新医改形势下医院药学工作

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新医改形势下的医院药学工作,广东省人民医院 赖伟华,当前医疗环境与医改形势下，医院药事管理工作面临的主要挑战：,取消药品加成,药疗纠纷日益增多,药品质量安全形势严峻,一、取消药品加成,医药卫生体制改革近期重点实施方案,:,推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围,取消药品加成对医院的影响,2008,年我院药品收入约,10,亿元，毛利一亿多元,取消药品加成后：,如何增设药事服务费？,如何调整技术服务收费标准？,政府增加多少投入？,能否弥补取消药品加成对医院的损失？,还不清楚，需要在试点过程中逐步探索,关于药事服务费,广东省物价局在征求意见，准备制定收费标准。,卫生部似乎并不支持。,药师的专业技术服务价值应该充分体现 。,取消“以药养医”不能走到另一个极端,“,以医养药”。,药品的经营管理是需要成本的（包括采购药品的成本、场地、水电、管理、损耗等等）。药事费至少应能抵销药品经营管理的平均成本。,医院药房是滥用药品的有效阻止者而不是推动者。,医院将更重视加强合理用药，减少大处方。加强技术性服务，减少药品比例。,大医院里药品比例高的科室（内科、儿科、中医科等）将被萎缩，外科等技术性服务高的科室将得到发展。,取消药品加成对医院的影响,取消药品加成对药剂科的影响,药剂科经济地位必然大大下降。,当药房不再是赚钱的部门，药房，尤其是门诊药房可能会被萎缩甚至取消。,临床药学等技术含量高的岗位与收取药事服务费高的岗位将会加强。,人员可能将面临转型。,如何应对？,全行业团结起来，行动起来，发出我们的声音，影响政府决策。,积极面对，做好本职工作。,未雨绸缪，作好学科发展规划。,加强人才培养，应对工作转型。,加强管理，管好药品，减少误差。,广东省人民医院近年发展规划,1,、开展流程改造，提高效率，减少差错。,2,、开展药品数量管理，减少药品流失。,3,、加强临床药学工作，探索临床药学工作模式，做好人才培养，储备人才。,4,、开展静脉药品配置工作，做好人员储备。,开展流程改造,流程改造的目的：减少差错，提高效率。,门诊配发药流程改造（,2009,年,6,月,8,日开始按新流程运行）,住院摆药流程改造,药库流程改造,门诊配发药流程改造,以前门诊药房存在的问题,秩序乱：,候药区吵杂 。麦克风呼叫病人,候药秩序混乱 。大堆人挤在窗口,差错多：,有时病人姓名读音相同或相似，往往,A,病人拿了,B,病人的药物,有时写错用法,效率低：,走的路程远，配药效率低,新的配发药流程改造,病人交费 分配配发药窗口 药房电脑打印配药标签 药师配药 消号 显示屏出现患者信息 患者到窗口交处方取药,药师将处方找出来 校对发药 消号 显示屏患者信息消失。,中成药与西药合并发放，过渡时期,2,张处方，最终要合为一张处方。,住院摆药流程改造,我院目前住院口服药的摆药流程,住院药房打印由医嘱转换成的摆药单，摆药到敞口的、可重复使用的塑料药杯中，由输送中心送到病区，护士核对后将药品倒入患者的一次性纸杯中，给病人服用。,目前住院药房存在的问题,1,、容易发生差错事故。,由于塑料药杯需要重复使用，药杯上没有贴任何的病人与药品的信息。在摆药、运输、护士取放及换药杯的任何环节如果将药杯放错位置，都将造成患者服错药，发生差错事故。,2,、,药品在开放体系中运送，,容易被污染和遗失。,3,、,因人工配药速度慢，不能及时配发药品。,这样常造成退药及病人第一天的口服药吃不上的情况，这个问题对药房和临床都造成很大困扰。,解决办法,自动分包机,一、什么是分包机？,全自动药品分包机的应用,A,B,C,早,B,C,中,A,B,C,晚,早上,A1、B1、C2,中午,B1、C2,晚饭,A1、B1、C2,A,B,C,通过,HIS,系统传送医嘱处方信息，药品分包机将单剂量（或单品种）的药片或胶囊自动包入同一个药袋内，并在药袋打印相关的处方信息、服药信息与病人的基本信息。,全自动药品分包机的应用,处方,信息,患者,信息,患者包装数量,总,4,袋中第一袋,可以将半片和不常用药一同包入,优点,1,、可以大大减少药师和护士的工作量。,2,、机器摆药速度快，能够与时配发药品。,长期医嘱也可以达到当天医嘱，当天配药，当天执行。,3,、可大大减少差错事故。,机器摆药在药袋上清晰打印有详细的病人及药品的信息，方便护士及病人核对，能有效避免放错药杯引起的用药差错。,机器比人差错少。,机器分装药品密封在胶袋中，避免了目前开放体系中运送可能造成的,污染和遗失。,药库流程改造，实现出入库条形码管理,目前药库出入库单为手工录入，很耗人力，且容易出错。,实现条形码管理能优化流程，提高效率，减少差错。,但目前国内药品包装上厂家大多没有打印条码。,我们计划用物流条码。,3,、开展药品数量管理，减少药品流失,目前药品收入占医院总收入的,40,50,。,药品误差的大小对医院经济运行和医疗质量影响极其重大，药品误差的大小也是衡量药剂科工作最重要的指标之一。,医改后药品赚钱少了，医院对控制药品误差将有更高的要求。,我院,2006,年开始开展药品二级库数量管理,药品数量管理的好处,能使管理层尽快发现当前药品管理中存在的问题，从而提出有效的解决办法，堵塞管理中的漏洞，提高账物相符率。,为药品自动化库房管理提供可能。使药品在计划、采购、存储、保管、帐册处理、财务结算甚至药品请领、发放等方面逐步实现标准化和自动化。,有利于三级库药品的管理，使账物清楚，责任分明。,我院从,2006,年开始开展药品二级库数量管理，研究误差产生原因，查找管理漏洞，制定有效措施，对重点药品进行监控。,2007,年实现将药品误差降至,万分之五,左右的目标。,2008,年已将药品误差降至,万分之三,左右。,以后要更加精细化管理，力争将误差控制在,万分之二,甚至,万分之一,以下。,误差原因与解决办法（,23,条）,1,、,调配差错,药名类似、包装类似、一品多规、整发散发,2,、,调配过程中的损耗。,跌失和破损,损耗,登记、报废处理,3,、手工帐单未处理,与时录入，处理,4,、,药品原包装缺片或多片,联系厂家解决,5,、换药,不允许私自换药，发现严肃处理,得到批准的（区长），录入电脑,6,、电脑操作不按规定,制定,SOP,，培训人人过关,7,、电脑系统问题,与时发现具体问题（证据），信息科查找原因，解决,8,、,药品非正常流失,完善制度、安装摄像头、严肃处理,9,、,盘点不准确,包括漏盘、少盘或多盘，一药多位摆放、散装药片过多，均会影响盘点的准确性。,分级管理（,A/B/C,），级别升降,定人定架，两人一组,盘点后累总，如帐、物误差大的药品重盘复核。,区长与药品管理员最后对有疑问的进行抽查。,盘错扣奖金,药品的摆放、定位,1,、药品摆放点尽量少,2,、药品摆放位置有规律，且尽量固定。,3,、药品在货架和调剂台上的摆放顺序与盘点表一致,库存预警系统,传统的药品领药模式有几大缺陷。,1,、规范性不强，工作好坏与领药员个人的经验和能力密切相关；,2,、工作量大，包括每日要检查库存，判断领药数量，填写领单等等,3,、库存的准确性不高，经常出现缺药或药品积压，造成药品过期和误差；,4,、时有出现领药未与时准确录入，造成药品帐面误差等情况。,库存预警系统设计,设计思路：,根据以往用量，预测未来用量,通过设计库存预警值（上限、下限）来自动提示请领药品的品种和数量,设计目的：,减少领药工作量,增加领药准确性、规范性,与时发现药品数量误差，领药员是药品数量管理员,库存预警系统设计,日均用量（,A,）前,15,日某药品的总用药量,/,前,15,日该药品使用总天数；,最高日用量（,B,）前,15,日内某药用量最大的一日用量,差异指数,E,B/ A,，当,E5,时，表示该药用量差异大，用最高日用量（,B,）来计算领药量和预警量；当,E,5,时表示该药用量差异不大，用日均用量（,A,）来计算领药量和预警量。,库存预警系统设计,药品最高（初领）库存量,E,5,，日均用量,10,天,E5,，最高日用量,5,天,药品最低（预警）库存天数,E,5,，日均用量,3,天,E5,，最高日用量天,允许领药员调整,存在的问题,以往数据有时无法预测未来用量，影响因素多：,医生是否出诊,医药代表工作,模型不是最好的，需要设计更好的数学模型。,加强临床药学工作，培养人才,临床药学是医院药学的发展方向。是一门促进临床合理用药的专业。,医疗团队的一员。,不仅仅是处方点评。,目前有专职临床药师,7,人，计划,3,5,年内增加到,10,人。,是卫生部临床药师培训基地，也是卫生部临床药师制试点基地。,2008,年开始，对所有全日制本科以上毕业的药师进行,3,个月到半年的临床药学轮训。目前已轮训,8,人，逐步储备一批能开展临床药学工作的人才。,临床药学科每周组织一次学术沙龙，每周一次病例讨论。药学部每月一次业务学习，每年举办一次国家级学习班。,工作情况,参与临床日常工作,查房了解用药情况,重点监护和建立药历,医患用药咨询,不良反应监测,合理用药宣教,临床试验药物监查,工作情况,参与技术性管理,制定合理用药指引，规范临床用药,抗菌药物临床应用实施细则；,外科手术预防性使用抗菌药物指引；,药物敏感性试验暂行规定；,常用药物手册。,参与临床合理用药的监控和检查，促进临床合理用药,处方点评,医疗质量检查,宣教资料,药物服用知识,不良反应知识,抗生素合理使用知识,高血压药物,糖尿病药物,中成药,药物专栏,宣传栏,获 奖,开展静脉药品配置工作,静脉药品配置工作是医改后药学人员的出路之一，是比较容易获准收取药事服务费的岗位。,静脉药物集中配置是大趋势。集中配置能减少药物配置过程中的污染和不合理的药物配伍；可以通过药物合理拼用，节约药品；使用生物安全柜能减少抗肿瘤药物对配置人员健康造成危害。,目前国内大型医院如中山医院、瑞金医院、中山大学附属第一医院等纷纷建立大规模的静脉药物配置中心。,2,、开展静脉药品配置工作,我们的思路是先建小型的配置室，以积累经验，培训人员。尽量在医改形式明朗后再发展面向全院的大型配置室，作为分流药学人员的渠道,2006,年建立了肿瘤中心配置室，,10,个工作人员，服务,300,张床位。,2009,年在惠福分院再建一个配置室。,8,个工作人员，服务,200,张床位。,每年轮训,4,人，,5,年后将有,40,个药师熟练掌握静脉药物配置工作。,二、药疗纠纷日益增多,药疗纠纷产生的原因,医生处方用药不规范,药师调配差错或用药交待不清楚,护士执行医嘱差错,处理纠纷不恰当,患者维权过度,解决办法,规范临床用药,优化流程，减少差错,加强培训，提高人员素质,正确处理纠纷,规范用药，确定规则,目前超说明书用药问题普遍存在，合理与不合理的情况都有。,药品说明书往往滞后医学发展，但是超说明书用药有很大的法律风险。,我们希望协助医务部门对超说明书用药进行规范，并制定明确的、操作性强的规则。,具体操作上建议：,由药学部对各临床科室常见的超说明书问题进行整理。由医务部门组织各临床科室集体讨论，给出意见。,对于应严格禁止超范围用药的，通过,HIS,系统控制，使医生不可能开出该类处方；,对于特殊情况下可以超说明书用药的，确定审批权限，并通过,HIS,系统进行控制，例如需医生重签名确认的，,HIS,系统弹出窗口，告知医生已超规范用药，请其修改或双签名确认（注明理由）；,对于有充分证据可以超说明书用药的，视为符合规范用药,服务理念（职业素质），明确：,你是服务人员，病人是服务对象。,你是在工作，这是你的职业。,职业规范，工作准则。,如果病人太野蛮，自己情绪难控制，可暂时离开岗位，或由上级来处理，,保安,110,关于投诉纠纷的处理,首问负责制,接到病人的投诉和抱怨者必须妥善处理，不可扩大事态。,找当事人处理,找上级处理,带离现场，隔离处理,与时处理,尽量由高阶或有权决定者出面,诚恳不推卸原则。不扩大原则（止损）,不要企图赖帐,不要退到别的同事，别的部门身上,道歉：恰当,如果我错了，为错误道歉,为病人受到的伤害道歉,为没有达到期望道歉,不是为对错，为病人不愉快道歉,先处理情绪,三、药品质量安全形势严峻,三、药品质量安全形势严峻,近年来药品质量安全形势严峻，举国关注,中山三院亮菌甲素假药事件,广东佰易免疫球蛋白涉嫌携带丙肝病毒事件,安徽华源克林霉素（欣弗）染菌事件,完达山药厂 “刺五加注射液” 事件,“茵栀黄注射液”事件,毒奶粉事件,应对措施,1,、严把药品进院关，在新药引进、挂网采购中把药品质量放在首位。,2,、加强药品采购、验收的管理，保证我院所有药品都是合法渠道购入的合格药品。,3,、加强管理，不因管理不善而产生质量问题，不发出过期失效药品,4,、加强药品不良反应监测和上报工作,药品有效期的管理,省医的做法,广泛存在的，非常棘手的现实问题,造成药品过期失效的因素,药库（采购、验收、存放、检查、出库、近效期处理）,药房（领药、其他药房退换、病区退换、私自退换、存放、检查、发药、近效期处理。）,散装药品（装置瓶、调剂台）。,中药饮片,病区（装置瓶、小针剂）,措施,药库,采购：,1,年以上有效期，,1,年内登记、跟踪,验收：必须验收效期，实物与入库单（发票）一致（条码）,存放：按近期先出摆放。,1,年内效期，黄牌（首先使用），半年内红牌（首先使用），并登记跟踪。,3,个月内应退药，不应存在。,检查：盘点前检查效期,出库：按批号出库（条码）。近效期注明,措施,药房,领药、其他药房退换、病区退换：对效期。 半年内登记、挂黄牌（,3,个月内红牌）、交班报告、跟踪,禁止私自退换，发现作偷药处理,存放：按近期先出摆放。,检查：每月盘点前一周检查，定人定架。半年内黄牌，,3,个月红牌，并登记跟踪，交班报告。,1,个月内撤架报废。,发药：查对制度,散装药品,装置瓶：用完或接近用完再加药，标注效期。没用完的药倒出用纸包好后塞回。,调剂台：每月盘点前轮流清空一个调剂台，每,3,个月清空一遍。,中药饮片柜：根据稳定情况，每,3,个月或半年清空一次，登记。,措施,病房,片剂装置瓶：基数管理，设上下限，低于下限发药，数量（上限,-,下限），标注效期。没用完的药倒出用纸包好后塞回。,小针剂：有效期挂内网，方便查对。,谢 谢！,