脑血管疾病(人卫版)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑血管疾病(人卫版),概 述,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,脑栓塞,蛛网膜下腔出血,脑出血,概 述,了解脑血管疾病的概念,对脑部的血液供应有初步认识,掌握Wills环的组成及意义,了解脑血管疾病的危险因素,概 念,脑血管疾病,(cerebrovascular disease，CVD)：各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。,脑卒中,(stroke)：急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。,分 类,根据病理性质,（1）,缺血性脑血管病,（2）,出血性脑血管病,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,腔隙性脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血液供应,颈内动脉系统(前循环)p24,供应,：,眼部和大脑半球前3/5部分,主要分支,眼动脉,脉络膜前动脉,后交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,脑血液供应2,椎-基底动脉系统(后循环)p25,供应,：大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、内囊后肢后1/3、脑干和小脑。,主要分支,椎动脉,基底动脉,大脑前中后大脑动脉的,深穿支分布,脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,脑血液供应3,脑底动脉环(Willis环),组成,：双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。,功能,：,对脑血液供应发挥调节和代偿作用。,病因,血管壁病变,：,动脉粥样硬化,和,高血压性动脉硬化,、动脉炎、发育异常等；,心脏病和血流动力学改变,：高血压、低血压、风心、房颤等；,血液成分和血液流变学改变,：血液粘度增高、凝血机制异常、血液病等；,其他,：颈椎病、各种栓子、脑血管痉挛、外伤等。,危险因素,无法干预的危险因素：高龄、种族、性别、遗传、环境等。,可以干预的危险因素：,高血压,：最重要和独立的危险因素；,心脏病,：心瓣膜病、房颤、冠心病等；,糖尿病,：是脑血管病的重要危险因素；,高同型半胱氨酸血症,：是动脉粥样硬化、缺血性卒中和TIA的独立危险因素；,吸烟和酗酒,；,高脂血症,；其他。,脑卒中预防,包括：,一级预防,：有卒中倾向、尚无卒中病史个体的预防；,二级预防,：对已发生卒中或有TIA史的个体预防。,都能降低脑卒中的发病,。,短暂性脑缺血发作,掌握TIA的概念,了解TIA的病因学说,掌握TIA临床表现的特点以及初步鉴别颈内动脉系统与椎-基底动脉系统TIA,了解TIA的诊断、治疗,概念,短暂性脑缺血发作,(transient ischemic attack，,TIA,)：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，一般持续1020min，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，完全恢复，CT、MR检查无责任病灶。,症状持续1小时且影像学检查有明确病灶者不宜诊断TIA。,病因,TIA病因尚不完全清楚，是多病因综合征：,血流动力学改变；,微栓子学说,；,其它：脑外盗血综合征、血液成分异常、高凝状态等。,临床表现,好发年龄：5070岁中老年人，男多于女,特点：,起病突然,；,历时,短暂,；,完全恢复,；,反复发作,。,临床表现2,颈动脉系统TIA,对侧偏瘫最常见,，可伴,偏麻、偏盲，,主侧半球受累出现失语。,特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍 ； Horner征交叉瘫症：病变侧Horner征、对侧偏瘫 。,椎基底动脉系统TIA,常见症状：,眩晕、平衡失调，复视及脑干缺血表现。,特征性症状：跌倒发作（drop attack、短暂性全面性遗忘症(TGA)、暂时性皮质盲。,辅助检查,EEG、CT、或MRI检查大多正常，部分病人可有小梗死灶或缺血灶；,TCD、颈部血管彩超、MRA、CTA、DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块；,血常规和血生化检查可发现血液成分改变。,诊断,绝大多数TIA病人就诊时症状已消失，故诊断主要靠病史，有典型病史者诊断不难，但要进一步查找病因，有助于确定治疗方案。,鉴别诊断,发作性疾病,：如部分性癫痫、偏头痛。,梅尼埃病,(Meniere disease )：发作性眩晕症状需与椎-基底动脉系统TIA相鉴别。,心脏疾病,：阿-斯综合症等心脏疾病引起的全脑供血不足，头昏、晕倒、意识丧失。,其他：MS、颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等。,治疗,病因治疗,：高血压、糖尿病、高脂血症等。,药物治疗,：,抗血小板聚集剂,：阿司匹林：小剂量应用，一般50300mg/d；氯吡格雷；奥扎格雷钠；潘生丁等。,抗凝药物,：适用于房颤、频繁发作的TIA患者。肝素；低分子肝素(钙/钠)；华法林。注意监测凝血指标。,其他,：扩血管药物；扩容药物；钙拮抗剂(尼莫地平、西比灵)；中医中药类。,外科手术,：血管内支架植入术、动脉内膜切除术或搭桥术。,预后,未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。,案例,患者，男，53岁，因反复发作性言语不清、右侧肢体无力1小时就诊。患者1小时前进食早餐时突发说话不流利，但能听懂别人问话，右上肢无力，行走右下肢跛行，无头痛、呕吐，症状持续约10分钟自行缓解。就诊前半小时，患者又出现上述症状即来院就诊。既往有“糖尿病、高血脂”病史3年，近1年来曾3次出现左眼一过性视物不清，未予治疗。入院时查体：T 37，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/86mmHg，神志清楚，说话欠流利，能理解问话，回答切题，眼底检查未见异常，右侧鼻唇沟浅，示齿时口角偏左，伸舌稍偏右，右侧上下肢肌力4级，右侧Babinski征（+），无感觉障碍。患者就诊后半小时症状完全消失，再次查体未见异常。血、尿、便常规未见异常。,初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？,脑血栓形成,了解脑血栓形成及脑梗死的概念,了解脑血栓形成的病因、发病机制、病理分期,掌握脑血栓形成的临床分型,掌握脑血栓形成的临床表现特点、诊断要点、主要治疗措施,掌握脑Wallenberg综合征、梗死与脑出血的鉴别,概念,脑梗死,(cerebral infarct，CI)：缺血性卒中的总称，包括,脑血栓形成,、,腔隙性脑梗死,和,脑栓塞,等。,脑血栓形成,(cerebral thrombosis, CT)：是常见的急性脑血管病，脑血管壁变狭窄或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部血流减少或中断，脑组织缺血、缺氧而软化坏死，出现相应的神经系统症状，常出现偏瘫失语等，。,病因,脑动脉粥样硬化,是基本病因，高血压、糖尿病、高脂血症可加速疾病的进程。,脑动脉炎,血液系统疾病,先天性血管畸形，肿瘤等,病理分期,超早期,(6小时内)：组织改变不明显；,急性期,(624小时 )：缺血脑组织苍白、肿胀，神经元、胶质细胞及内皮细胞呈缺血改变；,坏死期,(2448小时)：大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，炎细胞浸润，脑组织明显水肿；,软化期,(3天3周)：病变区液化变软；,恢复期,(34周后)：液化坏死脑组织被清除，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。,病理生理,缺血半暗带(ischemic penumbra),治疗时间窗（therapeutic time window，TTW）,临床表现,一般特点,：,动脉粥样硬化性脑梗死多见于中、老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见；,常静息状态发病，部分病人有TIA前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等；,神经系统局灶性症状和体征多在发病后10余小时或12天内达高峰；,多无意识障碍或仅有轻度意识障碍(脑干梗死及大面积脑梗死除外)；,神经系统体征表现为偏瘫、失语等症状。,运动中枢,感觉中枢,听觉中枢,运动语言中枢,书写中枢,视觉语言中枢,听觉语言中枢,主要功能区分布,视觉中枢,主要功能区分布2,临床综合症,颈内动脉闭塞综合症,部分可无症状，可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 或失语，呈急性或亚急性起病；,可出现眼动脉交叉瘫、 Horner征交叉瘫症。,临床综合症2,大脑中动脉闭塞综合症,主干闭塞：表现对侧典型三偏综合征，优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍；,皮质支闭塞：上部分支卒中表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，伴Broca失语或体象障碍，无偏盲；下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失用等，无偏瘫,优势半球受累出现Wernicke失语等。,深穿支闭塞：内囊梗死，三偏,。,临床综合症3,大脑前动脉闭塞综合症,前交通动脉前主干闭塞可无症状；,前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫、小便障碍、精神症状、强握摸索吸吮反射，优势半球病变可出现Broca失语等；,皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍，对侧肢体短暂性共济失调、精神障碍、强握摸索反射等；,深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。,临床综合症4,大脑后动脉闭塞综合症,主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重，优势半球受累出现命名性失语、失读等。双侧受损可有皮质盲、面容失认症幻视和行为综合症。,深穿支闭塞：红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉阻塞出现病变小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧轻度丘脑型感觉障碍；丘脑综合征：丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍、自发剧痛、共济失调、轻偏瘫及舞蹈-手足徐动症等。,临床综合症5,椎-基底动脉闭塞综合症,主干闭塞引起脑干梗死，出现眩晕、 四肢瘫痪、昏迷及多数脑神经受损征，瞳孔偏小或大小不等，高热，常迅即死亡。,不全闭塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，或小脑梗死表现-眩晕、眼震、共济失调等。,基底动脉尖综合症,：包括双侧小脑上动脉、大脑后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。导致眼球运动及瞳孔异常；意识障碍；对侧偏盲或皮质盲；记忆障碍等。,临床综合症6,小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：,也称延髓背外侧（Wallenberg）综合症，表现：,眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；,饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核)；,交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及脊丘束)；,同侧Horner征(下行交感神经纤维) ；,同侧小脑性共济失调。,特殊临床类型,大面积脑梗死,分水岭脑梗死,出血性脑梗死,多发性脑梗死,辅助检查,影像学检查,颅脑CT,：多数脑梗死病人发病2448 h 后梗死区出现低密度灶。(脑干、小脑的梗死，CT往往不能正确分辨)；,脑MRI,：脑梗死数小时后，即可于梗死区发现长T1长T2信号，对后颅凹的梗死诊断意义优于,CT。,DSA、CTA、MRA ；TCD及颈部动脉彩超等。,化验检查。,诊断,多静态起病，出现局灶性神经功能缺损症状超过24 h ，症状体征符合脑血管解剖；,脑CT出现与症状、体征定位相符的低密度灶；,排除出血、瘤卒中及炎性疾病。,注意查找病因和危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等）。,鉴别诊断,脑出血,脑栓塞,颅内占位病变,：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等，CT有助于鉴别。,治疗,急性期治疗原则,超早期治疗,：36小时内溶栓，控制脑水肿，保护脑细胞；,个体化治疗,整体化观念,：对症、支持治疗，早期康复，危险因素的预防性干预等。,治疗2,治疗方法,对症治疗：维持生命功能和处理并发症。,血压,：急性期除非血压过高，一般不用降血压药；,防治脑水肿,：当大面积梗死出现颅内压增高史应用脱水剂。,防治并发症,：感染、应激性溃疡、症状性癫痫等。,保持水、电解质平衡,。,治疗3,超早期溶栓治疗,：静脉溶栓和动脉溶栓,药物：尿激酶100150万IU，半小时内滴入。,适应证,：,发病36 h内 ；年龄75岁；肌力3级； SBP200mmHg 或 DBP15ml，蚓部血肿6ml，出现脑干受压或急性阻塞性脑积水； 脑室出血，导水管梗阻，脑叶或壳核中至大量出血(4050ml)或有血管畸形、血管瘤等的证据。,常用,手术方法,：小脑减压术；开颅血肿清除术；钻孔扩大骨窗血肿清除术；脑室引流术；立体定向血肿引流术(包括微创颅内血肿清除术)。,康复治疗,预后,病死率高；,脑水肿、ICP增高、脑疝形成为致死主要原因；,预后与出血量及出血部位关系密切，脑干、丘脑及大量脑室出血预后差。,案例,患者，男，60岁。因突发头痛，左侧肢体麻木无力5小时入院。患者5小时前与人玩麻将时突然出现头痛、头晕，左侧肢体明显无力，伴呕吐胃内容物一次，成喷射状，无肢体抽搐、大小便失禁。既往有“高血压”病史8年，血压控制不理想。入院查体：T 37.3，P 85次/分，R 23次/分，BP 190/110mmHg，嗜睡，查体基本合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，颈软，左上肢肌力2级，下肢肌力3级，肌张力增高，Babinski征阳性，克氏征阴性。左侧偏身痛觉减退。,初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？,Thank You,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,尾状核,豆状核,丘脑,内囊前支,内囊膝部,内囊后支,大脑前动脉深穿支,大脑中动脉深穿支,大脑后动脉深穿支,Willis环,CT显示左侧额、顶、颞叶大面积脑梗死,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死,（右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失）,DSA显示闭塞大脑中动脉,脑梗死,脑出血,发病年龄,多为60岁以上,多为60岁以下,起病状态,安静或睡眠中,活动中,起病速度,10余h & 12d症状达到高峰,数10分至数h 症状达到高峰,高血压史,多无,多有,全脑症状,轻或无,头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状,意识障碍,通常较轻或无,较重,神经体征,非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支),多均等性偏瘫(基底节区),CT检查,脑实质内低密度病灶,脑实质内高密度病灶,脑脊液,无色透明,血性(洗肉水样),脑梗死与脑出血的鉴别要点,大脑外侧裂池,前纵裂池,鞍上池,桥小脑角池,环池,后纵裂池,高密度出血征象,CT显示SAH脑池内高密度影,DSA示后交通动脉动脉瘤,AVM的 DSA表现,SAH,脑出血,发病年龄,粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病,50岁65岁多见,常见病因,粟粒样动脉瘤、动静脉畸形,高血压、脑动脉粥样硬化,起病速度,急骤，数分钟症状达到高峰,数十分至数小时达到高峰,血压,正常或增高,通常显著增高,头痛,极常见，剧烈,常见，较剧烈,昏迷,重症患者出现一过性昏迷,重症患者持续性昏迷,神经体征,颈强、Kernig征等脑膜刺激征,偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征,眼底,可见玻璃体膜下片块状出血,眼底动脉硬化，可见视网膜出血,头部CT,脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征,脑实质内高密度病灶,脑脊液,均匀一致血性,洗肉水样,SAH与脑出血的鉴别要点,动脉瘤患者临床Hunt和Hess分级,分类,标准,0级,未破裂动脉瘤,级,无症状或轻微头痛、轻度颈强,级,中-重度头痛、脑膜征、脑神经麻痹,级,嗜睡、意识混浊、轻度局灶性神经体征,级,昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱,级,深昏迷、去大脑强直、濒死状态,豆纹动脉,脑出血：左侧基底节区见大片状高密度，左侧脑室受压，中线结构向右轻度移位。,左侧丘脑出血,顶叶,枕叶,额叶,额叶,脑干出血,小脑出血,脑室出血,缺血性脑血管病,出血性脑血管病,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,SAH,发病年龄,多在60岁以上,青壮年多,50-65岁多,中老年、青少年,常见病因,动脉粥样硬化,风心病、房颤,高血压动脉硬化,动脉瘤、AVM,TIA史,常有,可有,多无,无,起病状况,安静、睡眠中,活动中,活动.激动.用力,活动.激动.用力,起病缓急,较缓(时.日),最急(秒.分),急(分.时),急(分),昏迷,无或轻,少.短暂,常有.持续较重,少.短暂较轻,头痛,多无,少有,常有,剧烈,呕吐,少,少,多,最多,血压,正常或增高,多正常,明显增高,正常或增高,瞳孔,多正常,多正常,患侧有时大,多正常,眼底,动脉硬化,偶有动脉栓塞,动脉硬化偶有视网膜出血,玻璃体膜下出血,偏瘫,多见,多见,多见,无,颈强直,无,无,可有,明显,CSF,多正常,多正常,压力增高含血,血性压力高,CT,低密度灶,低密度灶,高密度灶,蛛网膜下腔高密度影,常见脑血管疾病的鉴别诊断,颅内血肿微创清除术,谢谢大家！,