机械通气患者镇静镇痛

,单击此处编辑母版文本样式,*,机械通气患者的镇静镇痛,咸宁市中心医院同济咸宁医院ICU 李星,概要,机械通气镇静的需求,机械通气镇静的适应症,镇静的实施方法,如何进行镇静评估,应注意的问题,机械通气的目的,以下原因使机械通气达不到目的,1、疼痛,2、焦虑,3、躁动,4、谵妄,5、睡眠剥夺,6、人机对抗,7、不配合治疗,机械通气患者镇静的目的,1、减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善,睡眠，保持正常睡眠觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆,2、消除或减轻患者的躯体不适感，使患者,耐受气管插管，预防患者自己拔管,3、有利于血流动力学稳定,机械通气患者镇静的目的,4、抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通,气与患者的自主呼吸同步,5、降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各,器官的代谢负担,6、减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害,睡眠障碍,睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能,睡眠障碍的类型包括,1)失眠,2)过度睡眠,3)睡眠-觉醒节律障碍,ICU病人镇痛镇静治疗指南2007 ,CMA-SCCM,焦虑,一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态,50,以上的,ICU,病人可能出现焦虑症状,特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。,躁 动,是一种伴有不停动作的易激惹状,态，或者说是一种伴随着挣扎动作,的极度焦虑状态,躁 动,躁动在ICU病人中非常普遍,46.1%,70.8%,躁动明显增加医疗意外的发生率,躁 动,躁动明显增加医疗意外的发生率,躁动,未躁动,P,意外拔管,16.5%,1.7%,0.003,中心静脉导管脱出,15.9%,1.2%,0.001,意外拔出导尿管,23%,0%,0.498,躁动,未躁动,P,意外拔管,16.5%,1.7%,0.003,中心静脉导管脱出,15.9%,1.2%,0.001,意外拔出导尿管,23%,0%,0.498,谵妄,是多种原因引起的一过性的意识混乱状态,短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊,断的关键,不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状,有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维,混乱，导致躁动,机械通气镇静的适应征,镇静时的氧耗显著降低,机械通气镇静的目的,便于临床治疗易于呼吸机同步、减少意外(拔管),机械通气镇静的目的,便于临床治疗易于呼吸机同步、减少意外(拔 管),46/(426)气管插管意外拔除,意外拔管,镇静的方法,在镇痛镇静治疗之前,应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因,.,尽可能采用,非药物手段,（包括环境、心理、物理疗法,）祛除或减轻一切可能的影响因素,.,在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗,静脉麻醉药的临床应用史,ICU中常用的镇静药和镇痛药,吗啡,哌替啶,芬太尼,舒芬太尼,氟哌利多,安定,咪唑安定,异丙酚,右美托咪定,使用最广泛的药物：,苯二氮卓类药物,异丙酚,镇静治疗,保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础,理想的镇静药应具备以下特点：,起效快，剂量效应可预测；,半衰期短，无蓄积；,对呼吸循环抑制最小；,代谢方式不依赖肝肾功能；,抗焦虑与遗忘作用同样可预测；,停药后能迅速恢复；,价格低廉等。,目前尚无药物能符合以上所有要求。目前,ICU,最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,镇静治疗,ICU病人镇痛镇静治疗指南2007 ,CMA-SCCM,如何进行镇静评估,疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,：ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,疼痛评估,疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重,及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指,标是病人的自我描述。,使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗,反应，应该定期进行、完整记录。,疼痛评估,语言评分法(VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至,10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,疼痛评估,面部表情评分法：（FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,镇静评估,定时评估镇静程度有利于调整镇静药物,及其剂量以达到预期目标。,理想的镇静评分系统应使各参数易于计,算和记录，有助于镇静程度的准确判断,并能指导治疗。,镇静和躁动的主观评估,Ramsay评分,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。,Ramsay,评分被认为是可靠的镇静评分标,准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇,静水平。,Ramsay 评分,清醒镇静状态示意图,注意事项,严格掌握适应症，避免滥用药,制定镇静方案、镇静评估，避免过度用药,每日唤醒,尽早脱机,加强教育,ICU常用镇痛药物,阿片类镇痛药,优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。,缺点：呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，部分病人还可引起幻觉、加重烦躁。,常用药物：吗啡、芬太尼、舒芬、瑞芬。,ICU常用镇静药物,1.苯二氮卓类药物,苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量 。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢 。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生 。,ICU,常用为咪唑安定、氯羟安定及安定。,竞争性拮抗剂,氟马西尼 。,机械通气病人连续静脉注射镇静药和镇痛药的剂量,药物.负荷量(mg/kg). .维持量(mg/kg/h）,舒芬太尼. 0.0001-0.0006.0.0003-0.0006,