老年高血压治疗对策

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一、老年高血压治疗对策,赤岗干休所门诊部,朱明星,中国人高血压现状,我国18岁及其以上居民高血压患病率为,18.8%,估计全国患病人数为,亿多,与1991年相比，,患病率上升31%,；患病人数增加约7000多万,我国高血压的,知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%,（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）,50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素,血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍,55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%,JNC 7,不同年龄冠心病危险和血压,年龄最佳预测血压ISH %, 80%,Framingham Heart Study Franklin SS,Circulation 2001,中国社会老年化,老年人高血压成为第一杀手,二、老年高血压临床特点,1、心脏、血管等增龄性改变,2、心脏、血管、肾脏等增龄性改变,3、血压变异大,4、临床表现多样化,5、多与其他慢性病并存,二、老年高血压临床特点,1、心脏、血管等增龄性改变,老年高血压的血流动力学特点是,低心排出量和血管阻力明显增高，,心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低,25%,年轻、中年和老年高血压特点比较：,年轻,高血压 = 心排出量,X 总外周阻力,中年,高血压 = 心排出量 X 总外周阻力,老年,高血压 = 心排出量,X 总外周阻力,细胞外液量、心率、心肌收缩性是影响,心排出量 的三个因素,阻力血管收缩决定外周阻力,2、心脏、血管、肾脏等增龄性改变,血管的僵硬度是高血压和动脉粥样硬化患者危险,老年患者，血管顺应性减低, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%,临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低,血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著,3、血压变异大,老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成,昼夜和体位变化时血压波动幅度较大,研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%17.3%，卧位起立时更易发生，有效降压可改善,由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储备下降等，,急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件,老年人群中，需特别强调平稳降压,4、临床表现多样化,老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状,常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状,老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症,5、多与其他慢性病并存,老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病,因此，应注意,个体化治疗,，多方面,评价降压,带来的,益处和风险,，以达到降低病死率的目的,三、老年高血压治疗策略的转变,1 降压目标值,治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险,目标血压为150/90mmHg, 对于合并糖尿病和肾脏病的患者，目标血压应1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下,老年人降压强调收缩压的控制，但,舒张压不宜低于65mmHg,2004年中国高血压防治指南(实用本),治疗目标,主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。,1 老年患者的收缩压降至150 mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。,2 注意平稳降压,老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要,缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平,为防止血压骤降，服药应,从小剂量（成人的半量）开始,，根据血压的变化情况,联合用药,并逐步增加剂量,选用,起效平稳的长效降压药,最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律,3 注意药物的相互作用及不良反应,老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物,不良反应的发生率,也较年轻人多23倍,结果表明：65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍,联合用药,有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需3种或4种药物的联合,4 注意降压药物对伴随疾病的影响,合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性阻滞剂,合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂,糖尿病患者不首选利尿剂,合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用阻滞剂高特灵,使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用,5 非药物治疗为基础,限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础,心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预,四、老年高血压药物治疗特点,老年高血压患者,降压药物选择,好的降压药物,高容量负荷,合并症的治疗：,1、合并糖尿病者的治疗,积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖,ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用,长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用,2、合并冠心病的治疗,冠心病是高血压最常见的靶器官损害,高血压合并稳定性心绞痛者，首选阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂,；,急性冠脉综合征可使用阻滞剂和ACEI治疗,该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗,心肌梗死后患者应选择ACEI和受体阻滞剂,3、合并慢性肾病者的治疗,慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗,ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有肾脏保护作用,应用ACEI和ARB时需,注意监测血肌酐和血钾水平,4、合并脑血管病者的治疗,急性脑卒中期间的降压治疗因人而异,对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险,长效CCB,预防脑卒中的效果,优于亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发,降压过程应该缓慢、平稳，不应减少脑血流量,可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂,注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗,治疗原则,1、重视靶器官心、脑、肾的保护；,2、提倡单一药物治疗、并从小剂量开始、逐渐增加剂量；,3、提倡个体化，治疗因人而异；,4、缓慢降压，严密观察疗效和副反应；,5、强调非药物治疗,非药物治疗,一）口诀,镇静多睡多运动,限盐减肥禁烟酒,自我放松别紧张,民间验方：,苦丁茶,野菊花夏枯草,二）老年人高血压的,三补与三降,预防中的三补三降,补钾：钾是维持人体神经心脏细胞功能的重要物质。血钾低时易血压升高。,补镁：钙和镁的平衡对人体很重要。玉米西红柿海带等,补维生素：维生素CBEA等都有益。,降血脂：TC,TG,LDL等是动脉硬化重要危险因素。,降血压：降低血压，保持平稳。,降血液粘稠度：血粘度高则血流慢，易发生堵塞，出现血栓。,三）老年人高血压的六忌,1,忌贪杯暴饮,2忌情绪激动,3忌过度疲劳,4忌饮食过饱,5忌血压骤降,6忌大便秘结,老年人高血压的六忌1,忌贪杯暴饮,过量饮酒，特别是烈性酒，会使血压上升。WHO提出三条：不会饮酒者不要饮酒，原大量饮酒者减少至每日不超过2030克乙醇量，最好的饮酒方法是：用最少的量，慢慢地品尝，享受饮酒的乐趣。,老年人肝脏解毒能力较差，易引心肝胃,脑功能失调，可导致发病。,2忌情绪激动,现代医学研究证明，一切忧虑悲伤烦恼焦急等不良刺激及精神紧张和疲劳，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等活性物质增加，而引起全身血管收缩，心跳加快，血压升高。故老年高血压病人应注意控制情绪，做到性情开朗，情绪稳定，避免大喜与狂怒。,3忌过度疲劳,老年高血压病人有许多隐敝危险，过度疲劳会使疾病加重。,应科学地安排生活，做到有劳有逸，劳逸结合，防止因文娱活动，家务劳动，外出旅游，过度劳累而加重病情。,4忌饮食过饱,老年人消化功能减退，饮食过饱易引起消化不良，发生胃肠病发作，诱发高血压心脏病，甚至导致心肌梗死脑中风。,老年人吃得过饱会使膈肌位置上移，影响心肺活动。,加之消化食物需要大量血液集中到消化道，心脑供血相对减少。,5忌血压骤降,人体的动脉血压是使血液流向各组织器官的动力，足够的血流量有很重要的意义。,脑血流不足会引起缺血性脑损害。,心肌供血不足会引起心绞痛，心肌梗死。,肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全。,血压骤降可带来全身不适，无力，甚至导致休克。,6忌大便秘结,大便秘结时排便就要用力，血压可能会急剧上升。在松劲时血压又突然下降，特别在蹲位起立时，血压可大幅度变化，大便引起脑出血和心肌梗死常可遇到。,保持大便通畅很重要。应养成定时大便的好习惯。,药物治疗,药物治疗,1、钙拮抗剂,分二氢吡啶类（硝苯低平）及非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫啅）,机理：阻滞Ca离子进入血管平滑肌细胞而抑制血管收缩,适用：1）高血压合并冠心病心病心绞痛病人2）高血压合并慢性呼吸系统疾病患者,副反应：踝部水肿；禁用心力衰竭患者,常用药物：硝苯地平及缓释片-拜新同,药物治疗,2、受体阻断剂,选择性（1）、非选择性（1或2）和兼有,受体阻断三类,不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、撤药综合症,代表药物：倍它乐克,慎用于心力衰竭、支哮患者,药物治疗,3、ACEI,机理：抑制周围及组织的ACEI，使血管紧张素II生成减少,不良反应：刺激性咳嗽、血管性水肿、高血钾，慎用肾功能不全患者,药物治疗,4、利尿剂,1)塞嗪类：速尿、双克,小剂量,痛风患者禁用,2）保钾利尿剂,不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用,3）绊利尿剂主要用于肾功能不全者,药物治疗,5、ATI阻滞剂,机理：阻滞组织的血管紧张素II受体亚型ATI,药物：氯沙坦、颉沙坦-代文,优点：不引起刺激性咳嗽,药物治疗,6、,1,R阻滞剂：哌唑嗪,三、高血压急症,高血压急症（hypertensive emergency）是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾功能障碍。除考虑血压升高的水平和速度外，靶器官受累的程度也很重要，当合并有急性肺水肿、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤及急性脑血管病变时，即使血压仅中度升高，也视为高血压急症。,高血压急症的诊断,高血压急症的诊断,病例讨论：,女性，71岁，突起头部剧烈痛小时，伴呕吐，视物模糊。神清。既往有高血压病史30余年，一直服用降压药治疗。查：BP190/120mmHg，P 110次分R18次分。神清，烦躁不安，双肺听诊无异常，心界左下扩大，心率110次分，律齐S2亢进，心尖区闻及级收缩期吹风样杂音。腹部检查无异常。无病理征。请问该病人最可能的诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？怎样鉴别？请给出一个合理的诊疗方案。,诊断标准：,()收缩压0和或舒张压3时,无论有无症状均应诊断为高血压急症;,()高血压级或级伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭;,()多数患者有原发性或继发性高血压病史,少数患者可因高血压急症而发病。需注意高血压患者血压升高的速度较血压水平更重要,如短期内平均压升高%有重要临床意义。,高血压急症的分类(按是否有靶器官损害分类),有明显靶器官损害,()急性脑血管病(脑血管意外),包括脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等;,()高血压脑病和高血压危象;,()高血压伴急性冠脉综合征,包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、猝死型冠心病;,()高血压伴主动脉夹层;,()高血压伴急性左心衰竭;,()急进型恶性高血压;,()妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫;,()高血压伴急性肾功能衰竭或肾移植性高血压。,高血压急症的分类(按是否有靶器官损害分类),无明显靶器官损害,()重度级高血压无明显靶器官损害者;,()嗜铬细胞瘤高血压危象;,()抗高血压药物骤停综合征;,()严重烧伤性高血压危象;,()神经源性高血压危象;,()药物性高血压危象;,()围手术期高血压。,高血压急症,发病机制：,在某些诱因的作用下，血管反应增强，血液循环中肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素及血管加压素等血管活性物质积聚增加，而嗜铬细 胞瘤可直接释放肾上腺素和去甲肾上腺素，引起周围小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压急剧升高，发生高血压危象。,、交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加在各种应激因素(如精神严重创伤、情绪过于激动等)作用下,交感神经张力、血液中血管收缩活性物质(如肾素、血管紧张素等)大量增加,诱发短期内血压急剧升高。,局部或全身小动脉痉挛,()脑及脑细小动脉持久性或强烈痉挛导致自动调节机制破坏,过度收缩的脑血管继之发生“强迫性”扩张,结果脑血管过度灌注,毛细血管通透性增加,引起脑水肿和颅内高压,诱发高血压脑病;,()冠状动脉持久性或强烈痉挛导致心肌明显缺血、损伤甚至坏死等,诱发急性冠脉综合征;,()肾动脉持久性或强烈收缩导致肾脏缺血性改变、肾小球内高压力等,诱发肾功能衰竭或急进型恶性高血压,局部或全身小动脉痉挛,()视网膜动脉持久性或强烈痉挛导致视网膜内层组织变性坏死和血视网膜屏障破裂,诱发视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿;,()全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少,反射性引起缩血管活性物质进一步增加,形成病理性恶性循环,加剧血管内膜损伤和血小板聚集,最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压危象。,脑动脉粥样硬化高血压促成脑动脉粥样硬化后斑块或血栓破碎脱落易形成栓子,微血管瘤形成后易于破裂,斑块和或表面血栓形成增大,最终致动脉闭塞。在血压增高、血流改变、颈椎压迫、心律不齐等因素作用下易发生急性脑血管病。,其他引起高血压急症的其他相关因素尚有神经反射异常(如神经源性高血压危象等)、内分泌激素水平异常(如嗜铬细胞瘤高血压危象等)、心血管受体功能异常(如抗高血压药物骤停综合征等)、细胞膜离子转移功能异常(如烧伤后高血压危象等)、肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活(如高血压伴急性肺水肿等)、机体免疫功能异常(如急进型恶性高血压等)等。此外,内源性生物活性肽、血浆敏感因子(如甲状旁腺高血压因子、红细胞高血压因子等)、胰岛素抵抗、一氧化氮合成和释放不足、原癌基因表达增加以及遗传性升压因子等均在引起高血压急症中起一定作用。,高血压急症的类型,一）、 高血压危象,在高血压病程中，全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显增加，血压急剧升高，出现一系列急诊临床症状，称为高血压危象（hypertensive crisis ）。,病因,：,原发性缓进型高血压一、二期。,急进型高血压。,继发性高血压。,诱因：,寒冷、情绪波动,。,绝经期和经期内分泌功能紊乱。,应用拟交感神经药物。,应用单胺氧化酶抑制剂。,高血压危象,1、 临床表现,血压改变：以收缩压突然升高为主，舒张压也可升高。心率增快，可110次/min。,植物神经功能失调症状：面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。,高血压危象,2、靶器官急性损害的表现：,冠状动脉痉挛：可有心绞痛，并发心脏病时,可致心力衰竭和心律失常。,脑部小动脉痉挛：短暂的失语、感觉过敏、,半身麻木、偏瘫。,肾动脉痉挛：可出现肾功能不全。,前庭和耳蜗内小动脉痉挛：眩晕、耳鸣、恶,心、呕吐和平衡失调。,每次发作历时短暂，持续几分钟至数小时，偶可达数日，易复发。,高血压危象,3、辅助检查,尿常规：蛋白尿、红细胞。,尿VMA：可呈阳性。,血：游离肾上腺素和/或去甲肾上腺素增高。,血糖升高，血清肌酐、尿素氮升高，电解质紊乱。,心电图：心肌缺血，心律失常。,诊断和鉴别诊断,根据临床表现和辅助检查一般不难确立诊断。但应与高血压脑病、急性脑血管病等进行鉴别。,高血压急症的类型,二）、高血压脑病,高血压患者在血压急剧升高的情况下，脑部小动脉先出现持续性痉挛，继而被动性或强制性扩张，出现急性脑循环障碍，导致脑水肿和颅内压升高及一系列临床表现，称为高血压脑病（hypertensive encephalopathy）。,高血压脑病,病因和发病机制,病因：,各种类型的高血压。多发于缓进型高血压有明显脑动脉硬化者。也可有高血压危象发生脑水肿而引起。,高血压脑病,发病机制：脑血流的自主调节失灵。,正常情况：血压下降时脑血管扩张，血压升高时脑血管收缩，即通过自身调节维持恒定的脑血流量。,病理情况：血压急剧升高引起脑膜和脑细小动脉持久性痉挛，毛细血管血流减少，导致缺血和毛细血管通透性增加，继而脑细小动脉被动性或强制性扩张，出现急性脑循环障碍，出现脑水肿和颅内压升高。,高血压脑病,临床表现,血压升高：以舒张压升高为主，常 120mmHg，甚至高达140180 mmHg。,脑水肿和颅内高压表现：首发表现为弥漫性剧烈头痛、呕吐，继而出现烦躁不安、嗜睡、视物模糊、黑朦心动过缓。如发生局限性脑实质损害，可出现定位体征，如失语、偏瘫、痉挛和病理反射等。,眼底检查: 视乳头水肿、渗出和出血。,经积极降压治疗后临床症状和体征消失，一般无任何脑损害的后遗症。,高血压脑病,辅助检查,脑脊液：多正常。偶见少量红、白细胞，蛋白含量稍增加。,脑电图：可有异常改变。,诊断和鉴别诊断,根据血压增高、脑水肿和颅内高压表现及眼底检查结果，一般可确立诊断。应与急性脑血管病、高血压危象和颅占位性病变进行鉴别。,高血压危象与高血压脑病比较,鉴别要点 高血压危象 高血压脑病,病 因 原发性高血压、期 原发性高血压、,或继发性高血压期 也可由高血压危象发生,脑水肿引起,发病机制 全身小动脉暂时性痉挛 脑细小动脉先痉挛后扩张,血压升高 以收缩压为主 以舒张压为主,心 率 多增快 多较缓慢,交感兴奋 常见 少见,颅内高压和 不明显 有,脑水肿症状,失语、偏瘫 少见 常见,抽 搐,心 绞 痛、 常见 少见,心 衰,眼底改变 不明显 视乳头水肿,高血压急症的类型,三）、急进型高血压,急进型高血压（accellerated hypertension）又称为恶性高血压。本型高血压一开始就急剧进展，或年经数年的缓慢过程后病情突然迅速发展，舒张压持续在130mmHg以上，常伴有重度视网膜病变和肾功能障碍。,急进型高血压,病因和发病机制,约1-5%的原发性高血压可发展为急进型高血压，继发性高血压发展为该型高血压。发病机制尚不清楚。,急进型高血压,临床表现,多发于年轻人，男性多见。,收缩压和舒张压均急剧升高，少有波动，常,持续200/130mmHg。,常有头疼、头晕、耳鸣、视物模糊、心悸、,气促、多尿和夜尿增多。,多有严重并发症，常于1-2年之后发生严重的,心、脑、肾损害和视网膜病变，如心功,能不全、心律失常、脑血管意外、肾功,能衰竭等。,急进型高血压,辅助检查, 尿常规：蛋白尿、血尿和管型尿，严重肾功能不全时尿比重固定在1.010左右。, 血液生化检查：半数患者血钾降低，肌酐、尿素氮增高。, 心电图：左室肥大劳损，心律失常。,诊断和鉴别诊断,根据以上临床表现和辅助检查，一般可确立诊断。在有并发症存在时，应与其他可引起相同并发症的疾病进行鉴别。,预后:,预后不良，多在发病1-2年内死亡。,高血压急症的治疗,高血压急症的治疗目的是迅速而又平稳地降低血压。在数分钟至数小时内家昂舒张压降至100-110mmHg，或将平均压下降25%。,()迅速而适当的降低血压,去除引起急症的诱因;,()努力减轻受累器官的损害,恢复脏器的生理功能;,()持续巩固降压疗效,对继发性高血压进行病因治疗;,()加强一般治疗:吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征,维持水、电解质平衡、防治并发症等。,要达到以上目的必须抓好现场及时处理、院内抢救和恢复期巩固治疗个环节。,高血压急症的治疗原则,高血压急症降压治疗新概念,、降压治疗必须尽早开始现场紧急处理人员对意识清楚的患者除做好心理护理外,应立即阻止病理性恶性循环,嘱患者咬碎尼群地平()、维拉帕米()或卡托普利()舌下含服,一般后血压开始下降,出现最大降压效果,并能维持。,1)降压速度和幅度要因人、因病而异,有明显靶器官损害患者应在内将血压降至目标值,无明显靶器官损害患者应在内将血压降至目标值,而首期降压目标值有如下种情况。首期降压目标值将明显增高的血压(级以上)降至安全水平而非正常水平。一般认为:()收缩压下降,舒张压下降; ()平均压降低%;()血压降至左右。主要适用于急性脑血管病、高血压脑病、急进型高血压、高血压伴急性肾功能衰竭或肾移植性高血压(维持每日尿量)和收缩压或舒张压等患者。,2)首期降压目标值将血压降至正常水平(),适用于高血压伴急性左心衰竭、高血压伴急性冠脉综合征、抗高血压药物骤停综合征、嗜铬细胞瘤高血压危象、妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫,严重烧伤性高血压、神经源性高血压危象、药物性高血压危象、围手术期高血压等。,3)首期降压目标值将血压降至理想水平(),适用于高血压伴主动脉夹层等。特别对已有明显靶器官损害的患者,过快和过度地降压可产生严重并发症。如等报道,正常人平均动脉压快速降至(相当于)和高血压患者平均动脉压快速降至(相当于)以下时,即可产生靶器官缺血性损害。尤其为老年患者代偿能力差,过快和过度降压时,容易引起失明、昏迷、抽搐、心绞痛、心肌梗死和急性肾小管坏死等并发症。,2、降压药物选择高血压急症时选择降压药物的原则与高血压病时一致,即个体化、小剂量开始、必要时联合用药、注意药物的副作用等。常见高血压急症的首选降压药物选择见表。,3、选择治疗高血压急症降压药物注意点,)首选降压药物,高血压急症的常见发病机制是交感神经兴奋性增高和小动脉痉挛,因而在无禁忌的情况下,首选降压药物为短效钙通道阻滞剂(除硝苯地平外)、血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂和受体阻滞剂。因为它们起效快、使用方便、改善靶器官供血以及降压作用强度随血压下降而减弱,无须特别监护,为疗效高而安全的抗高血压急症的理想药物。,)慎应用短效硝苯地平,硝苯地平是最早应用于临床的类(双氢吡啶类)钙通道阻滞剂,曾经是治疗高血压急症的常用药物,但近年发现由于其达峰时间短()引起血压骤降(可降至)、易发生盗血现象而引起和加重脑缺血、心肌缺血以及反射性心动过速等作用,可诱发剧烈头痛、失语、偏瘫、昏迷、昏厥、完全性房室传导阻滞、心绞痛甚至心肌梗死等严重副作用。其不良反应发生率为%,冠心病患者不良反应发生率为%。建议在其他降压药物无效时,可试用舌下含服。,高血压急症的治疗,一）、治疗高血压急症的常用药物,1、血管扩张剂,1）硝普钠（sodium nitroprusside） 直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。25-50mg加入250-500ml液体中，以10-400g速度静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。,硝普钠是目前最有效的降压药物之一,也最常用于治疗高血压急症,但应慎用或禁用于下列情况:,()高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血。因该药可通过血脑屏障使颅内压进一步增高,影响脑血流灌注,加剧上述病情,故有颅内高压者一般不予应用。,()急性型恶性高血压、高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、高血压急症伴严重肝功能损害等,因该药在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮,氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐,全部须经肾脏排出。一般肾功能正常者硫氰酸盐排泄时间约为。故肝、肾功能不良患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒,产生呼吸困难、肌痉挛、精神变态、癫痫发作、昏迷、甚至呼吸停止等严重反应。,()甲状腺功能减退和孕妇。因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取,加重甲状腺功能减退,且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。,1、血管扩张剂,2）硝酸甘油（nitroglycerin）主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。用5-10mg加入250ml液体中，以10-20g速度滴注。,治疗高血压急症的常用药物,2、,肾上腺素能受体阻滞剂,1）,酚妥拉明（phentolamine）,为1、2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。5-10mg加20ml 10%葡萄糖中缓慢静脉注射，血压下降后用10-20mg加入250-500ml液体中维持。,2、,肾上腺素能受体阻滞剂,2）,压宁定（ebrantil）,为选择性,1受体阻滞剂，25mg+ 10% Glucose 40ml静脉注射，10min后起效，15-30min作用达高峰。,乌拉地尔()又名压宁定,对外周血管受体有阻断作用,对中枢-羟色胺受体有激动作用,因而有良好的周围血管扩张作用和降低交感神经张力作用。其降压平稳,效果显著,有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、抗心律失常、降低肺动脉高压和增加肾血液量等优点,且安全性好,无体位性低血压、首剂反应、反射性心动过速及耐受性等不良反应。不增加颅内压、不干扰糖、脂肪代谢。目前特别适用于高血压急症伴急性左心衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、高血压脑病、急进型恶性高血压、妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫等患者。常用剂量静脉注射;静脉滴注;口服,次。主要副作用有嗜睡(%)、恶心(%)、头痛(%)、乏力(%)和心悸(%),多出现在治疗早期且轻而短暂,多能耐受。,2、,肾上腺素能受体阻滞剂,3）,拉贝洛尔（labetalol）,兼有和受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。,拉贝洛尔()治疗高血压急症仍有重要地位,又名柳氨苄心定,是水杨酸胺衍生物,兼有和受体非选择性阻断作用,与受体阻滞作用比率在口服和静脉应用时分别为与。由于其降压作用强而平稳,起效快()、作用持久(),广泛应用于高血压急症伴脑损害和心脏损害患者,也适用于嗜铬细胞危象、老年患者和孕妇。常用剂量开始为静脉注射,如无明显效果,可每隔缓慢注射,总量不超过,需注意该药偶可诱发支气管哮喘、心脏传导阻滞、尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压等。,治疗高血压急症的常用药物,3、,钙拮抗剂,1）,硝苯地平（nifedipine）:,扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压。,10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用达高峰。降压作用持续4小时以上。,副作用有头痛、面部潮红、心悸等。文献报道有引起急性脑血管病的危险。,3、,钙拮抗剂,2）,尼卡地平（nicardipine）:作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血压的治疗。用12mg+10%GS20ml缓慢静脉注射，5min起效，继以10mg+10%GS250ml静脉滴注维持。,治疗高血压急症的常用药物,4、,利尿剂,呋塞米（furosemide）,利尿作用迅速、强大。,适用于心、肾功能不全者。,20-40mg静脉推注。还有血管扩张作用,。,治疗高血压急症的常用药物,二）、,高血压急症的药物选择,各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。,高血压危象,主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛耳。,治疗高血压急症的常用药物,高血压脑病,高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限，血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压下降不应超过30%，24小时血压达到160/100,mmHg。治疗首选硝普钠，该药半衰期短，根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱水药,。,治疗高血压急症的常用药物,急进型高血压,早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。,高血压并急性左心衰竭,应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。,高血压并主动脉夹层动脉瘤,为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加阻滞剂。避免血,高血压急症的恢复期治疗高血压急症经过救治渡过危险期后,仍需继续进行高血压的非药物治疗和药物治疗。对于血压在短期内降至安全水平的患者,应在个月时间内将血压逐渐降至正常水平,以改善患者的预后。其中伴有糖尿病和肾脏明显的损害患者宜分别降至和以下。(收稿日期:-),高血压急症时,心律失常的治疗,高血压急症时由于交感神经张力增高,儿茶酚胺类物质增加和心脏负荷加重等原因,有较高的心律失常发生率,好发于有心、脑、肾靶器官明显损害的患者。尤以快速性心律失常多见,如窦性心动过速、早搏、室上性或室性心动过速、心房颤动、甚至心室纤维性颤动等。,高血压急症时 心律失常的治疗,缓慢性心律失常好发于有颅内压增高、急性下后壁心肌梗死或肾功能衰竭患者等,如窦性心动过缓、房室传导阻滞、甚至心脏停搏等。治疗一般以降压治疗和病因治疗为主,多数心律失常在血压控制和病情缓解时随之减轻和或消失,但若发生致命性心律失常时,即应采取强有力的措施。如持续性和非持续性室性心动过速在急性心肌梗死时发生率分别为%和%;在出血性和缺血性脑血管病时发生率分别为%和%,此时应及时选用利多卡因、胺碘酮等。发生心室颤动时应及时进行非同步直流电除颤。如发生三度房室传导阻滞或心脏停搏(急性心肌梗死时分别为%和%)时,应及时进行临时性心脏起搏等治疗。,