腹部损伤诊断及处理

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腹部损伤诊断及处理,感染,肿瘤,畸形,其它性质（梗阻，血管，结石、内分泌）,外科学范畴,损伤,体表损伤：烧伤，冷伤，咬伤等,颅脑损伤,胸部损伤,腹部损伤,：,脾，肾，肝，胃，结肠,泌尿系损伤,运动系统损伤：骨、关节、神经等,战 争,(war),交通事故,(traffic),4351,4290,1766,2342,2287,894,5189,4885,2025,1605,1622,723,外科学,腹部损伤,Abdominal injuries,腹部损伤的定义？,腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为：,腹部损伤,(,Abdominal injuries),第一节 概述,(,Outline),分类和病因,(,classification and etiology),临床表现,(,clinical manifestations),诊断,(,diagnosis),治疗,(,treatment),贯通伤,穿透伤,盲管伤,开放性,非穿透伤,单纯腹壁伤,闭合性,腹腔脏器伤,医源性,分 类,(,Classification),腹,部,损,伤,Abdominal injuries,病 因,(etiology),开放性,(open),：,多由枪弹、利器等所致,闭合性,(closed),：,多由碰撞、冲击、挤压、,坠落、殴打等所致,常见内脏损伤依次是：,脾、肾、肝、胃、结肠、胰、十二指肠、直肠,腹壁挫伤：,局部肿痛、压痛、皮下瘀斑,出血,(bleeding),：,（肝、脾等实质性器官）,面色苍白、脉细数、休克,腹胀,腹痛及腹膜炎表现轻,临床表现,(Clinical manifestations),(Abdominal wall contusion),腹膜炎,(Peritonitis),：（胃肠、胆囊等空腔脏器）,胃肠道症状,恶心、呕吐、呕血、黑便等,腹膜刺激,腹痛,（强弱依次：,胃液、胆汁、胰液,肠液,血液等,）,腹胀,感染表现,全身性,出血症状较轻,临床表现,(Clinical manifestations),体征,(Signs),腹膜刺激征,(Peritoneal irritation),全腹部压痛、反跳痛和肌紧张,移动性浊音,(Shifting dullness),闭合性损伤伴腹内液体多者,空腔脏器破裂，肝浊音界消失,肠鸣音减弱或消失,(Weakening or disappearance of bowel sounds),全腹腹膜炎,腹内出血量大，肠鸣音亦减弱或消失,气腹,(Pneumoperitoneum),直肠指检,(Digital rectal examination),腹部损伤的临床表现,腹部损伤的诊断,病因,(cause),病史,(history),临床表现,(clinicalmanifestations),辅助检查,(laboratory examinations),诊断步骤,一 有无内脏伤,? - whether?,详细了解受伤史：,时间、地点、伤情等,观察生命体征：,脉搏（,P,）、呼吸（,R,）、,体 温（,T,）、血压（,Bp,）,全面重点的体格检查：,腹痛部位、程度及范围,必要的化验检查：,血尿 常规、血尿淀粉酶等,有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤,1,早期出现休克,2,持续进行性腹部剧痛,伴胃肠道症状,3,呕血、便血和血尿,4,明显的腹膜剌激征,5,腹部有移动性浊音,6,直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,7,有气腹,二 哪类脏器损伤？,- which?,以内出血为主：,实质器官损伤,以腹膜炎为主：,空腔脏器损伤,（,1,）排尿困难血尿：,泌尿系损伤,（,2,）恶心呕吐便血气腹：,胃肠道损伤,（,3,）有膈面腹膜刺激征：,上腹部肝脾损伤,（,4,）低位肋骨骨折：,可能肝脾破裂,三 是否有多发性损伤？,-whether?,(1),腹内某一脏器多处破裂,?,(2),腹内有一个以上脏器损伤,?,(3),合并腹部以外脏器损伤,?,(4),腹部以外损伤累及腹内脏器,?,诊治中应强调全局观点，避免漏诊，防止严重后果,开放性损伤应重视：,（,1,）穿透伤出入口可能不在腹部,（,2,）穿透伤出入口与伤道不呈一直线,（,3,）腹膜未穿而可能有内脏损伤,（腹壁切线伤）,（,4,）伤口大小与伤的程度不成正比,四 辅助检查,(,laboratory examinations),1,腹腔穿刺术（,paracentesis puncture,）,和诊断性腹腔灌洗术（,diagnostic peritoneal lavage,L,）：,a,、,a,脐水平线与腋前线交界点,b,、,b,脐与髂前上棘连线中外,1/3,交界点,PP,穿刺点：,穿刺液判断,抽出为不凝固血液，则为实质性器官损伤或血管伤,炎性液体，应疑胃肠道伤,常规做细胞计数、分类、涂片、淀粉酶,注意事项,肠麻痹、腹胀明显的病人慎用,膀胱排空，最好选用腰椎穿刺针,如某一象限穿刺阴性，则可多处多次再选点穿刺,B,超引导下穿刺可提高阳性率,如均为阴性，又高度怀疑腹内器官损伤者，可改行腹腔灌洗术,DPL,：,脐上腹部正中线上穿刺置管，,注入,5001000cm,生理盐水。,DPL,阳性指标：,血液、胆汁、胃肠内容物、尿液,镜下,RBC,10010,9,/L,WBC,0.510,9,/L,淀粉酶大于,100,索氏单位,镜下找到细菌,2 B,超：,肝、脾、肾确诊率达,90%,腹腔积液，每,1cm,液平段相当于,500ml,积液,3 X,线,(X-ray),：,胃肠道穿孔：膈下游离气体,肝脾破裂： 肋骨骨折 膈肌抬高,腹膜后血肿：腰大肌影消失,线检查,:,双膈下均可见镰刀状透亮影,4 CT,：,对肝脾胰肾等,实质性器官,损伤有意义,判断损伤的严重程度,高精确地判断实质器官裂伤、血肿,判断腹腔内的血块和出血量,提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况,5,诊断性腹腔镜,(,Diagnostic laparoscopy),:,探查指征,(,exploration indications),血压、脉搏正常，受伤时间短者、或血压轻微降低,(,收缩压,90mmHg),，脉率稍快,(90 - 100,次,/,分,),，经快速输液后血压和脉率恢复正常并稳定者,腹腔穿刺抽出少量不凝血者,6,其它：,选择性血管造影对实质性器官出血诊断有 帮助,磁共振胰胆成像（,MRCP,）,:,胰腺损伤,放射性核素,扫描：已少应用,腹部损伤诊断时应注意的几个问题,边治疗边诊断,迅速的全身检查和伤情的评估,维持生命体征稳定,只要肯定有内脏损伤且有生命体征变化即应尽早行剖腹探查,不能肯定诊断，尽可能留院观察，不宜叫病人回家,临床检查难以排除腹内脏器伤的病人，可作诊断性剖腹探查术或腹腔镜探查手术,腹部损伤的诊治程序,（,Diagnosis,and,treatment program,）,腹部闭合损伤,(intra-abdominal trauma),ABC,支持,体检、胸腹片、骨盆片,DPL,床边,BUS,镜下（,+,）,/,或（,）,抽吸（,+,）,明显血腹,无血腹,剖腹探查,考虑其它原因休克,进一步处理,血液动力学不稳定病人的诊治程序,(hemodynamic unstability),(airwaybreathingcirculation),腹部闭合损伤,(intra-abdominal trauma),ABC,支持,体检、胸腹片、骨盆片,腹部,CT,腹腔积液、 无,脏器损伤发现,明显血腹、实质性脏器损伤严重,空腔脏,器损伤,明显血腹、但无实质性脏器损伤严重,实质性脏器损伤，少量血腹,DPL,观察,WBC0.5010,9,/L,WBC0.50109/L,剖腹探查,病情恶化、血液动力学不稳定,观察,血液动力学稳定病人的诊治程序,(hemodynamic stability),(abdominal exploration),(airwaybreathingcirculation),适应证,(,indications ),无法确定是否有腹内脏器损伤者,确诊为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳,定或轻度变化，尚可控制,腹部损伤的治疗,非手术治疗,Non-surgical treatment,不能确定有否内脏伤,?,严密观察,1,测,BP,P,R,，,T 1,次,/15-30,分,2,检查腹部体征,1,次,/30,分,3,测,RBC,HB,和红,C,压积，,WBC 1,次,/30-60,分,4,必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗,观察期注意事项,:,“,三不”,不注射止痛针,不随便搬动患者,不给饮食,观察期间处理,:,1,解除气道梗阻建立,输液通道，输血，,扩容防休克,2,广谱抗菌素防治感染,3,禁食，胃肠减压,疑有空腔脏器破裂或腹胀,4,营养支持,5,放置导尿管，观察有无血尿，记录尿量,6,开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素,7,濒死、危重腹部伤，有腹内大出血、休克不能搬动者，可在急诊室手术抢救，可争取时间,腹部损伤治疗,手术治疗,(surgery),剖腹探查指征,(,indications for laparotomy),1,腹痛,腹膜刺激征进行性加重或范围扩大,2,血压（,BP,）稳定不稳定下降,3,全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,、,WBC,4,肠鸣减少,消失或明显腹胀,5,腹穿阳性：,气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物,6 RBC,或,Hb,进行性下降,7,膈下游离气体,8,胃肠出血不易控制,9,经抗休克治疗不好转或继续恶化,手术治疗基本原则,麻醉,(,Anesthesia),：,气管插管全麻,切口,(,Incision),：就近切口,便于探察,原则,(,principles),:,先止血后修补,Basic principles,腹腔内出血探查方法,(,Intra-abdominal hemorrhage exploration methods),1,根据受伤史和体征确定,2,凝血块集中处,3,猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危,及生命时用,手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂,时控制出血,争得时间补充血容量,再查明,原因止血,空腔脏器的探查,:,破口部位 ：大网膜移行方位,纤维蛋白或炎症集中处,(Break area),情况不明时探查顺序,肝脾肾,-,膈肌,胃十二指肠,1,部,小肠、大肠及其系膜,盆腔脏器,胃后壁和胰腺,切开后腹膜探查十二指肠,2,、,3,、,4,段,手术后处理与并发症观察,胃肠减压,(decompression),记录每日液体出入量,(Daily fluid intake and output record),防止休克,(prevent shock),补充液体和防治电解质紊乱,(,fluid and electrolyte disorders prevention),抗生素防止感染,(antibiotics to prevent infection),第二节,常见内脏损伤的,特征和处理,脾破裂,(spleen rupture),发病率：,最常见,开放损伤时为,6%,，闭合性损伤时为,25%,中央型破裂（破在脾实质深部）,分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边）,真性破裂（实质破裂累及被膜）,85,分级,定 义,级,脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，长度,5.0cm,，深度,1.0cm,级,脾裂伤总长度,5.0cm,，深度,1.0cm,，但未累及脾门或脾段血管,级,脾破裂累及脾门或脾部分离断，或脾叶血管受损,级,脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损,脾损伤分级,（第六届全国脾外科学术研讨会，天津，,2000,年）,脾破裂治疗,脾切除,脾部分切除,脾修补（可腹腔镜下）,生物胶粘合止血,保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究,手术方式,非手术治疗：,治疗原则,:,抢救生命第一,保脾第二,手术治疗,:,延迟性脾破裂,（,二周以内,）,OPSI,脾切除术后凶险性感染,（,Overwhelming postsplenectomry infection,）,指发生于脾切除后的暴发性细菌感染，起病突然，病程特点为迅速演变为休克、低灌注及多器官功能障碍,。,肝破裂,(liver rupture),占腹部损伤,15-20,，右肝,左肝,中央型破裂（破在肝实质深部）,分型 被膜下破裂 （破在肝实质周边）,真性破裂（实质破裂累及被膜）,损伤特点：,1,可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜,剌激征较脾破裂明显,2,血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪,肝破裂治疗,非手术治疗,适应症, 血流动力学稳定或经补充血容量后维持稳定,无明显腹膜炎体征,CT,评估肝损伤一般在,级（分级见书）,无其它需手术治疗的腹内或腹膜后脏器损伤,不需要与肝损伤有关的大量输血,肝破裂治疗,手术目的,:,彻底清创、确切止血、不留死腔、消除,胆漏、充分引流,手术处理,（,阻断肝门：正常人可达,30min,，肝硬化在,15min,内）,清创修补,介入治疗,肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重,手术方式 肝切除术,肝填塞和有计划的再手术：,肝血管修补术,近年重视,胰腺损伤,(,Pancreatic injury),占腹部损伤,1-2%,死亡率高达,10,20%,诊断要点：,1,上腹部直接暴力史，如急刹车,2,局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿,3,腹穿液和血、尿液淀粉酶升高,4 B,超，,CT,（,MRCP,，,ERCP,）,小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,例,女,45,岁。自行车跌伤,5,小时,平扫示,:,胰体部见 大小的高密度圆形影,胰周、肝肾间、脾周低密度。手术见胰包膜下,8cm 10cm,大小血肿,胰腺损伤治疗,手术治疗原则：,清创、止血、控制胰液外漏及处理合并伤,胰体部分破裂主胰管未断,胰腺对端吻合术,体尾部断裂者,胰腺远端切除及引流术,头颈部断裂,胰腺空肠吻合术,严重胰头损伤,十二指肠憩室化手术,术,式,术后处理,预防胰瘘,留置引流，不应过早拔除,(1,周,),营养支持,TPN,(,Total parenteral nutrition,全肠道外营养,；,静脉高营养,),胰腺损伤,十二指肠损伤,(duodenal injury),特点：,损伤少见，常发生二、三部,损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断,损伤在腹膜后，早期无明显表现,易漏诊,危险性：,死亡高达,24h,手术死亡率,5-11%,24h,手术死亡率,40-50%,十二指肠损伤诊断,有下述情况者可供给诊断,:, 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射, 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛, 直肠指检时可在骶前扪及捻发感, 腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化, 血清淀粉酶升高, 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,腹膜后花斑状改变,(,积气,),并逐渐扩展, 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢, 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄,/,肠系膜 根部捻发感,十二指肠损伤治疗,单纯修补术,带蒂肠片修补术,损伤肠段切除吻合术,端端吻合术,胰十二指肠切除术,十二指肠憩室化手术,浆膜切开血肿清除术,(,粘膜完整者,),注意事项,：附加减压措施（胃、腹腔引流）,手,术,方,式,胃损伤,(stomach,injury),胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征,胃修补术,胃大部切除术,手术方式,小肠损伤,(intestinal injury),受伤机会较大、早期可有腹膜炎,手术方式,1,简单修补,2,小肠部分切除吻合,注意：,1,、从屈氏韧带开始探查,避免遗漏,2,、探查系膜及系膜血肿,结肠损伤,(colon injury),腹膜炎出现晚，漏诊易引起严重的感染,治疗：,右半结肠破裂：一期修补或切除吻合术（,4,6h,）,左半结肠破裂：,1.,修补,+,结肠造口,3 - 4W,结肠造口关闭术（,过去观点）,2.,肠道灌洗后可一期切除吻合,直肠损伤,(rectal injury),注意,直肠指诊,处理：,直肠腹膜返折之上：直接修补,一期切除吻合,Hartmann,术,（乙状结肠造口）,直肠腹膜返折之下：充分引流乙状结肠造口,-,M,结肠造口关闭术,腹膜后血肿,(,Retroperitoneal hematoma,),损伤器官,:,腹膜后脏器胰、肾、十二指肠损伤,骨盆骨折、脊柱骨折,腹膜后血管损伤,典型表现：,内出血、腰背痛、肠麻痹、腹膜炎,腹穿阳性；,B,超、,CT,表现,处理：,抗休克，抗感染, 剖腹探查,血肿进行性增大,大血管旁的血肿,总结,(Summary),概述,:,腹部损伤的分类、病因、临床表现、检,查方法、诊断和治疗,腹部损伤的诊治流程（血液动力学稳定和,不稳定）,常见腹部内脏器官损伤的特征和处理,参考资料,陈孝平主编,外科学,人民卫生出版社,黄家驷外科学,第六版,复习思考题,1,腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么,?,2,腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么,?,3,临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤,?,4,未确定是否有腹内脏器伤,主要观察什么内容,?,5,闭合性内脏损伤剖腹探查指征是什么,?,6,各脏器伤特点及处理原则是什么,?,7,诊断性腹穿及腹腔灌洗术的重要意义,?,谢谢大家！,