药学合理用药指导

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,药学合理用药指导,2024/9/28,2,第一节合理用药概述,一、合理用药的定义,以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，,安全、有效、经济、适当,地使用药物。,2024/9/28,3,安全性：,强调让用药者承受最小的治疗风险，获,得最大的治疗效果。,有效性：,1.,根除致病原，治愈疾病。,2.,延缓疾病进程。,3.,缓解临床症状。,4.,预防疾病发生。,5.,避免某种不良反应的发生。,6.,调节人的生理功能。,2024/9/28,4,经济性：,获得单位用药效果所投入的成本尽可能低。,适当性：,将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时,间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗,程，达到适当的治疗目标。,2024/9/28,5,1.,掌握适应症，正确选用药物,2.,了解既往用药史,3.,结合病人状况选用药物,4.,根据病变部位选用药物,5.,注意合并用药时的药物间相互作用,6.,在有效、安全的前提下，能用价廉药不用昂贵药,二、合理用药应注意的几个问题,2024/9/28,6,药物是双刃剑,现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机制复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。,2024/9/28,7,三、合理用药中药师的作用,药物信息咨询服务，治疗药物监测，药物不良反应监测；单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重危病人治疗抢救。,门诊调配服务中，认真审查处方，监督处方行为，对病人进行用药咨询服务。,开展药学监护（,pharmarceutical care,），向病人提供直接的负责的与药物有关的治疗服务，以确保病人安全合理地用药。,药师在对病人的治疗服务中与医师、护士等其他医务人员合作，共同为患者的治疗效果负责。,2024/9/28,8,药学服务的概念,-,药物与机体的关系,There is no safe drug, but safe doctor,PD,PK,2024/9/28,9,临床药师的作用,美国哈佛大学研究证明药师参与药物治疗小组可减少,2/3,的,ADE,和近,1/3,费用,JAMA,杂志一项研究报告：药师参与,ICU,临床用药,ADE,发生率由,10.4,降至,3.5,2024/9/28,10,国外,Med care,杂志报导一项随机对照研究：,单医师治疗组与,多学科团队,组对照，住院日平均,6,天降至,天,费用由,8090,美元降至,6681,美元,2024/9/28,11,第二节药物用法与用量,一、用药途径及特点,（一）全身给药,1.,口服法,2.,注射法,3.,舌下给药法,4.,吸入法,5.,直肠粘膜给药,（二）局部给药,2024/9/28,12,常用给药途径,吸收速度顺序,依次为：,吸入,舌下含服,直肠,肌注,皮下,口服,皮肤贴剂,2024/9/28,13,二、药物用量,（一）剂量的意义,凡能产生药物治疗作用所需的用量称为,“,剂量,”,或药用量，一般系指成人一次的平均用量。,“,极量,”,是指允许使用的最高药物剂量。,2024/9/28,14,（二）老年人剂量,老年人用药应减少剂量。一般,60,岁以上老年病人可用成人剂量的,3/4,。,（三）小儿剂量,1.,年龄折算法,2.,按体重计算法,3.,按年龄与体重计算法,4.,按体表面积计算法,2024/9/28,15,用药剂量按年龄折算,年 龄 组 剂 量,初生,1,个月,成人剂量的,1/18,1/14,1,6,个月,成人剂量的,1/14,1/7,6,个月,1,岁,成人剂量的,1/7,1/5,1,2,岁,成人剂量的,l/5,1/4,2,4,岁成人剂量的,1/4,1/3,4,6,岁成人剂量的,1/3,2/5,6,9,岁成人剂量的,2/5,1/2,9,14,岁成人剂量的,1/2,2/3,14,18,岁,成人剂量的,2/3,全量,2024/9/28,16,按体重计算法,儿童剂量：,儿童剂量,=,剂量,kg ,体重,(kg),2024/9/28,17,按年龄与体重计算法,儿童剂量,=,成人剂量,2,儿童体重,(,Kg,),2024/9/28,18,按体表面积计算,体重,30kg,以下儿童体表面积,(m,2,) =0.035(m,2,/kg),体重,(kg)+0.1,儿童剂量,=,成人剂量,某体重小儿体表面积,式中为成人,(70kg),的体表面积,30kg,以上的儿童体表面积，按上法体重每增加,5kg,体表面积增加,2,推算,2024/9/28,19,1,、适宜的用药途经、剂量、方法与疗程等。,2,、重视患者的个体差异,3,、用药时间,4,、按规定疗程用药,5,、合并用药时，注意剂量调整,三、用药注意事项,2024/9/28,20,第三节肝肾功能不全时用药,2024/9/28,21,一、肝功能不全病人,药动学改变,制造蛋白能力,肝药酶活性,肝汁分泌排泄障碍,组织间腔容积,游离型药物,药物生物转化,药物排泄,药物分布容积,2024/9/28,22,对肝代谢药物的影响,代谢减慢,半衰期延长,药效与毒副作用增强,2024/9/28,23,用药注意事项,剂量减少,避免或慎用肝毒性药物,注意合并用药的相互作用（酶抑制剂）,2024/9/28,24,如何选用抗菌药,避免用：,氯霉素、利福平、异烟肼、两性,霉素,B,、四环素、酮康唑、咪康唑,减量慎用：,克林霉素、林可霉素、美洛西林、,哌拉西林、头孢噻肟,可选用：,氨基甙类、青霉素、头孢唑啉、,头孢他定、万古霉素,2024/9/28,25,二、肾功能不全病人,2024/9/28,26,体液尿素氮、胃肠道水肿,pH,口服、肌注,排泄受阻，药酶活性 药物或代谢产物排泄变慢,低蛋白血症 游离型药物浓度,严重贫血、体液携氧能力 影响药物氧化反应及代谢,尿毒症时机体对某些药物反应性增强,肾功能不全时药动学特点,2024/9/28,27,对肾排泄药物的影响,药物消除减慢,以原型从肾脏排泄的药物，减量或延长给药间隔,以活性或毒性代谢产物排泄，减少剂量,主要通过肝脏代谢清除，,15%,以下的原型由肾排出，可用常用剂量,肾功能不全时药动学特点,2024/9/28,28,用药注意事项,避免使用肾毒性药物,合并用药时，防止不利的相互作用,选用双通道排泄药物,给药剂量及给药间隔调整,2024/9/28,29,如何选用抗菌药物,避免用：,氨基甙类药物、万古霉素、两性毒素,B,、 如必需用，需在,TDM,下显著减量,减量慎用：,青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、 头孢拉定、头孢他定、头孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素,可选用：,阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、头孢 哌酮、头孢曲松,2024/9/28,30,肾衰时给药调整方法,减少药物剂量,延长给药间隔时间,列线图法,根据肾功能试验进行剂量估算,根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案,2024/9/28,31,肾衰时给药调整方法,血清中血肌酐（,Cr,）由肌酸转变而来。主要经肾小球滤过，滤过后不被肾小管重吸收，而从尿液排出。当肾实质受到损害时，肾小球滤过率降低，血浆,Cr,浓度升高，故测定,血中,Cr,浓度,可作为肾小球滤过功能受损的重要指标。,2024/9/28,32,减少药物剂量,肾衰时药物维持量,=,正常时药物维持量,正常时血肌酐浓度,肾衰时血肌酐浓度,肾衰时给药调整方法,2024/9/28,33,延长给药间隔时间,给药间隔时间,=,正常时给药间隔时间,患者血肌酐浓度,正常血肌酐浓度,肾衰时给药调整方法,2024/9/28,34,列线图法,以患者内生肌酐清除率为横坐标，无尿时药物清除率分数为纵坐标,CLcr=(140-,年龄,) ,体重（,kg,）,/,（,72,血清肌酐）,给药间隔,=,正常用药间隔清除率分数,维持量,=,正常维持量,清除率分数,给药速度,=,正常给药速度,清除率分数,肾衰时给药调整方法,2024/9/28,35,CLcr,20,40,80,60,100,0,F,0,列线图法,2024/9/28,36,根据肾功能试验进行剂量估算,肾功能轻度障碍时，药物每日剂量减为正常量的,2/3,1/2,中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的,1/2,1/5,重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的,1/5,1/10,血药浓度监测结果制订个体化给药方案,肾衰时给药调整方法,2024/9/28,37,第四节儿童生理与用药特点,2024/9/28,38,一、儿童发育阶段的划分,胚胎发育期,妊娠初,8,周,胎儿期,妊娠,8,周至出生,新生儿期,胎儿娩出至生后,28,天,婴儿期,出生满,28,天至,1,周岁,幼儿期,13,岁,学龄前期,36,岁,学龄期,612,岁,青春期,女,12,岁,17,（或,18,）岁,男,13,（或,15,）岁,19,（或,21,）岁,2024/9/28,39,胎儿发育阶段分三个时期,1,、,细胞增殖早期,大约为受精后至,18,天左右。此,阶段胚胎所有的细胞尚未进行分化，功能活动相,等，对药物无选择性中毒表现。在此期间几乎见,不到药物的致畸作用，如有影响为整体的胚胎死,亡，受精卵流产等。,二、胎儿期生理与用药特点,2024/9/28,40,2,、器官发生期,受精后,3,周至,3,个月为细胞分化、组织器官发育特别迅速的时期，也是药物致畸的敏感期（高敏感为妊娠,2135,天）。因为此阶段任何一群细胞受到干扰后均可陷入与其它部分不能相应的分化期，使某一组织或器官不能正常发育而形成畸形。,怀孕头,3,个月应避免使用的药物有：反应停、性激素、促进蛋白质合成药、秋水仙碱、环磷酰胺、四环素类,2024/9/28,41,3,、胎儿形成期,妊娠,3,个月至足月，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害物质致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影响胎儿的生理功能和发育成长。,应避免使用的药物：促蛋白质合成药、口服抗凝药、阿斯匹林（长期大剂量）氯霉素、已烯雌酚、碘化物类、口服降糖药物,2024/9/28,42,FDA,妊娠安全性分级,A,级：可能对胎儿的影响甚微,小剂量叶酸 葡萄糖酸锌,VB6 VE,左旋甲状腺素,B,级：在动物生殖性研究中，未见到对胎儿的影响，但表现有副作用，这些副作用并未在妊娠妇女中得到证实。,扑热息痛 胃复安 青霉素 氨苄青霉素 阿莫西林 头孢唑啉 头孢哌酮 二甲双胍,2024/9/28,43,C,级：动物研究证明对胎儿有不良反应,(,致畸或杀死胚胎），但并未在妇女中进行研究，本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害后方可应用。,地高辛 单硝酸异山梨酯 舒喘灵 阿司匹林（妊娠晚期足量给药为,D,级） 泰能 环孢素,FDA,妊娠安全性分级,2024/9/28,44,D,级：有对胎儿造成危害的明确证据，在孕妇受到死亡威胁或严重疾病改用其它药物无效时才使用。,丁胺卡那霉素 异环磷酰胺 丙戊酸钠 安定,X,级：在动物或人体研究表明，它可使胎儿异常，本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。,雌二醇 氟脲嘧啶 紫杉醇,FDA,妊娠安全性分级,2024/9/28,45,三、新生儿生理和用药特点,新生儿时期生理功能变化,肺呼吸的建立,血循环的改变,消化和排泄功能的开始等,这一系列变化过程约需,1,个月时间,2024/9/28,46,新生儿对药物反应的特点,1.,脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。,2,随出生体重、出生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。,3,个体差异很大。,4,在病理状况下，各功能均减弱。,2024/9/28,47,新生儿时期给药途径,口服,注射,吸入,外敷,哺乳,脐带血管注射,2024/9/28,48,新生儿药动学特点,吸收,分布,代谢,排泄,2024/9/28,49,吸收,口服给药,口服给药，稍有不慎，极易被吐出而剂量不准。个体差异较大,由于胃酸缺乏，新生儿口服青霉素、氨苄西林等，可因酸性低,PH,高而破环减少，生物利用度增加，服后血药浓度水平比成人高。,新生儿胃蠕动无规律，胃排空时间延长，红霉素口服后高峰出现晚。,2024/9/28,50,吸收,肌内或皮下注射,新生儿肌肉组织和皮下脂肪少、局部血流灌注不足、肌肉血流量变化大而影响药物的吸收；,注射后在局部逐渐蓄积而产生,“,储库效应,”,，药物缓慢释放；,早产儿肌肉内注射药物后，局部易形成硬结或脓肿,2024/9/28,51,吸收,静脉给药,药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径,。,静脉注射高渗药物可引起高渗血症的危险性，高渗血症可引起颅内出血和坏死性肠炎，刺激性药物为可引起血栓性静脉炎。,10%,葡萄糖是新生儿常用的基本溶液，渗透压为,537mmol,，但新生儿糖的利用率较低，固过快或持续较久滴注可造成高渗血症。,2024/9/28,52,新生儿静脉给药时应注意,按规定速度给药；,有些药物渗出可引起组织坏死；,反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；,避免用高浓度溶液。,2024/9/28,53,新生儿药物分布特点,体液及细胞外液容量大,脂肪含量低,血浆蛋白结合率低,血脑屏障发育不完善,2024/9/28,54,体液及细胞外液容量大,出生时，总体液占体重的,80%,细胞内液占,35%,，细胞外液占,45%,（,成人分别为,55%,和,20%),由于体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，其结果：,1,、降低血药峰浓度而减弱药物最大效应,2,、使药物代谢与排泄减慢，延长药物作用的维持时间,2024/9/28,55,脂肪含量低,脂溶性药物不能充分与脂肪结合，血中游离药物浓度增高，故新生儿易出现药物中毒。,脑组织富含脂质，新生儿脑占身体比例较成人大的多，而且血脑屏障发育未完善，这些均使脂溶性药物易分布入脑，是新生儿易出现神经系统的反应的重要原因之一。,2024/9/28,56,血浆蛋白结合率低,原因：,1,、血浆蛋白浓度低,2,、蛋白与药物亲和力低,3,、血,PH,较低，影响药物和白蛋白结合,4,、存在竞争物，血浆蛋白被其他复合物置换,新生儿体内存在胆红素，易与磺胺等竞争白蛋,白，使药物浓度增大。,2024/9/28,57,血脑屏障发育不完善,新生儿血脑屏障易被透过，药物与血浆蛋白未结合的部分可以自由通过而起作用，这可能有助于脑膜炎的治疗。,有些药物与胆红素争夺白蛋白，使游离胆红素增加，透过血脑屏障可引起,核黄疸,。,2024/9/28,58,代谢,药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力。,脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。,新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。,2024/9/28,59,代谢,对多数药物而言，新生儿较弱的代谢能力和较低的代谢酶活性，,导致药物消除能力降低，半衰期延长，易造成药物的蓄积中毒。,2024/9/28,60,排泄,肾是药物排泄的主要器官。,新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。,主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。,新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。,2024/9/28,61,新生儿期应用某些药物 可能产生的特殊的不良反应,高胆红素血症,高铁血红蛋白血症,溶血,其他,2024/9/28,62,高胆红素血症,新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足，不能将过多的胆红素转化为葡萄糖醛酸盐而排出体外，需借助于胆红素与血浆蛋白结合，以降低血浆中游离胆红素浓度而不引起中毒。,服用与血浆蛋白结合较强的药物如磺胺类、地西泮、头孢曲松、头孢哌酮、水杨酸盐等，可与胆红素竞争血红蛋白上的结合位点而使血浆中游离胆红素浓度急剧增加而导致高胆红素血症，亦称为胆红素脑病。,2024/9/28,63,高铁血红蛋白症,新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极为敏感，原因有：,1,、新生儿红细胞内的,6-,葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白,2,、由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白逆转,非那西丁、磺胺类、亚甲蓝、硝基化合物等都能诱发高铁血红蛋白症的可能。,2024/9/28,64,新生儿禁用的抗生素,四环素类,多黏菌素类,喹诺酮类,耳毒性较大的氨基糖苷类以及新生霉素、乙胺丁醇、氯霉素等,2024/9/28,65,四、婴幼儿生理与用药特点,婴、幼儿期包括婴儿期和幼儿期，年龄从出生后,1,个月,3,岁。,这时期的生理特点是体格生长显著加快，各器官功能渐趋完善，,特别要密切注意药物通过不同机制影响儿童的正常生长发育，要警惕中枢神经系统的毒性,药物代谢的主要酶系肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟,这一时期是主要的哺乳期，要注意药物通过乳汁进入婴幼儿体内的后果,2024/9/28,66,五、儿童期生理和用药特点,儿童期包括学龄前儿童和学龄儿童，年龄从,3,12,岁。,儿童期生理特点是生长发育缓慢，但新陈代谢旺盛，代谢产物排泄快，对水、电解质调节能力差，易受药物影响引起平衡失调,在这一时期，要注意药物是否会影响儿童听力、注意力、营养吸收等,儿童期的末期由于内分泌的改变，生长发育特别快，第二性征开始出现，进入青春发育早期,2024/9/28,67,六、儿科临床用药注意事项,严格掌握适应症，精心挑选药物,根据儿童特点，选择给药途径,根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量,根据儿童生理特点，注意给药方法,严密观察儿童用药反应，防止产生不良反应,2024/9/28,68,第五节老年人的生理和用药特点,2024/9/28,69,老年人生理、生化功能变化,生理学研究资料显示：,人体重要器官的结构和生理功能，自成年,（,2025,岁）之后，就以每年,1,的速度衰减。,2024/9/28,70,一、老年人的生理特点,机体组成变化；,视力与听力的变化；,神经系统变化；,呼吸系统变化；,循环系统变化；,消化系统变化；,肾脏与肝脏的变化；,内分泌系统的变化；,免疫功能下降。,2024/9/28,71,生理改变,体内水分减少，脂肪组织增多，体内瘦质减少,神经细胞与脑重量减少，神经细胞功能减退,肺功能呈进行性减退,胃液与消化酶分泌减少，胃肠蠕动减慢,内脏血液减少，心排血量减少,血清蛋白减少，酶活性减低,肝实质减少，肝血流量减少,肾小球滤过率减低，肾小管分泌减少，肾血流量减少,胰岛素作用减弱 ，免疫功能下降,2024/9/28,72,胃肠粘膜萎缩,胃肠蠕动延缓,胃肠供血减少,中老年人,消化器官的生理衰退对药物吸收的影响,影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍,2024/9/28,73,二、老年人药物动力学特点,药物吸收,（,1,）口腔粘膜吸收：老年人唾液分泌减少，口腔粘膜吸收能力降低，舌下给药吸收较差,（,2,）胃肠道吸收：,胃液,PH,的影响,胃排空速度的影响,胃肠活动度的影响,胃肠及肝血流量的影响,2024/9/28,74,药物分布,影响药物分布的因素很多，其中最重要的因素是药物的,理化性质、机体组成成分和血浆蛋白结合率,。,二、老年人药物动力学特点,2024/9/28,75,老年人药物分布的特点：,水溶性药物,表观分布容积减小，血药浓度升高,脂溶性药物,表观分布容积增大，药物作用时间延长,与血浆白蛋白结合率高的药物，其游离药物浓度增加，血药浓度升高,代谢,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝代谢的药物在体内存留时间,二、老年人药物动力学特点,2024/9/28,77,药物的排泄,老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管排泄功能均明显下降（从,30,岁到,80,岁，减少,50,）。主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，,t,1/2,延长，药理作用增强甚至中毒,肾排泄药物能力下降,是老年人容易发生药物中毒的主要原因。,二、老年人药物动力学特点,2024/9/28,78,主要经肾排泄的药物,氨基甙类抗生素 万古霉素 磺胺嘧啶 利尿药,青霉素类抗生素 四环素,TMP,氯喹,头孢菌素类抗生素 锂盐 乙胺丁醇 西米替丁,新斯的明 地高辛,2024/9/28,79,老年人药动学改变小结,影响药物吸收,水溶性药物分布容积减少，血药浓度增加,脂溶性药物分布容积增加，血药浓度较低,血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度增加,药物代谢能力下降,药物清除率降低,半衰期延长,2024/9/28,80,三、老年人药效学的特点,对某些药物敏感性增加（中枢神经系统药物、抗凝、利尿、降压药）,个体用药差异大,不良反应增多,2024/9/28,81,用药原则,切实掌握用药指征，合理用药,慎重地探索,“,最佳,”,的用药量,用药从简,联合用药,加强药物监测,选择适宜的给药方法,依从性,( Compliance),定义,研究对象（患者）的用药、膳食、改良生活方,式等行为，符合医嘱的程度。,药物治疗角度的依从性：病人对药物治疗方,案的执行程度。,不依从性的主要类型,不按处方取药,不按医嘱用药（剂量、时间、顺序、途径）,提前终止用药,不当的自行用药,重复就诊,用药不依从性的原因,医药人员因素（药师与患者沟通不够）,疾病因素（本身无症状或症状已改善）,用药方案复杂,药物因素（阿仑膦酸、三环类抗抑郁药）,患者相关因素,患者用药依从性评估,询问法,病人自填式问卷,药片计数法,药物水平检测法等,患者用药依从性评估,Morisky Green,（,MG,）依从性,评估,你是否有忘记服药的经历？,你是否有时不注意服药？,当你自觉症状改善时，是否曾停药？,当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？,回答“是”者得,0,分，回答“否”者得,1,分，得分越,高则表明依从性越好。,提高患者依从性的方法,与病人建立良好的关系，赢得病人的信任与合作,简化治疗方案,以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导,加强药患沟通,改进药品包装,2024/9/28,91,第六节抗菌药物的合理应用,2024/9/28,92,我国抗菌药物品种增加迅速，管理没及时加强,医疗机构销售量前,10,位的药品中，抗菌药物比例较大,住院病人抗菌药物费用占药物总费,50%,以上,医疗机构抗感染药物使用频率达,6090%,，其中不合理使用比例高达,3050%,我国不良反应报告中，抗菌药物不良反应占大多数,已形成滥用局面,一、抗菌药物使用现状,2024/9/28,93,1,、无抗菌药物指征下使用抗菌药,2,、未进行必要的药敏试验而使用抗菌药,3,、剂量不足或过大，未遵循,“,最小有效剂量，最短必需,疗程,”,原则,4,、未根据致病原、机体与抗菌药物三者关系制订合理的,个体化给药方案,5,、不合理预防用药，无菌手术长期大量使用抗菌药物,6,、无明确指征采用联合用药,二、医疗机构抗菌药物的不合理使用,2024/9/28,94,联合用药一般只需二联，其应用指针：,严重感染；,不明病原的重型感染；,混合感染；,避免耐药和毒副反应。,2024/9/28,95,错误联合：,两者有相同毒性；,两者抗菌谱等同；,两者作用于细菌同一靶位。,2024/9/28,96,1,、诱导细菌产生耐药性,2,、直接对人类造成伤害,3,、浪费资源,三、滥用抗菌药物的危害,2024/9/28,97,四、应用抗菌药物的基本原则,2024/9/28,98,抗菌药物治疗应用的基本原则,及早确立感染性疾病的病原体,根据药物的抗菌活性、适应症、药动学选用药物,根据患者生理、病理情况选用药物,预防用药应严格控制,选用适当的剂量、疗程和给药方案,2024/9/28,99,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药,外科手术预防用药,2024/9/28,100,抗菌药物在特殊病理、生理状况,患者中应用基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用,肝功能减退患者抗菌药物的应用,老年患者抗菌药物的应用,新生儿患者抗菌药物的应用,小儿患者抗菌药物的应用,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,2024/9/28,101,五、抗菌药物治疗中的监护,保证病人足量、及时、不间断地用药,保证药物的疗效,正确的配伍,妥善存放，注意效期,注意药物的包装,注意病人的安全,监护药物的不良反应,减轻用药的局部刺激,提高病人的抵抗力，改善病人的全身状况,2024/9/28,102,六、常用抗菌药的合理使用,青霉素类,头孢菌素类,大环内酯类,氨基糖苷类,喹诺酮类,2024/9/28,103,请给出最佳选择,细菌性肝脓肿 青霉素,细菌性心内膜炎 美罗培南,大肠杆菌（产,ESBLs,） 头孢他定,绿脓杆菌 头孢哌酮舒巴坦,隐球菌性脑膜炎 万古霉素,MRSA,复方新诺明,卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑,阴道滴虫感染,两性霉素,霉菌性阴道炎,氟康唑,2024/9/28,104,第七节糖皮质激素的合理应用,2024/9/28,105,糖皮质激素,C,11,上有氧原子,对糖的代谢作用强,肾上腺皮质激素 盐皮质激素,C,11,上无氧原子,对矿物质,(,钠、钾,),作用强,性激素,雄激素、雌激素,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,2024/9/28,107,一、糖皮质激素合理使用的重要性,其作用广泛而复杂，且随剂量不同而异,在治疗多种疾病中确有疗效,在抢救重危病人中起了重要作用,除全身应用外，还可局部应用于皮肤、眼、耳、鼻等。,2024/9/28,108,常用糖皮质激素,泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、氢化可的松、甲泼尼龙（甲强龙）、地塞米松（氟美松）、倍他米松、曲安西龙（去炎松）、曲安奈德（去炎舒松）、氟轻松、倍氯米松,2013-4-24,109,常用糖皮质激素类药物比较,类,别,药物,对糖皮质,激素受体,的亲和力,水盐代谢,(,比值,),糖代谢,（比值）,抗炎作用,（比值）,等效剂量,（,mg,）,血浆半衰期,（,min,）,作用持续,时间（,h,）,HPA,轴抑制时间,(,天,),短,效,氢化可的松,1,1,1,1,20,90,8,12,1.25 1.50,可的松,0.01,0.8,0.8,0.8,25,30,8,12,1.25 1.50,中,效,泼尼松,0.05,0.8,4,3.5,5,60,12,36,1.25 1.50,泼尼松龙,2.2,0.8,4,4,5,200,12,36,1.25 1.50,甲泼尼龙,11.9,0.5,5,5,4,180,12,36,1.25 1.50,长,效,地塞米松,7.1,0,20,30,30,0.75,100,300,36,54,2.75,倍他米松,5.4,0,20,30,25,35,0.60,100,300,36,54,3.25,2024/9/28,110,糖皮质激素的作用,对糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢的影响,抗炎作用,免疫抑制作用,抗休克作用,抗毒作用,对中枢神经系统的作用,对心血管系统的作用,对血液及造血系统的影响,2013-4-24,111,二、糖皮质激素临床应用的基本原则,严格掌握糖皮质激素治疗的适应证,合理制订糖皮质激素治疗方案,重视疾病的综合治疗,监测糖皮质激素的不良反应,注意停药反应和反跳现象,2024/9/28,112,糖皮质激素的治疗应用,肾上腺皮质功能减退的替代疗法,严重感染性疾病,自身免疫性疾病和过敏性疾病,抗休克,血液病,眼病和皮肤病,2024/9/28,113,糖皮质激素的不良反应,类肾上腺皮质功能亢进综合征（库欣,）,类固醇性糖尿病,肌萎缩和骨质疏松,诱发或加重感染,诱发和加重溃疡,诱发精神症状,2024/9/28,114,7,、眼并发症,8,、停药反应,（,1,）药源性肾上腺皮质功能不全,（,2,）皮质激素停用综合征,（,3,）反跳现象,糖皮质激素的不良反应,2024/9/28,115,糖皮质激素的禁忌证是相对的，主要有,严重的精神病,活动性消化性溃疡,肾上腺皮质亢进症,中重度骨质疏松、骨折与创伤修复期,中度以上的糖尿病、严重高血压,角膜溃疡,抗菌药物尚不能控制的感染、真菌感染等,糖皮质激素的禁忌症,2024/9/28,116,正确掌握临床应用的剂量和给药方案,小剂量替代疗法,大剂量突击短程疗法,一般剂量长疗程法,选择适当的给药途径,2024/9/28,117,三、应用糖皮质激素期间的监护,2013-4-24,118,低钠高钾高蛋白饮食,补充钙剂和维生素,D,加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物,如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重,使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施,2024/9/28,119,四、糖皮质激素与其它药物之间的相互作用,2013-4-24,120,注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用,非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高,与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾,升高皮质激素的血药浓度：口服避孕药或利托那韦,降低全身性皮质激素作用：巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等,升高皮质激素的血药浓度：口服避孕药或利托那韦,谢谢！,