第五章 身体状况评估 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五章 身体状况评估,身体状况评估的内容,身体状况评估的准备与基本方法,一般状态评估,皮肤黏膜及浅表淋巴结评估,头面部及颈部评估,胸部评估,腹部评估,脊柱、四肢评估,神经反射评估,第一节 身体状况评估的准备与基本方法,一、评估前准备,二、评估基本方法,评估前准备,器材准备,环境准备,知识准备,态度准备,评估基本方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,视诊,全身视诊,局部视诊,特殊部位的视诊,触诊,浅部触诊法,深部触诊法,深部滑行触诊法,双手,触诊法,深压,触诊法,冲击,触诊法,注意事项,冲击触诊法,叩诊,叩诊体位 卧位、坐位,叩诊方法 直接叩诊法、间接叩诊法,叩诊音,清音,鼓音,过清音,浊音,实音,注意事项,间接叩诊法,各种叩诊音的特点及临床意义,听诊,直接听诊法,间接听诊法,注意事项,嗅诊,嗅诊方法,常见气味及意义,痰液恶臭味：,支气管扩张或肺脓肿,恶臭的脓液：,气性坏疽,尿液呈浓烈的氨味：,膀胱炎及尿潴留,呼气出现刺激性蒜味：,有机磷农药中毒,烂苹果味：,糖尿病酮症,肝臭味：,肝性脑病,注意事项,第二节 一般状态评估,生命体征,T、P、R、Bp,意识状态,面容与表情,发育与体型,营养状态,体位,步态,体温（T）,参考范围：,口测法,37.2,肛测法37.7,腋测法3637,临床意义：,生理情况：,24h内波动幅度不超过1,发热：,见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等,体温过低：,见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下,脉搏（P）,脉率,脉律,紧张度,动脉壁状态,强弱,波形,常见异常脉搏波形,水冲脉：,脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。,奇脉：,吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。,交替脉：,指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。,呼吸（R）,呼吸运动,呼吸频率与深度,呼吸节律,呼吸运动,呼吸运动的类型：,腹式呼吸、胸式呼吸,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：,肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折,胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：,腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期,呼吸困难：,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,呼吸频率与深度,正常呼吸,呼吸过缓,呼吸过速,呼吸深快,呼吸浅快,呼吸频率与深度的变化,呼吸节律,正常成人呼吸节律均匀、整齐。,潮氏呼吸：,呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。,间停呼吸：,伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。,叹气样呼吸：,在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症,。,血压（Bp）,血压标准,血压变化的临床意义,正常成人血压标准和高血压分类,注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类,血压变化的临床意义,高血压：,在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少,3次非同日血压,的,收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；,如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。,低血压：,血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等,。,血压变化的临床意义,血压不对称：,两上肢血压相差大于10mmHg。见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。,上下肢血压差缩小：,正常时下肢血压高于上肢血压2040mmHg，当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。,血压变化的临床意义,脉压增大：,正常成人脉压为3040mmHg,，超过40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等。,脉压减小：,脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人。,意识状态,正常人意识清晰,意识障碍,嗜睡：,是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。,意识模糊：,较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。,昏睡：,病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。,昏迷：,为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。,面容与表情,急性病容,慢性病容,甲状腺功能亢进面容,粘液性水肿面容,二尖瓣面容,肢端肥大症面容,满月面容,苦笑面容,二尖瓣面容,满月脸,苦笑面容,常见异常面容,发育与体型,发育的评价：,年龄、身高、体重、性征、智力之间的关系。,发育正常：,胸围=,身高、指距=身高、坐高=下肢长度。,发育异常：,巨人症、垂体性侏儒症、呆小病。,体型：,营养状态,评估方法：,观察皮下脂肪充实的程度,评估等级：,良好、中等、不良,常见异常：,营养不良、营养过度,体位,自主体位,被动体位,强迫体位,强迫仰卧位,强迫俯卧位,强迫侧卧位,强迫坐位（端坐呼吸）,强迫蹲位,强迫停立位,辗转体位,角弓反张位,步态,蹒跚步态：,(左右摇摆),佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等,醉酒步态：,（重心不稳）,小脑疾病、酒精及巴比妥中毒等,共济失调步态：,脊髓疾病,慌张步态：,（小步激素，身体前倾）,震颤麻痹,跨阈步态：,（起步时需抬高下肢）,腓总神经麻痹,剪刀步态：,（内收过度，两腿交叉）,脑性瘫痪、截瘫,共济失调：,指肌力正常情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡,常见的异常步态,第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估,皮肤及黏膜评估,（以视诊为主）,颜色,：,苍白，发红，发绀，黄染，色素沉着，色素脱失,湿度：,多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。,弹性：,正常、减弱、增加。,皮疹：,斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。,皮肤、黏膜的颜色,苍白：,贫血、休克。,发红：,发热、饮酒、阿托品中毒。,发绀：,还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症,。,黄染：,溶血、肝胆疾患等。,色素沉着：,慢性肾上腺皮质功能减退,、肝硬化。,色素脱失：,白癜风、白化症。,色素沉着,斑疹,斑丘疹,过敏性荨麻疹,皮下出血：,瘀点：直径小于2mm,紫癜：直径3-5mm,瘀斑：直径大于5mm,血肿：片状出血伴皮肤隆起,蜘蛛痣与肝掌：,急慢性肝炎、肝硬化。,水肿：,轻度、中度、重度。,皮下结节：,风湿小结、欧氏小结。,毛发：,毛发脱落、毛发增多。,常见皮肤黏膜黄染的评估要点,浅表淋巴结评估,正常淋巴结：,，质软、光滑、无粘连、无压痛。,检查方法：,手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。,检查顺序：,颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、,腘,窝。,临床意义：,全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。,局限性淋巴结肿大的临床意义,第四节 头面部及颈部评估,头面部评估,头发,头颅,眼,耳,鼻,口,头发,颜色,疏密度,是否脱发,脱发的类型,脱发的特点,头颅,头颅大小及外形改变,小颅：小头畸形,巨颅：脑积水,方颅：佝偻病,尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形,头部运动异常：,颈椎疾患、震颤麻痹等,眼,眼睑,结膜,眼球,角膜,巩膜,瞳孔,视力,眼球评估,眼球突出：,双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。,眼球下陷：,双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。,眼球震颤：,是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。,甲状腺功能亢进症的眼部特征,瞳孔评估,形状与大小,正常瞳孔：,直径3,4mm、等圆等大、对光反射灵敏。,瞳孔缩小：,有机磷农药中毒、吗啡中毒等。,瞳孔扩大：,外伤、阿托品中毒等。,瞳孔大小不等：,颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。,对光反射：,对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。,调节与集合反射：,动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。,耳、鼻,耳廓与外耳道,乳突,鼻的外观,鼻腔,鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）,鼻窦位置示意图,口,口唇,口腔黏膜,麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。,白色假膜：口腔念珠菌病。,牙齿：,色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。,牙龈：,肿胀、出血、溢脓、铅线,。,舌：,质、舌苔、活动状态。,咽部及扁桃体,咽部的评估方法,扁桃体肿大分度,临床意义：急、慢性咽炎,牙列,例,：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为,异常舌的特点及临床意义,扁桃体肿大分度,颈部评估,颈部运动,颈部血管,颈静脉怒张：,提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。,颈动脉搏动：,见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。,甲状腺,气管,甲状腺评估,检查方法：,触诊：单手、双手,听诊：杂音,甲状腺肿大分度,度：能触及不能看出,度：能触及又能看出,度：超过胸锁乳突肌外缘,常见疾病：,单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌,从前面触诊甲状腺,气 管,正常气管,评估方法,临床意义：,单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。,第五节 胸部评估,胸部的体表标志,胸骨角,肋间隙：,是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。,乳头：,正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。,脊柱棘突：,为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。,胸骨角,位置,胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。,临床意义,计数肋骨和肋间隙的主要标志,标志支气管分叉,标志心房上缘,标志上下纵隔交界,相当于第5胸椎的水平,胸廓的骨骼结构,前胸壁的自然陷窝与人工划线,侧胸壁的自然陷窝与人工划线,后胸壁的分区与人工划线,胸壁、胸廓评估,胸壁,静脉曲张,皮下气肿,胸壁压痛,胸廓,乳房,检查方法,临床意义,胸廓评估,正常胸廓,对称，前后径与横径之比为 。,异常胸廓,扁平胸：,前后径,1/2横径。见于肺结核。,桶状胸：,前后径=横径。见于肺气肿。,鸡胸：,前后径,横径。见于佝偻病。,胸廓单侧变形：,胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。,胸廓外形的改变,肺和胸膜评估,视诊,触诊,叩诊,听诊,视诊,胸式呼吸,减弱,：,肺炎、胸膜炎,腹式呼吸减弱：,腹水、腹膜炎,呼吸的频率、节律和深度,触诊,胸廓扩张,双侧增强：,发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。,双侧降低：,阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。,单侧降低：,单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。,语音震颤,减弱：,肺气肿、气胸、胸腔积液。,增强：,肺实变、肺空洞。,胸廓扩张度测定,语音震颤检查手法（背部）,叩诊,叩诊的方法：,直接叩诊法、间接叩诊法,正常肺部叩诊音：,清音,肺界的叩诊,胸部异常叩诊音,实音：,胸腔积液,浊音：,肺炎,过清音：,肺气肿,鼓音：,气胸、肺空洞,正常前胸部叩诊音,肺界的叩诊,肺上界：46cm。,变窄：,肺结核。,变宽：,阻塞性肺气肿。,肺下界：,分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。,降低：,阻塞性肺气肿。,上升：,肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。,肺下界的移动范围：,68cm。,减小,见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。,正常肺尖宽度,(Kronig,峡,),肺下界移动范围,听诊,正常呼吸音,异常呼吸音,啰音,胸膜摩擦音,三种正常呼吸音的分布,三种正常呼吸音比较,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音：,主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，,其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。,异常支气管呼吸音：,又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。,其临床意义同语音震颤增强。,异常支气管肺泡呼吸音：,指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。,见于,支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,啰音,概念：,呼吸音以外的附加音。,干性啰音,原理：,气道狭窄。,特点：,调高响亮，呼气时明显，易变性大。,分类：,鼾音、哨笛音（哮鸣音）。,意义：,支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。,湿性啰音,原理：,气道有,“,水,”,。,特点：,调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。,分类：,大、中、小水泡音。,意义：,肺炎、肺结核、急性肺水肿等。,胸膜摩擦音,特点：,似两手背相擦的声音；屏气时消失。,意义：,胸膜炎。,心脏评估,视诊,触诊,叩诊,听诊,（难点）,心脏视诊,心前区外形,隆起：,先天性心脏病、大量心包积液等。,凹陷：,马方综合征等。,心尖搏动,正常,位置：,左第5肋间锁骨中线内侧。,范围：,直径2.02.5cm 。,异常,位置改变,向左移位：右室增大。,左下移位：左室增大。,强度改变,搏动增强：心室增大。,搏动减弱：心包积液。,心脏触诊,触诊目的,验证,视诊内容的准确性。,发现,心脏病特有的震颤和心包摩擦感。,判断,有无左心室肥厚的指征。,准确定位,并判断心脏搏动的时期。,触诊内容,心尖及心前区搏动：,左室肥厚可有心尖抬举性搏动。,震颤：,器质性心脏病的特征性体征之一 。,心包摩擦感：,心包炎。,心脏叩诊,叩诊方法及顺序,正常心脏相对浊音界,心脏浊音界改变及临床意义,心脏以外因素：,一侧大量胸腔积液、气胸：,心界向健侧移位。,一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：,心界向病侧移位。,大量腹水、腹腔巨大肿瘤：,心界向左增大。,阻塞性肺气肿：,心浊音界变小。,心脏本身病变：,左心室增大（靴形心）：,主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。,右心室增大：,肺源性心脏病。,左、右心室增大：,全心衰竭、扩张型心肌病等。,左心房增大（梨形心）：,多见于二尖瓣狭窄。,心浊音界随体位改变：,心包积液。,心脏左界与右界的组成,正常成人心脏相对浊音界,注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为,8,l0cm,心脏相对浊音界与绝对浊音界,靴形心,梨形心,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区,听诊顺序,听诊内容,瓣膜听诊区,二尖瓣区：,心尖搏动最强点,肺动脉瓣区：,胸骨左缘第2肋间,主动脉瓣区：,胸骨右缘第2肋间,主动脉瓣第二听诊区：,胸骨左缘第3肋间,三尖瓣区：,胸骨下端左缘,心脏瓣膜听诊区简图,听诊顺序,按逆时针方向听诊：,二尖瓣听诊区,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣听诊区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣听诊区,听诊内容,心率,心律,心音,额外心音,心脏杂音,心包摩擦音,心 率,每分钟的心跳次数为心率。,正常成人心率：,60100次/分。,心动过速,成人,心率,100次/分。,婴幼儿,心率,150次/分。,心动过缓：,60次/分。,心 律,概念：,心脏跳动的节律,正常表现：,规则、整齐,心律失常,期前收缩：,在规则心律基础上，突然提前出现一次,心脏搏动,，其后有一较长间歇。,频发者多见于器质性病变。,心房颤动,听诊特点,：,心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。,临床意义：,二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。,心音,心音产生机制,第一心音S,1,：,二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。,第二心音S,2,：,主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。,第三心音S,3,：,血流冲击室壁（舒张早期）。,第四心音S,4,：,心房收缩（舒张末期）。,心音的特点,心音改变及其临床意义：,心音强度改变、,心音性质改变、心音分裂,。,正常心音的特点,心音强度改变的临床意义,心音性质的改变,钟摆律,胎心律,临床意义：,重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。,心音分裂,S,1,分裂：,青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。,S,2,分裂：,青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。,额外心音,舒张早期奔马律：,心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。,开瓣音：,二尖瓣狭窄（,提示,瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。,医源性额外音：,人工瓣膜音、人工起搏音。,心脏杂音,杂音产生机制,分析要点,部位：,瓣膜听诊区。,时期：,收缩期（SM）、舒张期（DM）。,性质：,吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。,传导：,顺血流方向。,强度：,1,6级。,杂音强度,1级,（、1/6）：难听到,2级,（、2/6）：可听到,3级,（、3/6）：易听到,4级,（、4/6）：较响亮,5级,（、5/6）：很响亮,6级,（、6/6）：极响亮,心包摩擦音,心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。,前者用听诊辨别，后者用触诊感知。,常见心脏瓣膜病变的杂音特点,血管评估,脉搏,血压,周围血管征,项目：,水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。,意义：,阳性见于,主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。,第六节 腹部评估,腹部的体表标志及分区,腹部评估要点,腹部体表标志,腹部分区,腹部的体表标志及分区,肋弓下缘,腹上角,脐,髂前上棘,腹直肌外缘,腹中线,耻骨联合,腹部体表标志,四区分法,九区分法,腹部分区,四区分法,通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：,右上腹部,、,右下腹部,、,左上腹部,和,左下腹部,四区,腹部分区,九区分法,用,两条水平线,和,两条垂直线,将腹部分为,“,井,”,字形，形成九个区。,即：,左右季肋部,、,左右腰部,、,左右髂部,、,上腹部,、,脐部,及,耻骨上部,。,腹部分区,腹部评估要点,视 诊,触 诊,叩 诊,听 诊,注意：,视诊前，嘱病人,排空膀胱；,视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；,病人取,仰卧位,，,充分暴露全腹；,评估者通常站在病人,右侧，,自上而下按一定的,顺序,进行观察。,视 诊,腹部外形,呼吸运动,腹壁静脉,胃肠型与蠕动波,视 诊,腹部外形,视 诊,正常腹部外形,异常腹部外形,腹部外形,视 诊,正常腹部外形,腹部平坦：,仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于,正常成年人,。,腹部饱满：,前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于,小儿及肥胖者,。,腹部低平：,前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于,老年人和消瘦者,。,腹部外形,视 诊,腹部膨隆,全腹膨隆,(,弥漫性膨隆,),局限性膨隆,腹部凹陷,全腹凹陷,局部凹陷,异常腹部外形,腹部外形,视 诊,腹部膨隆：,指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。,全腹膨隆：,常见于,腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。,局限性膨隆：,常见于,脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。,腹部外形,视 诊,腹部凹陷：,指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。,全腹凹陷：,常见于,显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。,局部凹陷：,多为,手术后腹壁瘢痕收缩所致。,呼吸运动：,腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。,正常男性及儿童以,腹式呼吸,为主；成年女性以,胸式呼吸,为主,。,腹式呼吸运动减弱或消失：,见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。,腹式呼吸增强,较少见,。,视 诊,腹壁静脉,正常人腹壁,一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。,当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为,腹壁静脉曲张,。,视 诊,腹壁静脉,视 诊,腹壁静脉,评估血流方向,视 诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,门静脉高压,时腹壁曲张静脉血流分布和方向,视 诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,下腔静脉阻塞,时腹壁曲张静脉血流分布和方向,视 诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,上腔静脉阻塞,时腹壁曲张静脉血流分布和方向,胃肠型与蠕动波,正常人,除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。,当,胃肠道梗阻,时，,可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。,视 诊,触 诊,注意：,病人头垫低枕，取,仰卧位，两腿稍屈曲，,以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。,评估者立于病人,右侧，,面向病人，以便观察其表情与反应。,触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。,触 诊,注意：,如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使,腹肌放松。,触诊顺序,一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；,触诊原则,是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。,内容：,腹壁紧张度,有无压痛及反跳痛,腹腔脏器,腹部包块。,触 诊,腹壁紧张度,触 诊,正常人,：腹壁,柔软,病理,：腹肌的紧张度,增加,腹肌的紧张度,减弱,腹壁紧张度,触 诊,腹肌的紧张度,增加：,急性弥漫性腹膜炎：,板状腹。,结核性腹膜炎：,揉面感。,急性阑尾炎：,右下腹肌紧张。,急性胆囊炎：,右上腹肌紧张。,腹壁紧张度,触 诊,腹壁紧张度减弱：,慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。,压痛及反跳痛,触 诊,压痛：,压痛的部位常提示病变所在部位。,压痛点,：,压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。,如：麦氏（,McBurney,）点,压痛提示阑尾的病变；,胆囊点,压痛胆囊病变的标志。,压痛及反跳痛,触 诊,反跳痛评估方法,：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将,手突然抬起，,如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，,称为反跳痛。,反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及,。,急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为,腹膜刺激征。,肝脏触诊,触 诊,触诊方法：,单手触诊,双手触诊,.,触诊的内容：,触及肝脏时，应注意其,大小、质地、表面状态及边缘、压痛,等。,肝脏触诊,触 诊,触诊的内容及临床意义：,大小：,正常,在右锁骨中线的肋缘下触及范围在,1cm,以内,；剑突下可触及范围在,3cm,以内,。,常见异常：,右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。,肝脏触诊,触 诊,质地,：一般分为三个等级,质软：,如触口唇，见于正常肝脏。,质韧,：,如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。,质硬：,如触前额，见于肝硬化、肝癌等。,肝脏触诊,触 诊,表面状态及边缘,：,正常：,肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。,异常：,急性肝炎,时表面光滑，边缘钝；,脂肪肝、肝瘀血,时表面光滑，边缘圆钝；,肝硬化,时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；,肝癌,时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。,肝脏触诊,触 诊,压痛,：,正常,肝脏无压痛,异常：,如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。,脾脏触诊,触 诊,触诊方法：,单手触诊，双手触诊,脾大的测量及记录方法,脾大的分度及临床意义,脾脏双手触诊法,触 诊,仰卧位,右侧卧位,脾脏触诊,触 诊,脾大的测量及记录方法,脾脏触诊,触 诊,脾大的分度及临床意义,胆囊触诊,触 诊,正常,:,胆囊不能触及。,胆囊肿大,:,在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈,梨形或卵圆形,，,一般张力较高，可随呼吸上下移动。,常见于,急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。,如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行,胆囊触痛检查,。,胆囊触诊,触 诊,Murphy,征检查法：,Murphy,征阳性,，常见于急性胆囊炎。,膀胱触诊,触 诊,正常：,膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。,方法：,单手滑行触诊法,膀胱胀大：,常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。,腹部包块,触 诊,腹部包块,：,脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。,注意,：,部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。,如,有显著压痛的包块多为,炎症性,；,恶性肿瘤,大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。,叩 诊,方法：,直接叩诊法,间接叩诊法（更常用）,叩 诊,内容：,腹部叩诊音,肝脏叩诊,移动性浊音,叩 诊,腹部叩诊音,正常,：,为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。,鼓音范围明显扩大,：,胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。,鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：,肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。,叩 诊,肝脏叩诊,叩诊肝脏上、下界的方法,正常肝上、下界,肝浊音界变化的临床意义,叩 诊,肝脏叩诊,肝脏上、下界的叩诊方法,正常肝上、下界：,正常匀称体型者：,肝上界位于右锁骨中线第,5,肋间，肝下界位于右季肋下缘。,肝上下径：约为,9,11cm,。,矮胖体型者：,肝上、下界均可高一个肋间。,瘦长体型者：,可低一个肋间。,叩 诊,肝脏叩诊,异常,肝浊音界扩大：,肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。,肝浊音界缩小：,肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。,肝浊音界消失：,常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。,肝浊音界上移：,右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。,肝浊音界下移：,慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。,叩 诊,移动性浊音,移动性浊音,：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。,对移动性浊音的评估是临床,检查腹腔内游离液体,的重要方法。,当腹腔内游离液体,超过,1000ml,以上时，即可叩出移动性浊音。,听 诊,肠 鸣 音,振 水 音,听 诊,肠鸣音,肠鸣音：,肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。,正常,情况下，肠鸣音,约每分钟,4,5,次。,听 诊,肠鸣音,常见异常肠鸣音及临床意义,听 诊,振水音,振水音：,指胃内气体与液体相撞击而发出的,“,咣啷、咣啷,”,的声音。,正常：,进食较多量的液体后可出现振水音。,异常：,空腹或饭后,6,8h,以上,仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，,常见于幽门梗阻、胃扩张等。,脊 柱 评 估,四 肢 评 估,第七节 脊柱、四肢评估,脊柱评估,脊柱弯曲度,脊柱活动度,脊柱压痛与叩击痛,评估方法：,用手指沿其脊柱的棘突，,由上向下,以适当压力划压，皮肤可出现一条红色充血线，观察此线是否正直，即可判断脊柱有无侧弯。,生理性弯曲,:,侧面,4,个弯曲,(,颈曲、胸曲、腰曲和骶曲,),，使脊柱呈,“,S,”,形。背面脊柱无侧弯。,脊柱弯曲度,病理性变形,脊柱侧弯,脊柱后凸,（驼背）,：,佝偻病、胸椎结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性病变等。,脊柱前凸：,晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。,脊柱侧凸：,姿势性侧凸和器质性侧凸。,姿势性脊柱侧凸：,脊柱结构无异常，改变体位可将其纠正。,原因,：,儿童发育期姿势不良，椎间盘突出，脊髓灰质炎后遗症等。,器质性脊柱侧凸：,改变体位不可将其纠正。,病因：,佝偻病、,慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩或胸廓畸形等。,脊柱弯曲度,病理性变形,正常活动度：,颈段和腰段最大，胸段较小，骶、尾段几乎无活动性。,评估方法：,嘱病人作前屈、后伸、侧弯和旋转等动作。,影响因素：,年龄、运动训练、脊柱结构差异。,脊柱活动受限的病因：,脊柱相应节段软组织受损、脊椎增生性关节炎、结核或肿瘤浸润、外伤、骨折或关节脱位等。,脊柱活动度,脊柱压痛与叩击痛,脊柱压痛：,正常脊柱无压痛。,常见病因：,脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等；椎旁肌肉压痛的病因常为腰背肌劳损。,叩击痛,:,正常脊柱无叩击痛。,常见病因：,脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘突出等。,四肢评估,正常四肢左右两侧对称，形态正常，活动不受限。,四肢评估,常见异常：,形态异常,运动障碍,形态异常,匙状甲（反甲）,特点：,指（趾）甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙且有条纹。,常见病因：,缺铁性贫血、高原疾病等。,灰指甲,形态异常,杵状指（趾）,特点：,手指或足趾末端指节增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状膨大。,常见病因：,慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌、发绀型先天性心脏病、肝硬化等。,杵状指（趾）,形态异常,梭形关节,特点：,近端指间关节呈梭形畸形，伴活动受限，严重者手指和腕部向尺侧偏移，且多为双侧对称性改变。,常见病因：,类风湿性关节炎。,梭形关节,形态异常,爪形手,特点：,手呈鸟爪样，其大小鱼际肌、骨间肌萎缩，掌指关节过伸，指间关节屈曲。,常见病因：,尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症、麻风病等。,爪形手,形态异常,肢端肥大症,特点：,骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，肢体末端明显粗大。为成人腺垂体功能亢进，使生长激素分泌增多所致。,常见病因：,腺垂体嗜铬细胞瘤、嗜酸细胞增生。,形态异常,膝关节红、肿、热、痛，运动障碍：,风湿性关节炎。,膝关节腔内积液时，,视诊其周围明显肿胀，呈对称性，触诊有,“,浮髌现象,”,。,形态异常,膝内、外翻：,膝内翻,（,“,O,”,型腿）：双踝并拢时，双膝分离，小腿向内偏斜。,膝外翻,（,“,X,”,型腿）：双膝并拢时，双踝分离，小腿向外偏斜。,常见病因,为佝偻病。,膝内翻,膝外翻,形态异常,足内、外翻：,足内翻：,足呈固定内翻、内收位，足不能踏平，仅外侧负重。常见于脊髓灰质炎后遗症、先天畸形。,足外翻：,足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，仅内侧负重。,常见病因：,胫前胫后肌麻痹。,足内翻,肌肉萎缩,特点：,病人肌肉的体积缩小，肌纤维变细，肌肉松弛无力。,常见病因：,脊髓灰质炎后遗症、周围神经损伤、进行性肌营养不良症、偏瘫等。,下肢静脉曲张,特点：,小腿静脉呈蚯蚓状迂曲、怒张，重者有肿胀感，局部皮肤暗紫色、有色素沉着，甚至形成经久不愈的溃疡。,常见病因：,栓塞性静脉炎、持久站立。,形态异常,运动障碍,评估方法：,嘱病人作各个关节的主动和被动运动，以便观察其活动范围、有无活动受限、疼痛等。,运动障碍,运动障碍：,常见于中枢或周围神经损害、关节的炎症、软组织损伤、肿瘤、退行性病变等，可导致关节疼痛、肌肉痉挛、关节囊及其周围组织的炎症或粘连，从而使关节的主动或被动运动出现障碍。,第八节 神经反射评估,授课教师：杨建生,提问：,1,、,麦氏点,的位置？麦氏点压痛意,味着哪里病变？,2,、何为移动性浊音及出现的临床,意义？,第八节 神经反射评估,学习目标：,1,、掌握角膜反射、腹壁反射的评估方法及临床,意义。,2,、掌握肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射的评估,方法及临床意义。,3,、了解提睾反射、跖反射的评估方法及临床意,义。,4,、了解跟腱反射的评估方法及临床意义。,神经反射评估,生理反射,病理反射,脑膜刺激征,1,、角膜反射,2,、腹壁反射,3,、提睾反射,4,、跖反射,1,、巴宾斯基征,2,、查多克,3,、奥本汉姆,4,、戈登征,1,、颈项强直,2,、凯尔尼格征,3,、布鲁津斯基征,浅反射,深反射,1,、肱二头肌反射,2,、肱三头肌反射,3,、膝腱反射,4,、跟腱反射,取得病人的合作，,分散病人注意力。,使用叩诊锤时，,力量应适中。,评估时，应进行,两侧对比,。,神经反射评估的注意事项：,生理反射,浅反射,深反射,浅反射,概念：,指通过刺激皮肤或粘膜而引起肌肉收缩反应的反射。,浅反射,角膜反射,腹壁反射,提睾反射,跖反射,角膜反射,评估方法：,嘱病人眼睛,向内上方,注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧,角膜外缘,，正常反应为,眼睑迅速闭合。,直接角膜反射：被刺激侧的眼睑闭合,间接角膜反射：对侧眼睑同时闭合,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,角膜反射,异常反应及临床意义：,一侧三叉神经病变,直接和间接角膜反射均消失。,一侧面神经病变,直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。,深昏迷病人,双侧角膜反射完全消失。,一侧三叉神经,桥脑,同侧面,N,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,桥脑,对侧面,N,一侧三叉神经,同侧面,N,腹壁反射,分为：,上腹壁反射,中腹壁反射,下腹壁反射,腹壁反射,评估方法：,嘱病人取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签由外向内,轻划腹上部,（中枢在胸髓,7-8,）,、腹中部,（中枢在胸髓,9-10,）,、腹下部,（中枢在胸髓,11-12,）,的皮肤,。,正常反应,:,受刺激部位,腹肌收缩。,腹壁反射,异常反应及临床意义：,脊髓不同节段受损,相应部位的腹壁反射消失；,一侧锥体束受损,同侧腹壁反射减弱或消失；,昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等,，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。,提睾反射,评估方法：,评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。,正常反应,:,同侧提睾肌收缩，使睾丸上提,。,提睾反射,异常反应及临床意义：,一侧,提睾反射减弱或消失同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。,双侧,提睾反射均减弱或消失腰髓,1,2,节病变。,跖反射,评估方法：,嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。,正常反应,:,足趾向跖面屈曲。,异常反应及临床意义：,骶髓,1,2,节病变，跖反射消失。,操作练习：角膜反射,概念：,指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。,深反射,深反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射,肱二头肌反射,评估方法：,嘱病人前臂屈曲，评估者用左手托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自己的左拇指。,正常反应,:,肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。,肱三头肌反射,评估方法：,嘱病人前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的,肱三头肌肌腱。,正常反应,:,肱三头肌收缩，前臂伸展。,膝腱反射,评估方法：,嘱病人取,坐位,，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取,仰卧位,，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。,正常反应,:,小腿伸展。,跟腱反射（,踝反射,）,评估方法：,嘱病人仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤,叩击跟腱。,正常反应,:,腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,操作练习：,肱二头肌反射,肱三头肌反射,深反射减弱或消失：,常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷。,(反射弧的中断或抑制),深反射增强：,常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤；甲状腺功能亢进、神经官能症。,(皮质运动区或锥体束病损),深反射极度亢进者，,还可出现霍夫曼（Hoffmann）征、踝阵挛、髌阵挛等现象。,异常反应及临床意义,病理反射及脑膜刺激征,病理反射,脑膜刺激征,病理反射,指,锥体束,病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的,异常反射,。,病理反射,巴宾斯基,（,Babinski,）,征,查多克,（,Chaddock,）,征,奥本海姆,（,Oppenheim,）,征,戈登,（,Gordon,）,征,最典型的病理反射,病理反射,巴宾斯基,(Babinski),征,评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开,病理反射,查多克,(Chaddock),征,评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估,者持钝头竹签由足跟向小趾划足背外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。,病理反射,奥本汉姆,(Oppenheim),征,评估者用拇指和示指沿病人胫骨前缘由上向下用力滑压。,奥本汉姆征,病理反射,戈登,(Gordon),征,评估者用一定力量挤压病人的腓肠肌。阳性反应同巴宾斯基征。,病理反射,阳性反应,拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开,一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别。,脑膜刺激征,指脑膜受激惹所出现的体征。,常见于：,脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。,脑膜刺激征,颈项强直,凯尔尼格（,Kering,）征,布鲁津斯基（,Brudzinski,）征,颈项强直,脑膜刺激征,检查方法：,嘱病人去枕仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。,阳性反应：,颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。,凯尔尼格征,检查方法：,嘱病人仰卧位，评估者先将病人一侧下肢的髋关节和膝关节屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可达,135,以上）。,阳性反应：,伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛 。,布鲁津斯基征,检查方法：,嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。,阳性反应：,两侧髋关节和膝关节同时,反射性屈曲,。,神经反射评估,生理反射,病理反射,脑膜刺激征,1,、角膜反射,2,、腹壁反射,3,、提睾反射,4,、跖反射,1,、巴宾斯基征,2,、查多克,3,、奥本汉姆,4,、戈登征,1,、颈项强直,2,、凯尔尼格征,3,、布鲁津斯基征,浅反射,深反射,1,、肱二头肌反射,2,、肱三头肌反射,3,、膝腱反射,4,、跟腱反射,总结,谢谢大家,