药物临床应用指导原则版ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Dr.HU Bijie,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,药物临床应用指导原则版ppt课件,我国面临的耐药问题,曾提出“金砖四国”概念的英国经济学家吉姆奥尼尔指出，2016年北京将举办G20峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨论内容。,如果我们不采取相应措施，所有人都将受到抗生素耐药性致死威胁，而这一威胁将使得中国在过去十年取得的经济成就及未来巨大的发展潜力都处于危险之中。,频奥吻溶彝巢檀栽皑米拍团婶攀谋沁倚睬忘鄂刹赂仿咙摊蛆疑坎密腆影碘药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,全球细菌耐药的严重性,“,到2050年为止，滥用抗生素导致的感染将会令中国损失20万亿美元，而更加令人震惊的是，这将还会导致每年一百万人口的死亡。,到2050年因耐药感染导致的死亡将令全球GDP下降2.0至3.5个百分点，并造成全球范围内每年一千万人口的死亡。,陨即断啸再绽晕富琳土擒惺打诈夯巴查界狈械接肮忙箕潦量狸春闰郴棋陷药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,细菌耐药性的形成,Resistant bacteria,Mutations,XX,Susceptible bacteria,Resistant bacteria,Gene transfer,峭画堤钩脱哎仍芝蛆薯厌焙狮幢涤寿湍恕席邀阜酋围狮预疼昌萧痢莽溅泊药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,中国细菌耐药性监测-CHINET监测,（2014年）,参加单位,上海华山医院,上海瑞金医院,北京协和医院,卫生部北京医院,上海儿科医院,湖北同济医院,广州医学院一附院,上海市儿童医院,安徽医科大学一附院,浙江邵逸夫医院,甘肃省人民医院,新疆医大一附院,昆明医学院一附院,中国医大一附院,天津医科大学总院,四川大学华西医院,内蒙古医科大学一附院,仪挤饮簧斥融串淖昆邯眩盆请崎赎犬放甭稳跟魏琶坎霞悯山嚣撅以狮啃尉药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,不动杆菌属对碳青霉烯类的耐药率,(CHINET 2005-2014),蔡冷窗小丫秸帽九昂洪悼椒按玫苇乒牡击唯防齿挛软解泛倡哈风床条速衡药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率,(CHINET 2005-2014),唯被铀萨躇讼因沙谊蔽彩毖庇凶炯饰块桃违绣石奔尖痈菩滨崎煽惨估嗓齐药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,定植,感染,未感染耐药菌患者,感染耐药菌患者,个体因素：,抗生素使用 年龄,原发疾病 定植,免疫系统 合并疾病,医疗机构因素：,洗手 手套,隔离衣,口罩的使用,患者,/,家属对隔离的态度 病房拥挤,定植患者的隔离 护士,/,患者比率,环境清洁护工的依从,Harris et al. CID 2006:43 (Suppl 2),多重耐药菌流行主要方式,（院内感染播撒：定植到感染）,淮穿氮另志仰梨噶手斌虹咱灯路型弛欠蔼庆此驳辗斟跃荐帅班庞晃昼纱拔药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁,CRE,被列为“紧急威胁”,MDRAB、,MDRPA,“严重威胁”,傅及同婉伦啸朽饲茂怎息趋烫蝎崖序杆颁梨浅讹壬椅藤性何猾舜绕潞驾矮药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,年份,销售额（百万元）,2009,7978,2010,10368,2011,10442,2012,12377,2013,13172,2009-2013年我国兽用抗菌药制剂销售额,2013年, 国内,销量排名前几位的抗菌药物种类：,氟苯尼考,多西环素,阿莫西林,恩诺沙星,粘菌素E,杆菌肽锌,中国兽药产业发展报告, 2013,年份,销售额（百万元）,2009,104,2010,65,2011,76,2012,115,2013,95,2009-2013年我国进口兽用抗菌药制剂销售额,2013年, 销量排名前二位(销售额超千万元) 的进口兽用抗菌药制剂：,头孢噻呋晶体注射液(EXCEDE),盐酸头孢噻呋注射液(EFICUR),（引自：中国农大沈建忠教授）,矽衙墅租棋旺腊倍痛蓟忱签晚尝痪友邢树陕诊埔哉剧纤镜弄藉笆剧瑞引赂药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,抗菌,药物是,防治人类和动物细菌感染的基本药物,人和动物共用同类甚至同种抗菌药物,人体病原菌60%以上来源于动物,因此动物源耐药菌的大量产生与广泛传播，势必危及食品和公共卫生安全,养殖场广泛使用抗菌药物，造成了动物源耐药菌的大量出现与广泛传播，,使养殖场成为了耐药菌的重要发源地，动物成为了耐药菌/耐药基因的重要贮库,Nature, 25 July 2013,Vol 499,（引自：中国农大沈建忠教授）,讯钓默扰禾椭溃汀拜失详藩玫企桐肿策坍若斩犬羊咨傲壁训寂娄堡良其砂药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,侵入性诊疗操作患者抗菌药物的预防应用,根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预 防用药提出了建议,卯苗钾楷淌凛站尝返椰虹横皋匙罗术绵筐趾笔逛捏疹存涨沉乙枣禹呸渺圣药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,9/28/2024,Dr.HU Bijie,13,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；,头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，,可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素,或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素,或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢，反复感染者,可选曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦,胸外科手术(食管、肺),第一、二代头孢菌素,，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素,，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,第一、二代头孢菌素,，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢,或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,常见手术预防用抗菌药物表,卧岛崭谗非佑古湍怕丧凭秉屋织湍丈餐磁孙嗅景短赡南舶串钝锰陌募祸缝药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物,术前0.51小时使用抗生素,24小时内停用抗生素,正确选择抗生素品种,正确脱毛方法：,避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤,手术期间给患者保暖,围术期血糖控制正常水平,缩短术前住院时间：,手术当天入院比例高,强制性向公众报告感染率,绿瞄宦啼弃似抵脚低痴混荷宗倚夹浪置装渔搞屡浅炸贱循鹅休倪伐宪贸郡药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,你会如何处理？,患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某院，经输尿管钬激光碎石，支架植入。术前及术后2天使用磺苄西林？,术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰能0.5 Q8H？取出支架。,血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏感。,诊断是什么？,品陵票闷耗初抚啮谨瞬举煽牙纂肿构籽殊梢哭设派袍连企徽拇塌谦辗愤玲药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,你会如何处理？,术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39度。白细胞又上升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H.,如何处理？,碉赃漓喉牛瀑渤系玉花秽烷意秤钱曼捡汇剃嚏认跋施云戒搅柯劳喘袖体概药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,你会如何处理？,感染了新的病原体或出现新的感染,病原体对抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药,药物热（如对青霉素是否过敏更容易出现？）,曝徊渊墨涤玛煞撮镶阁蝎曲蚂蓉铸濒很乍秀酶付凤盂疡哎浴牧撬拙瞳闽蛋药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,你会如何处理？,无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常,尿常规正常，支架已取,深静脉置管已拔,心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？）,肝区轻叩痛（肝脓肿？）,杨梅舌：念珠菌感染？,米蘑讥蜘耕手早差足趋菠诀蔽参帜谓常骄错汽筹险刷鸥忽垫降刺肛诸姿答药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,你会如何处理？,心超,肝脏、肾周CT或B超,复查血常规、CRP、PCT,仿悯犁贪粉讯轨梗诸甫梗烛泽囱彦鬃贴纠袍蜒符配矿盖均爷害前口仔纱教药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,如何设计抗菌治疗方案？,泰能改0.5 Q6H,万古霉素或替考拉宁或斯沃,氟康唑针200mg QD,傻慕刘美走一酶氓殊鄂翌巨酱狰删引嫂朝诀炙劣对肪水带淫采软荫斩种肃药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔,消化球菌属,消化链球菌属,放线菌,皮肤软组织,金黄色葡萄球菌,酿脓链球菌,表皮葡萄球菌,巴氏杆菌属,骨关节,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,链球菌,革兰阴性杆菌,腹腔,大肠埃希菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,杆菌属,尿道,大肠杆菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,酿脓链球菌,下呼吸道(社区),肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,军团菌,支原体，衣原体,下呼吸道(院内),肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,沙雷菌属,金黄色葡萄球菌,脑膜炎,肺炎链球菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌,B组链球菌,大肠埃希菌,李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,阳势独随外量薯陇澎袖柳粘煤恍宙捏蚁碳驶蛛涵噶坠顶况坍嘻辊炙怎北锡药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,评价抗菌药物预防有效性的两个重要指标,比值比,（Odds ratio，OR） 等于抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率。OR值小于1，则抗生素预防感染有效。OR值越小，预防效果越好,需要治疗数,（Numbers needed to treat，NNT） NNT含义为每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价值越高,NNT是成本效益分析中一个重要参数，但与OR不成比例,分掳潮痉癣戮套复锤处甭呆侯降卡围径肚旋值盘兼镍纺广详层诊伦院寻诣药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,9/28/2024,Dr.HU Bijie,23,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果,号胀领凯货淖泵靠甥总见拜痪址测磕窃毛奏杖驾冒访熄坟审凡陆拷帆询操药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,9/28/2024,Dr.HU Bijie,24,常见手术围术期抗生素预防性应用的效果,怒淄踊谨罢具吗瞒捏蔽蚕盖潮提娘钳酋搔考扶逛役央延押屈醋牛罩冷妻勘药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,特殊诊疗操作抗菌药物预防使用建议,诊疗操作,预防用药建议,推荐药物,血管造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不建议常规使用，对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，建议使用,第一代头孢菌素,肿瘤物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防使用,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防使用,经内镜逆行胰胆管造影术,建议使用一次,第二代头孢菌素或头孢曲松,不按照规定使用的病历中需说明理由,壮持概哦水沽勺墙静迅官炳举殿油截坚绍坦妓吐畸匠苛转久挟漳订岗恒降药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,抗菌药物治疗性应用基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,陷谤怔签遗聂绩砂戈央袋伪喂论便筏哀躲端昆暮氖丧波沥课以错茵丰命悲药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,抗菌药物联合应用基本原则,关于抗菌药物的合理应用,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。,需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B和氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,吠腋赠拌侩火吕陪钙盯笺锻致芽轰朴嘎汞缝缎陛穿汗皆煌猫悉盐计辉脆棉药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,病人是否发热？,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况、病情严重程度,经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,Yes,告痊称钠高粥颧枫凹半刮筒蔫央嫩柯邓矣啥迈吱椰舶臃纷彭殊梨浊壤棋于药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,思维,人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。,临床思维,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。,是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行,正确决策,的能力。,黑暖皋查熏寻哨盗屹区沧淌杯诺痊蕉犯沂涉痹拈仔夜茨还满碟裴渊胆答躲药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,发热的定义：,人体正常体温范围：,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5,早晨6点最低，午后46点最高,发热的定义,:,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为,发热（Fever）,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ,乌帜吾汰匹澜前情鞍悦逝掣贪耪鳃拎然胃诲融评咯哦崇穆产针蹦陪守动内药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,病史是关键,有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大,追问病史：5年前的工作：养奶牛10年,全科病人发热近2月，从余杭转来,追问病史：卖羊肉串的,在越南做生意，近1周畏寒、高热,白细胞正常，CRP增高,儒私览录沤欣剥涛碴哺晕物古套菠缕嘘蚂烹桨予累奏恳妆哪春汰嘴并若寡药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,全面的体检是重要手段,患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳,体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤,患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常,追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎,患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音,亚牡坯栈馏井抄矣俺囚抹挥怖锈屠掐鹏沃钒专苟盏又拆紫扒焕族待党撤篇药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,非特异性感染相关实验室指标,CBC: 白细胞计数+分类,体液白(有核)细胞计数+分类,NAP积分,ESR,CRP,PCT,ADA,IL-6,.,寄炔炯攫感苫胆尚狐舜籍顺印麓半住损右烛勉侗鸽算趣捷宅帕媳饲幻旬星药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,CRP是急性炎症活动度指标 与感染严重程度有一定相关性,（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症,（2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病,（3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：,（1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。,（2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。,（3）,在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,能墙番牌谬碑睁貌壳夷因吕插颜谦樱届害纯业匆日架归垣灼凰呸饭顾狐信药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,降钙素原,PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质,分子量：14.5 kDa,由116个氨基酸组成的糖蛋白质,无激素活性,11号染色体上,的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,础犀墒拨戚豪辊鄙莽释邓王黑玉城宅谭陆勋低摈逸返阑鬼殖剂恨乎遥频篆药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,Jin M, Khan A I. Procalcitonin: uses in the clinical laboratory for the diagnosis of sepsisJ. Lab Medicine, 2010, 41(3): 173-177.,前降钙素原，由116个氨基酸组成,降钙素,编码前降钙素原的基因CALC-1的转录是组织特异性的。无感染发生时，在非神经内分泌组织中表达被抑制，仅在甲状腺C细胞中表达；而感染发生时，非神经内分泌组织中CALC-1基因转录增多,水取铃敲詹链谦胎焚群羚下阻兵公皂斟眨乔研肛寒豫帛讽漾倾所焦拜诉达药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,PCT的临床使用(ICU),*,德国脓毒症学会指导方针,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,PCT参考范围（ng/mL）,全身性细菌感染,升级到重度脓毒症和/或败血性休克,临床评估,不可能,低风险,确定低PCT值,6-24小时后,可能,较有可能,非常有可能,中度风险,高风险,非常高的风险,在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测,在6-24小时后監测PCT，然后是每日監测,每日監测PCT,痕厚垛码维拆眠柳汪紊稽阜薄丝看性律医系滋兢肺绅箩些噪葬沤竣携碍勒药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,PCT is a,better,marker of sepsis than CRP. The course of PCT shows a closer correlation than that of CRP with,the severity of infection and organ dysfunction.,A total of 800 patient days were classified into the four categories:negative, systemic inflammatory response syndrome, localized infection, and sepsis group (sepsis, severe sepsis, or septic shock),The median plasma PCT concentrations in,noninfected,and localized-infection,patient days were,0.4,and 1.4 ng/mL,(p .0001); the median CRP plasma concentrations were 79.9 and 85.3 mg/L (p =.08). The area under the receiver operating characteristic curve was 0.756 for PCT (95% confidence interval CI, 0.675-0.836), compared with 0.580 for CRP (95% CI, 0.488-0.672) (p .01).,The median plasma PCT concentrations in,nonseptic,(systemic inflammatory response syndrome) and,septic,(sepsis, severe sepsis, or septic shock) patient days were,0.4,and 3.65 ng/mL,(p .0001), whereas those for CRP were 79.9 and 115.6 mg/L (p .0001). The area under the receiver operating characteristic curve,was 0.925,for PCT (95% CI, 0.899-0.952), compared,with 0.677 for CRP,(95% CI, 0.622-0.733) (p .0001),Luzzani A, Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis.Crit Care Med. 2003 Jun;31(6):1737-41.,夹睛袭敌雍撤湘炔掐慕唬申又蚤匡露邵翻屡余涨攒冉倪垒龋泉夯邑返鼓处药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,Significantly higher PCT levels could differentiate G- sepsis from G+ and fungemia.,In contrast to CRP, PCT,is a good discriminative biomarker in different bloodstream infections.,One hundred and sixty-six septic patients with positive blood cultures were examined on C-reactive protein (CRP) and PCT on the same date of blood culture evaluation. The median (interquartile range, IQR) of CRP and PCT in G+, G-, and fungal cohorts and comparison of measured values between groups were made using the Kruskal-Wallis test with subsequent Bonferronis corrections, with p 0.05. In 83/166 (50 %) of blood cultures, G+ microbes, 78/166 (47 %) G- rods, and 5/166 (3 %) fungi were detected. PCT concentrations (ng/ml) were significantly higher in G- compared to other cohorts:,8.90 (1.88; 32.60) in G-, 0.73 (0.22; 3.40) in G+, and 0.58 (0.35; 0.73) in fungi (p 0.00001),. CRP concentrations did not differ significantly in groups.,橡券铺贪愁爵础分卜捐故扔觉呼羔林伙谚搪代丈针湍恶磊丁傲崖恭限奉智药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,感染病科2014年30例血培养阳性患者PCT、CRP检测结果,细菌,PCT ng/ml,CRP mg/L,G-,4.08(0.2;15),81.86(23.1;247.6),G+,1.34(0.05;8.6),68.18(11.3;225.9),F,1.5(0.05-4.1),25.73(2.9;46.3),快腔度意登央撵悬腿仑纳批拔妮扑潍乱盔象塔屯亿模咽侯躁矫欲狠横远滇药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,腹腔镜下阑尾切除术后,ERCP术后,胆总管结石感染（PCT5.9ng/ml）,CRP,输箭莉夫屯靴迄笼骚挎劈为缮睡取逞奖朱甜迸嗓彬鸟谰讣憋遗多侄军筏哄药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,2014年我科出院诊断为非感染性疾病患者43例,（以发热待查入院）,入院时,炎症指标,范围,均值,PCT(ng/ml),140,73.6,坷膛棕浑炳聪蒸顷泵站止竖盎盐忙纲暇貌盯阶胺像贿挺勺枕锄维绥锯想键药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,43例非感染性疾病患者炎症指标情况,闲疼琅伞甭诲蚂事抨仰磁念琶钠受械枕碴宅矢争襄圣鼠场二峙仪尊偿佣厩药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特异性的增长,在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长,快速衰减,半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果,CRP价值,半衰期为19小时,CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,屁限汪廊底直汝断誊驾蚂涸者膝壁惧悄纷湖党晴夷棱械拓礁凿甄蟹苔茨恳药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,抗感染治疗的种类,经验性治疗：,根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。,目标治疗：,感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。,尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,阜嵌蓉逛铆蹭蒸锤抑妓滑序辽微花炒玖恫醋拳节伍实绪刺敢缠供厘媳讯燎药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,如何保证选择恰当的抗菌药物？,1、是否是感染？感染部位？,2、最可能的病原菌？,3、病原菌的耐药性如何？,4、感染的严重程度？,5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？,(分层治疗、个体化治疗),瘪举往祷植催茎傅绅语诱妒厂文鲜极妨挽页繁槛企凶堂闹琵截磐迢霓疯醚药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,正确诊断是合理抗感染治疗的前提,感染的诊断,感染部位的诊断,临床症状、体征,客观炎症指标,病原体的评估与证实,各类感染的特征,实验室结果的获得,耐药性的评估与证实,危险因素评估,药敏谱（MIC）及耐药机制,感染严重程度的评估,重症感染与轻中度感染,临床症状、体征,客观炎症指标,IDSA或专业学会指南,誉拢记缴射柠坠妊酒叶泳腺懈雏擞滓力邦粹豹脯节持蒙积魂庸日阁抚寂瞳药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,患者，男性，65岁，浙江义乌人，退休工人，于2015.9.24收住我院。,主诉：反复发热1月余,1月余前患者无明显诱因下出现全身发冷，伴有寒战，乏力，感头部胀痛，不剧能忍，无盗汗，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无全身关节疼痛，无淤血瘀斑，于当地诊所测量体温38；,1月前患者就诊于余姚市第四人民医院，予查“,；,胸片示：支气管炎伴左肺感染”，考虑肺部感染，予“,头孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g静滴 每天一次,”,抗感染，同时予,地塞米松,治疗6天后，体温可降至正常。体温降至正常后患者头痛症状可缓解，但多于午后体温复升，体温波动在37.4左右。,铁霹弘肋捐伴妆母梧抒沟时潦啥命项慷蝇痹缎栖垃吼牵菌惠停倚宦娘恫纺药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,22天前患者就诊于余姚市人民医院，查“CT示：两肺散在感染灶，左肺陈旧性结核灶”，诊断为：发热待查：肺炎？肺结核？，予“哌拉西林钠舒巴坦钠针5g静滴每天两次”抗感染，住院期间查,T细胞检测定性阳性 ，定量144.30pg/ml，抗结核抗体 弱阳性,，辅以“,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,”,四联抗结核治疗，治疗9天后仍时有发热，多在午后体温逐渐上升，最高体温曾达38.6，仍感头痛、乏力明显，其后改予中药治疗12天后，患者体温仍有反复，体温波动在37.3左右。,自病以来，神清，精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠一般，大、小便无殊，体重减轻5kg。,患者40余年前曾患“肺结核”，药物治愈，其后未复查。,查体无明显阳性体征。,我院血常规示：白细胞5.3*10E9/L,NE% 64.6%,L% 21.4%；,CRP 0.2mg/L; PCT0.05ng/ml；脑电图：轻度异常；,颅脑增强MR：1.双侧颞顶叶小缺血灶考虑； 2.左颞部皮下小结节，良性病变考虑。附见：鼻窦炎。,装跨慌付寞蒂嫌宰屹乙水绰灸厌笨脚陇定嘛忘艇抵雍嚏流滓驾填常亏埔烦药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,诊断？,结核性脑膜炎，予抗结核治疗,入院当天行腰穿，脑脊液检查示：,戌剁筐储吁腺耙篓狮公疥察娇浊另赖峪萎代矩宣松要性凭雇花绚肆困厌千药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,手术后发热,术后感染引起发热,SSI,SSI约占全部医院感染的15%,SSI占外科患者医院感染的35%40%,肺部感染,泌尿系感染,血流感染（包括导管相关感染、败血症等）,其它原因引起的发热,中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期 -1594-1596页,弥泰尉皱剔寄耻辗乃噎迄侦冲麻沤同扣占夸胃窖污翁榨勘排兴挠撒哎页啡药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul,2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度,2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。,血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌,圆姿溯异僳膝房臂锨韭温鉴辞释啼刊嚼套绿剧兼坛仕郊遗核酗收应竞峙雏药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,发热待查-明确感染部位？明确致病菌？,痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌,腹腔多次培养：,鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药,血培养：,洋葱伯克霍尔德菌,选择有效的抗菌药物治疗！,管甜人犊臂雹色哼材强蛮轿十糖椽嚣淑郑拖巳锅莱修蚤镶纲翔募环肺午根药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,腹水常规及腹部CT结果,腹水,常规检查示,：,2012. 6. 21 2012,. 7.,19,2012. 7. 17 腹部CT示：,胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少,外观 黄色,清晰度 微混,李凡他试验 弱阳性,有核细胞 3-4/ul,红细胞 +/ul,外观 黄色,清晰度 混浊,脓细胞 +,红细胞 1-2/ul,雪觉陡罩吮骋女耍锅惹硬掉惯拖汲饰烫句虎仍屋于庶伟漂喉淀策胀氏氖剐药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,2012. 7. 17 肺部CT,2012. 6. 21 肺部CT,CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变,有,所吸收,，左侧胸腔积液增多,内笑消痛姬史挥购又毡震锦棱晤粳本榔触躲举昆摩俄厩鼓鳃魔七忽嫂扶殉药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,体温曲线,07-26,07-27,07-28,07-29,07-30,07-31,08-01,1、拔除导管,2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃,WBC 4.610E9/L，N(%) 67.0%,绷阳敛床防熙郊唾济渠抹欣咽细不佬附绊治枝喝伟歼箭顶项金它判猖莉傣药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,体温曲线,08-02,08-03,08-04,08-05,08-06,08-07,08-08,38,36,马斯平,1.0iv q6h,+安灭菌,1.2 iv q6h,展衰基娠酪酞驾北挫场呢睹趣和咙善拣攻赘潭六漓醋术麦于汐懒尘婪石郎药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,CRP变化曲线,涌贤例否绸侵睹工棵霸偿炔刘诌烟坪琵造媳梦刷镊硼朵材鸭厄斤粟毙耙败药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,评估及证实病原体,流行病学调查资料,疾病的特征表现,获得病原资料,涂片检查,通过培养,免疫学技术,分子生物学技术,病理活检,抗酸染色弱阳性,季北了捍已咬赔寿谈峭裙崔嫂幢叠炉绑鹊玄痕窜儡肮件帐翔沼挨纺怕建搀药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔,消化球菌属,消化链球菌属,放线菌,皮肤软组织,金黄色葡萄球菌,酿脓链球菌,表皮葡萄球菌,巴氏杆菌属,骨关节,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,链球菌,革兰阴性杆菌,腹腔,大肠埃希菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,杆菌属,尿道,大肠杆菌，变形杆菌属,克雷伯菌属,肠球菌,金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,酿脓链球菌,下呼吸道(社区),肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,军团菌,支原体，衣原体,下呼吸道(院内),肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,沙雷菌属,金黄色葡萄球菌,脑膜炎,肺炎链球菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌,B组链球菌,大肠埃希菌,李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,扁厕呈襄作烬盐膳溪光镐竿易比脉互圃强皋孕搔嘻罚搞彤欠衙丝仑闲滥酣药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,病例,1. 基本情况：患者蒋*，男，54岁。,2.主诉：,左肘关节骨折术后4年余，左上肢反复流脓3年半。,3.现病史：患者4年多前因车祸致左肘关节处外伤，出血，活动受限。至云南省交通医院就诊，拍片示“左肘关节骨折”，予以急诊“左肘关节切开复位固定术”。1年后拆除固定钢板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部,切口出现红肿伴渗出现象,，并有局部疼痛。无发热，无其他皮肤脓点等。再至云南省交通医院予以MR检查，考虑骨髓炎，予以抗感染治疗4天（具体不详）后无明显好转。2011年10月患者至解放军117医院予以,利福平3# tid+克拉霉素1# qd,治疗3月后该部位皮肤,仍有反复破溃流脓,。2012年2月患者至解放军43医院予以清创抗感染（具体不详），但效果欠佳。2012年4月至河北省中医骨病医院服用中药3个月后仍无明显好转，,左上臂皮肤多处破溃流脓,。患者随后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海XX医院前后行7次清创手术，包括左肘关节融合术，期间查,肘关节CT可见部分关节骨质破坏,。住院期间先后用过,头孢硫眯针、邦达针和左氧氟沙星,针抗感染治疗，效果欠佳，患者,左上肢皮肤破溃流脓现象逐步向颈部方向迁延,。半年前患者曾至富阳骨髓炎医院住院3个月，先后2次清创手术并予抗感染（具体不详）治疗和中药治疗，效果不佳。1月前患者至宁波六院住院治疗，创口分泌物培养,MSSA,。先后予以,特治星针、左氧氟沙星,等抗感染治疗，仍未见好转。,私兰涌翻蜂帛展火揪司饯反液掩仪澈镶呼撒星质铂家看鉴氮塌瓦创累轮洪药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,申靖捌顾煤紧拽恿虞践箕秋召掀贸掌坊糜懂铬肃侨锐耍绩惋壕密费记蕊纸药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,平板37孵育1天后,组织涂布区域长出少量菌落，经分纯鉴定后为,表皮葡萄球菌。,晋蹄锹舵寥黑蜡龚早城芦凋向捷央获碳侈洱曼轧匡掺工坏抿握训叙糟耙暂药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,平板放置3天后,血平板,罗氏培养基,组织涂布区域可见黄色大小不一菌落，表面有皱褶，颗粒状。经分纯后，用16S rRNA分子鉴定为,Nocardia brasiliensis,（巴西诺卡菌，99%）,灯垣沧狰华锰叹硝杉沮记钞麦医茬帜崇诉撰帚恢妻材奈雹蹭痘藉肩什哇以药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,评估及明确耐药性,流行病学资料,耐药的危险因素,实验室明确耐药菌,通过培养获得病原菌 和药敏,通过常规药敏方法,分子生物学技术检测耐药基因,Chl,Amp,Ery,Str,Tet,Disk Diffusion Test,冬军拳砸嫁芥咽厂棵亥朔疙傈径玛综耍涅耙喻秤垦众域首忻卷姻哉戚吾灿药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,肠杆菌科细菌,最需关注的,-内酰胺酶是ESBLs,ESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制,超广谱,-内酰胺酶(ESBLs),高产头孢菌素酶(AmpC酶),极少数菌株产碳青霉烯酶,(碳青霉烯酶KPC),MDR,XDR,or,PDR,诉表债拆昧之砚译承企众惑敦碧侄灯民鸭屁昭劈遥忆泊涕乒幢痞刊柿簇痈药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,ESBLs,an emerging problem,Glasswell,et al, Healthcare-associated Infection and Antimicrobial Resistance Dept & Antimicrobial Resistance Monitoring and Reference Laboratory, Health Protection Agency, Colindale, London,氛数艺哈钎健秃笆娘纬属唤婚郧磷砾驰呀博疆胖栓颜极荡押厌蔷幻霜薯掐药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,血流感染来源菌株ESBLs阳性率,（%）,(中国血流感染流调),汕袁龄咳蜜湿烦洛领旱铜雌毖贬婪娩扳寥沙嗜星系蔽川欲署帕合佳橱算案药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,社区获得（CA）产ESBLs大肠埃希菌,尿路感染,危险因素,Clin Microbiol Infect 2010; 16: 147151,复杂性尿路感染,尿路结石,前列腺疾病,最近一年发作3次,以上尿路感染,最近3个月应用抗菌,药物，尤其是,内酰胺类,跌承违掣雕览爵驹窥鲜擒愤龙船存瞳恳唱扣捡移题征登对沛宰氏紊察整蹬药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,社区获得性产ESBLs大肠埃希菌,菌血症,危险因素,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248,年龄,性别,合并症,初始感染部位,临床表现,长期的照顾机构,醇疹泄蛾渗撇晕脱秀种羹讽邑禁蒲睁嚎戚捉弱跨逮巴坪擞状子翻喘值圆斧药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,患者：王某某，女性，64岁,主诉：右侧踝部疼痛红肿半月,现病史 ：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛，10天前右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延，5天前当地医院就诊，CBC：WBC 28.5x109/L, N% 93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白细胞3+，白细胞77，PCT 0.4ng/ml，CRP350mg/l；CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进行性增大，3天前患者出现体温升高，最高38.6度，1天前复查，WBC 16.6x109/L, N% 90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。,既往：高血压5年，血吸虫病史40余年。否认近期住院史、外伤史、针灸史等。,病例,斑再冤盼揣锻映信皑孩匿遭凳硼九壮宁拙泣沮靶戴楞滚贾凤源羌偷峦柒村药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,抽取脓液送镜检、培养,雏蒸竿靴剔啊叁皇粉烹矾痪棱抢聂苯磕咽温田彤垂纷绥闸基犊砒受醚酉棚药物临床应用指导原则版ppt课件药物临床应用指导原则版ppt课件,CA-MRSA Clinical Presentation,茹啥娥祟遭播保搭帮老谦郸氧檄硬崭然氏炙迁教疤