo,* 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素,* 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量,* 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤。,治 疗,Company Logo,（二）维持体液平衡,补液量显性失液量非显性失液量内生水量,估算：进液量尿量,ml,Company Logo,（三）饮食和营养,碳水化合物、脂肪为主,蛋白质限制为,.,g,（,kg,d,）,尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,Company Logo,（四）高钾血症,高钾血症,mmol,L,l0,葡萄糖酸钙,20ml,稀释后,iv,5,碳酸氢钠,100ml iv drop,50,葡萄,50ml+,胰岛素,10U iv drop,口服离子交换树脂,透析,Company Logo,（五）代谢性酸中毒,当,mmol,，可予,5,碳酸氢钠,ml,静滴,严重酸中毒，应立即透析,Company Logo,（六）感染,尽早使用抗生素,根据药敏试验选用肾毒性低的药物,按内生肌酐清除率调整用药剂量,Company Logo,（七）心力衰竭,患者对利尿剂反应较差,对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒,药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷,容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析,Company Logo,（八）透析疗法,透析方式：,间歇性血液透析（）,腹膜透析（）,连续性肾脏替代治疗（）,Company Logo,紧急透析指征,（,1,）药物不能控制的高血钾,(6.5mmol/L),（,2,）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿；,（,3,）药物不能控制的高血压；,（,4,）药物不能纠正的代谢性酸中毒,(PH20m1min,每日可加5,g,GFR5m1min,每日用约20,g,优质蛋白,Company Logo,（2）高热量摄入,摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需,1256,kJkg(30kcalkg),，,可多食用植物油和食糖，食物应富含族维生素、维生素和叶酸。,Company Logo,（3）其他,钠的摄入：,除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制,钾的摄入:,只要尿量每日超过1,L，,一般无需限制饮食中的钾,给予低磷饮食,，每日不超过600,mg,饮水：,有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量1000,ml,而又无,水肿者，则不宜限制水的摄入。,Company Logo,2、必需氨基酸的应用,EAA,的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生,酮酸与氨结合成相应的,EAA，,可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。,Company Logo,3、控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选,ACEI,或血管紧张素,II,受体拮抗剂(如,氯沙坦,，,losartan,)。,虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在,血肌酐350,mol,者,，可能会引起肾功能急剧恶化，故,应慎用,。,Company Logo,4、其他,高脂血症治疗,与一般高血脂者相同,高尿酸血症通常不需治疗,，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。,Company Logo,大黄,蒲公英,黄芪,5、中医药疗法,Company Logo,1、水、电解质失调,（1）钠、水平衡失调,水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿,mg,，每日三次。,已透析者加强超滤和限制钠水摄入。,(三,),并发症的治疗,Company Logo,（2）高钾血症,高钾血症,mmolL,l0,葡萄糖酸钙20,ml,稀释后,IV（,慢,）,5,NaHCO,3,100ml iv （,5分钟完）,50,葡萄50,l00ml+,胰岛素612,U iv drop,透析,Company Logo,（3）代谢性酸中毒,轻度酸中毒可口服碳酸氢钠,g,，每日三次,如二氧化碳结合力低于,mmol/L,mmol/L,Company Logo,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良,限磷饮食,口服肠道磷结合药,骨化三醇,Company Logo,（1）高血压（,多为容量依赖性,）,（2）尿毒症心包炎：,强化透析约一周,（3）心力衰竭,（4）尿毒症肺炎：透析,、心血管和肺并发症,Company Logo,3、血液系统并发症,小量多次输新鲜血（,HB707,mol/L,且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。,血液透析,腹膜透析,（四）替代治疗,Company Logo,Company Logo,Company Logo,、肾移植,Company Logo,Contents,肾小球肾炎,1,泌尿道感染,2,肾衰竭,3,肾病综合征,4,Company Logo,概述,由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,临床特点：,大量蛋白尿,Massive Proteinuria,低白蛋白血症,Hypoproteinemia,高脂血症,Hyperlipemia,明显水肿,Edema,Company Logo,病因和分类,分类 儿童 青少年 中老年,原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病,75%,系