老年病人麻醉敖斌

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年病人麻醉,前言,随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。,一、衰老的生理变化对麻醉的影响,由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。,（一）循环系统,衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大。心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，维持心脏收缩的酶和ATP减少，致心肌收缩力减弱。,据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。,随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差，而心率的减慢又直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著，常是导致术中心博骤停的原因。,老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量，围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。血压过高易致脑溢血；血压过低，尤其是舒张压过低（60mmg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等。,（二）呼吸系统,随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，椎间隙变窄，导致肺的顺应性下降。从20岁以后时间肺活量每年下降20-30ml，残气量每岁增加10-20ml，残气/肺总量之比可由20岁的25%增至70岁时的40%。功能残气量明显增加，解剖死腔增大，随大、中支气管粘膜的萎缩而增大。而终末支气管则随肺泡弹性回缩力的降低而易早闭。通气/血流不均，PaO,2,下降。,肺的气体交换面积减少，肺泡壁毛细血管床总表面积缩小，功能残气量增加。小气道变窄、肺泡萎陷等使老年人换气效率与弥散功能随年龄明显降低。老年人对短时间缺氧或高CO,2,血症的通气代偿反应比较迟钝，且随年龄减退。70岁以上老人对缺氧的反应下降40%。老年病人在使用静脉麻醉药如巴比妥、丙泊酚等诱导时容易出现呼吸抑制且时间较长。因此围手术期呼吸管理尤为重要，稍有不当即可导致重度低氧和高碳酸血症。,（三）神经系统,大脑皮层随年龄呈进行性萎缩，脑重量逐年减轻，灰质由20岁时占脑重量的4.5%降至80岁时的3.5%，神经元的数量在65岁时比20岁时减少10%-35%，90岁时只剩下1/3。中枢内受体及神经递质也相对应减少，致老年人记忆力减退，反应迟钝。对中枢神经抑制药物的敏感性增加，如吸入麻醉药的MAC从40岁起每10年下降4%；静脉麻醉药的诱导量随年龄增加而减少，如丙泊酚的诱导量仅为青年人的一半。,随着年龄增加，自主神经兴奋性降低，机体对儿茶酚胺及抑制肾上腺素能兴奋的能力减弱。导致心血管对应激反应的调控能力降低，术中血压、心率易于波动。,（四）消化系统与肝脏,随着年龄的增加，消化系统功能逐渐减弱，但与围手术期和麻醉关系最密切的是肝脏的变化。,老年人肝细胞呈退行性变，肝细胞功能及肝血流量逐年下降。肝微粒体酶系统功能下降，解毒功能降低。经肝生物转化的麻醉药降解减慢，半衰期延长。缺氧、低血压、输血等均可致肝功能损害，故麻醉管理不但要注意药物的选择，更要注意预防缺氧和维护血流动力学的稳定，保证肝细胞的灌注和供氧。,（五）泌尿系统,肾脏重量减少，皮质减少，血流量减少。皮质血流量减少，肾小球滤过滤下降。肾小管功能如排钠、浓缩及稀释和尿酸化功能受损等。,80岁时，有功能的肾小球已减少30%，由于心输出量的减少和肾血管的硬化，65岁时肾血流量减少40%-50%；肾小球滤过率从30岁起每岁减少1%-2%，90岁时为20岁年轻人的46%；血浆肾素浓度和活性至70岁时已下降30%-50%，且常伴有醛固酮的不足，故老人易发生高钾血症。,根据肾功能的改变，在麻醉管理上应注意：1、必须加强水电解质平衡的监测。手术时间长或失血过多易致脱水，输液过多又加重心脏负担。不当利尿又易致电解质紊乱。2、经肾排出的药物半衰期延长，须根据每例病人的肾功能情况选择麻醉药，避免术后药物残余的潜在危险。,二、老年人的药效及药代动力学,大量研究表明，老年人对麻醉药物的摄取和起效时间与青年人有差异，但无实际临床意义。而药物效应增加及半衰期延长则与麻醉密切相关,。,（一）药物效应增加,老年人中枢神经和外周受体减少，各靶器官受体部位药物浓度相应增高，使药效增强。另由于老年人血浆白蛋白质和量的变化，使血浆内游离型药物增多，迅速分布到靶器官而使药效增强。,临床实践发现使老人意识消失所需的,异丙酚,量比年轻人减少,3,5%，,咪唑安定,入睡量减少1/2-1/3。麻醉药的呼吸循环抑制作用亦比青年人强，吸入麻醉药的MAC也随增龄而逐渐降低。,(二)消除半衰期（t,1/2,）延长,消除半衰期由该药在体内的稳态分布容积（Vd）和血浆清除率（CI）来计算。Vd增加和减少，均使t,1/2,延长。Vd与脂肪组织有关，CI与肝肾功能相关。65岁以后脂肪组织在体内的比重由年轻时20%增至40%。脂溶性麻醉药蓄积增多。老年人血浆清除率减慢导致药物的消除半衰期延长。因此建议老年人药物用量比年轻人减少1/3-1/2。对肝肾功能很差的老年人应尽量选择不经过肝肾代谢的药物,。,三、老年病人的病情估计和麻醉前准备,全面了解老年人的生理功能衰退，恰当地估计病人对手术及麻醉的耐受力，作好术前准备，对老年病人是十分重要的。单纯高龄并不是手术麻醉的禁忌症，麻醉的风险往往与其并存疾病的多少及严重程度有关。目前难于提出手术禁忌的年龄界线。但对全身情况异常，合并症较多、较重的老人应仔细评估、衡量。,美国ACC/AHA（2010）围术期心血管危险性评估,围术期心血管高危因素,高危（心源性死亡5%）,1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛,2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,中危（心源性死亡5%）,1、轻度心绞痛,2、心肌梗死病史或Q波异常,3、代偿性心衰或有心衰史,4、糖尿病（胰岛素依赖型）,5、肾功能不全,低危（心源性死亡1%）,1、高龄,2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常,3、非窦性心律（房颤）,4、心脏功能差（不能上楼）,5、脑血管意外史,6、不能控制的高血压,心功能状态用代谢当量,MET,评估,MET 静息时无不适,MET 自行穿衣、进食、上厕所,MET 室内或室外散步,MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等,MET 能上1、2层或登小山坡,MET 6.5km/h,步行,MET,短程小跑,MET,从事较重家务如拖地板、搬家具,910,MET,参加保龄球、跳舞、中度体育活动,10,以上,MET,参加游泳、网球、足球等剧烈活动,评估：优良 7,MET,以上，中等47,MET；,差4,MET,以下，1,MET,相当于 男40岁,70,kg,静息状态下氧耗量=3.5,ml/kg/min,老年人并存疾病多,据报道167例80岁以上手术病人中，术前均有多种并存疾病，主要是心血管病（88.2%）、高血压病（50.8%）、慢性阻塞性肺疾患（19.1%）、糖尿病（12.5%）、肝肾功能不全（9.9%）。,200例老年病人，伴4种以上疾病占78%，6种以上疾病占38%，8种以上疾病占3%。,这些并存症严重损害器官的储备功能，使其对麻醉及手术的耐受性差，危险性增加，应仔细评估。围术期加强监护，制定合理的麻醉方案，预防并发症。,有心肌梗死病史者围术期再梗死率为7.3%，尤其是6个月内再梗死率更高。美国心脏协会提出心梗少于30天为高危因素，30天后根据活动耐受、心动超声等来判断是否为高危因素。建议高危病人不宜行非急症手术。,不稳定型心绞痛，近日内有心绞痛发作，静息心电图ST段1mm或T波在各导联均倒置。此类病人危险性也很高。非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术。急症手术应加强监护治疗，术中保证适当麻醉深度，减少手术应激反应。,慢性呼吸系统疾病,高龄患者多数伴有慢性阻塞性肺疾病。,呼吸系统的危险指标是：最大通气量（MVV）预计值的50%，1秒最大呼出量（FEV,1,）0.5L，FEV,1,肺活量70%，择期手术应暂缓。对呼吸功能的评定还应结合胸部X片，活动量、血气分析等综合评定。血气分析更准确，简单易行。围术期应积极治疗慢性呼吸系统疾病，如：戒烟、抗感染、祛痰、解除支气管痉挛等以减少术后肺部并发症。,四、老年病人麻醉方法的选择和管理,（一）术前用药,老年人代谢率低，各器官储备功能下降，对麻药的耐受性减低，术前用药应减少为成人剂量的1/3-2/3。抗胆碱药物应慎重选用，东莨菪碱易致老年人兴奋、谵妄，应改用阿托品。老年人青光眼较多，对这类病人应禁用癫茄类药物。,（二）麻醉方法的选择,尽量选对生理干扰少、安全、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物。,1、局部浸润麻醉与区域神经阻滞。,这是比较安全的麻醉方法，对老年人的生理干扰小，但只适用于短小手术。老年人的耐药力差，宜用小剂量低浓度的局麻药。老年人血管并发症多，局麻药中应少加或不加肾上腺素。,2、椎管内麻醉,椎管内麻醉可保持病人清醒，止痛、肌松好、应激反应低、减少术后认知功能障碍的发生率，还有助于减少下肢静脉栓塞。但阻滞发生快，阻滞平面易广泛，常发生不同程度的血压下降，故麻醉前应开放静脉，麻醉中适当扩容，必要时及时给予升压药,3、全身麻醉,随着新一代短效、速效、麻醉药的出现和麻醉机功能和监测技术的不断完善，全麻已逐渐成为当代老年麻醉的主要方法。,1）诱导方法：,诱导力求平稳，减少气管插管时的应激反应,2）麻醉维持,原则上应选时效短、脏器毒性轻，麻醉深浅可调性强、术后苏醒快的药物。,3）全身麻醉的管理要点：,1,、,老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣紧，诱导时要注意垫纱布塞。,2,、,老年人牙齿常松动、残缺不全或缺如，插管时要保护好牙齿和牙龈，以免牙齿脱落误入食道或气管。,3,、,老年人麻醉诱导及维持的药量均应减少1/3-2/3，以免药物过量致循环意外。,4,、,由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠状动脉狭窄，诱导前血压过高者可用硝酸甘油控制血压，改善冠脉供血。,5,、,老年人心动过缓属正常生理变化，若心率50次/min，静注阿托品反应不佳者，应考虑并存病窦综合征；若术前心电图示双束支阻滞合并度型传导阻滞或度房室传导阻滞者，应先放置临时起搏器。,9,、,必要的监测比选择麻醉药物更为重要，它是判断麻醉深浅，早期发现器官功能异常，指导治疗的客观依据。基本监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、尿量、气道压和潮气量或通气量、呼末二氧化碳。对心功能级，实施较大手术的老年病人，最好放置漂浮导管，监测CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指导输液和血管活性药物使用。,6,、,保证呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉中吸入氧深度不应低于50%，S,P,O,2,98%，EtCO,2,维持于30-40mmHg。气道峰压25cmH,2,O可使回心血量下降，应排除机械因素，及时用支气管扩张药。,7,、,麻醉操作要注意无菌操作，减少肺部感染。,8,、,麻醉中注意保暖。老年人体温调节能力减弱，麻醉中，尤其是输入冷藏库血后易出现低体温。致术后苏醒延迟，术中心律失常等。应作好保暖措施。,术后镇痛,有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。,（一）术后镇痛方式和药物选择,1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，非甾体类消炎药。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应,2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应,3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度,（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症,结语,1、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素,2、麻醉方式不是重要的危险因素,3、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素,4、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,谢谢！,