过敏性休克(03版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/7,#,第四军医大学西京医院急诊科 黄杨,药源性过敏性休克的认识与救治,水能载舟亦能覆舟,药物是医生治病的法宝,药物的矛盾反应,药物出现与治疗目的相悖的作用，甚至导致病情恶化。,统 计 数 据,2012,年国家发布药品不良反应监测年度报告,1.3%,81.6%,17.1%,化学制剂,中药制剂,生物制剂,2012,年药品不良反应,/,事件,120,万余份,注射,制,剂,口服制剂,其他制剂,2012,年药品不良反应,/,事件,120,万余份,2012,年药品不良反应,/,事件,120,万余份,严重例次数排名前,10,位,头孢曲松、左氧氟沙星、青,霉素、头孢哌酮舒巴坦、克,林霉素、头孢呋辛,、,阿奇霉,素、头孢噻肟、利福平、炎,琥宁,抗感染药,的不良反应,数量排名首位,：,头孢菌素,类,例次数排名前,5,位,头孢菌素类、喹诺酮,类、大环内酯类、青,霉素类、硝基咪唑类,医 疗 纠 纷 案 例,案件一：,医疗事故,的,惨剧,2001,年,1,月,，,卢翠平,因感冒到,村卫生室,服下,4,粒,阿莫西林,，,当晚，卢翠平感脸发烫、身上瘙痒难忍,。,第二天,到,县中医院诊断为,“,上呼吸道感染,”,，,青霉素,皮试阴性后，静脉滴注。,在输液,过程中，卢翠平感到身体,明显,不适,全身起疱疹,，,昏迷,16,天。,后续治疗的医师形容说：,“,她的表皮已经像煮稀饭时上面的一层米膜，只要轻轻一吹，皮肤就能移动。同时消化道出血、肝损坏、指甲全部脱落，嘴唇粘膜、眼角膜损坏,”,判决,：,县中医院在,药物,发生反应后，又将余液输完,，,违反诊疗常规,，,该行为与原告的人身损害之间存在因果关系，构成医疗事故。,2.23,78,岁的高云,龙,因胸闷、气喘医院初步诊断为肺结核并肺部感染，,予,利福平,等,5,种内服药。,2.24,患者,服,利福平,出现皮疹、恶心症状，住院治疗,3.7,患者开始服用,4,种常规抗痨药物。服,异烟肼,后，无特殊不适现象，拟加乙胺丁醇,。,3.8,患者服,异烟肼和乙胺丁醇,后，未有特殊不适，拟再加利福平,。,3.9,患者中午,首次服用,利福平,10,分钟后，发现,“,不太好,”,。当晚,死亡,。,案件二：医疗纠纷升级为刑事案件,1,998,年,8,月,省医疗事故技术鉴定委员会,鉴定,：患者系利福平引起的严重过敏反应，并最终导致死亡，医院抢救积极，虽存在一些不足，但均不是患者死亡的直接原因,。,该案不属于医疗事故。,2000,年,6,北京市法庭司法鉴定：,“,被告医院经治医生对被高云龙用药过敏史未予足够重视，用药不够慎重。用药前对可能出现的问题估计不充分，没有做好充分必要准备。用药后对病情变化未予足够的重视，未能密切观察病情，未能及时把握病情变化。虽然抢救处理原则正确，但抢救处理中经验不足，出现种种处理不当。,”,家属提出,责任医生张玉兰应负刑事责任,2001,年,4,月,16,日，,张玉兰被逮捕,。,4,月,21,日，获准取保候审。,2002,年,1,月,16,法庭合议后当庭宣判：,被告人张玉兰无罪，医院承担民事赔偿责任,。,水能载舟亦能覆舟,药,源性,过敏反应,与输液反应,严重过敏反应与过敏性休克,概 念,Text in here,机体受,药物,刺激所发生的,异常免疫反应,，可引起机体生理功能障碍或组织损伤。,药源性过敏反应,即发反应,迟发反应,药源性过敏反应,与药物,剂量,无关,与给药,途径,无关,致敏物可能是,药物,/,其代谢产物,/,杂质,属,药品不良反应,Text in here,静脉输液时由,致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快,等因素引起一种不良反应。输液过程中各个环节都可能引起。,输 液 反 应,内容,输液反应,药源性过敏反应,给药途径,输 液,任何给药途径,给药量,联合用药发生率高,与剂量无关,接触史,热源反应,过敏体质，曾接触过敏药物,症 状,面色苍白、胸闷、恶心、寒战、高热,皮疹、红肿、瘙痒，严重者出现呼吸困难、血压下降,预 后,良 好,避免再次使用,输液反应与药源性过敏反应的区别,国 内,英 国,美 国,一种与致敏物质接触后,迅速发作的严重的、潜在致命,的全身性过敏反应。,是一种,严重的、危及生命,的全身性或系统性超敏反应。,一种,急性、危及生命,的由多种机制引发、具有多种临床表现和严重度的全身反应。,严重过敏反应,严重过敏反应,迅速发作、可能致命的重度过敏反应,严重过敏反应与过敏性休克的关系,过敏性休克只是严重过敏反应的一种表现，,还有一部分患者并无休克表现。,诊断严重过敏反应，休克或低血压并不是必备条件。,诊断名称的关键在于是否,最大程度利于医生诊治及降低患者病死率,。,符合三标准中的任一项,1,、急性起病,(,数分钟,/,数小时,),，出现皮肤或黏膜组织表现或二者同时存在，并存在至少以下二者之一：, 气道阻塞表现, 血压下降或器官功能障碍末期症状,2,、接触可疑过敏原后出现下述症状,2,项或以上：,皮肤黏膜表现,气道阻塞表现,血压下降或相关症状,持续胃肠道症状,3,、暴露于已知过敏原后出现低血压。,严重过敏反应诊断标准,药源性过敏性休克的再认识,概念要点,引起过敏性休克的不常见药物,过敏性休克的临床表现,过敏性休克的急救,突然发生的多系统器官损伤的,严重过敏反,应,，主要累及和损害循环系统、中枢神经、,呼吸系统及全身。,发生,与性别、年龄、剂量无关,以,静脉用药,发生率最高,概 念 要 点,引起病例数,抗生素类药,位居首位，中药次之,大部分药物过敏性休克发生于注射后,30min,内，,注射治疗后应观察,30min,概 念 要 点,引起过敏性休克的不常见药物,甲硝唑、氟哌酸、林可霉素、利福平、病毒唑、三磷酸腺苷、氯化钾、甲氰咪呱、心律平、,654-2,、甘露醇,患者，男，,35,岁。,2010,年,4,月,18,月以“肝硬化、腹水”收住院。,4,月,20,日出现腹胀、气喘，查体：,T 36,6,，,P 89,次,min,，,R 23,次,min,。给予,地塞米松,10mg,静脉,推注。注射约,5ml,时，患者,出现头晕，面色苍白，,大汗淋漓，并伴有恶心、呕吐、腹痛,，即停药，平,卧，测,T 35 ,，,P133,次,min,，,R 34,次,min,，,BP,70/46mm Hg,。立即给予肾上腺素,0.5mg,。约,30min,后,症状逐渐缓解。,病 例 一,患者，女，,23,岁。,因左侧颞颌关节区张闭口运动、咀嚼时疼痛来诊。,诊断为颞下颌关节紊乱综合症。,处理：用,1,利多卡因,5ml,加强的松龙,1ml,关节腔内,封闭，当,利多卡因,注射到,2ml,时，患者诉头晕、眼,花、胸闷，随即出现,面色苍白，口唇发绀，全身大,汗淋漓，四肢冰冷，脉博细速,，,血压,65,40mmHg,，,心率,110,次分钟，迅速注射肾上腺素、地塞米松，,13,分钟后患者症状改善，全身情况好转。,病 例 二,某些药很少出现过敏反应，一旦发生可危,及生命，但,医务工作者常缺乏相关知识,。,当应用,抗过敏药物后出现严重过敏反应,时，常误诊为其他病，不但不停用甚至加,量使用，导致严重后果。,用药之前,不详细询问患者的药敏史,。,教 训,有药物接触史,有,休克表现,，,发生迅速,（,5-30min,），血压急剧下降,(80,50mmHg,以下,),。,在休克出现之前或同时，常伴有,与过敏,相关的症状。,药源性过敏性休克的临床表现, 皮肤粘膜症状：,最早且最常出现,皮肤潮红、瘙痒，广泛的荨麻疹, 呼吸道阻塞症状：,最多见，最主要死因,胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、窒息, 循环衰竭表现：,心悸、出汗、面色苍白、脉速弱，血压下降, 意识改变：,恐惧感、烦躁不安和头晕，意识可完全丧失, 其他症状：,刺激性咳嗽，恶心、呕吐、腹痛、腹泻,过敏相关症状,过敏性休克的诊断不依赖实验室检,查和特殊检查，,根据过敏源接触史、,临床特征即可诊断,。,药源性过敏性休克的急救,影响救治成功的因素：,医院内还是院外？,救治人员的能力？,救治人员的数量？,仪器药品是否到位？,英国指南提出的,ABCDE,评估办法简单且易于掌握,Following an ABCDE approach will help with treating the differential diagnoses.,判断是否需要急救,咽喉、气道水肿，声嘶，喘鸣,A,irway,B,reathing,气短、呼吸急促、紫绀、,SpO2,92%,C,irculation,面苍白、湿冷、脉速弱，血压下降,D,isability,烦躁不安、头晕、意识丧失,E,xposure,接触过敏源,药源性过敏性休克的急救,原 则：,分秒必争,立即停用或清除过敏药物,抗过敏治疗,抗休克治疗,对症支持治疗,措 施：,1,、,立即停用过敏药物,，换上生理盐水，快速扩充血容量，并平卧、吸氧、保暖，,切忌转院、转科而延误治疗。,措 施：,2,、抗过敏治疗，,首选肾上腺素,剂量,: 0.01mg,kg,，肌肉注射,成人（ ,12,岁）：,0.5mg,次,儿童：,6-12,岁：,0.3mg,次,6,岁：,0.15 mg,次,无效可,5min10min,重复给药。,措 施：,简单易行、便于自救。,无需建立静脉通路。,起效快。血药浓度达峰值时间较皮下注射迅速,更安全。副作用明显低于静脉给药，静脉注射仅推荐于肌肉注射无反应患者（必须稀释）。,2,、抗过敏治疗，,首选肾上腺素,肌肉注射,优点：,措 施：,2,、抗过敏治疗，,首选肾上腺素,肾上腺素笔,措 施：,2,、抗过敏治疗,抗组胺类药,二线用药,辅助用药,急救效果差,不单独使用,肌肉注射或缓慢静脉注射,扑尔敏,10 mg,异丙嗪,2550 mg,10,葡萄糖酸钙,10-20 ml,措 施：,2,、抗过敏治疗，若休克持续不见好转，,属严重病例,地塞米松,10-20 mg,氢化考的松,200-400 mg,甲基强的松龙,120-240 mg,每,6 h,重复,1,次,措 施：,3,、抗休克治疗,属于容量分布异常性休克，微循环极度扩张和血管通透性明显增强，伴液体外渗，所以,快速补充血容量是治疗关键。,(,500-1000ml,),多巴胺：,5-20 mg,(kgmin),持续静脉滴注，调整收缩压,90 mmHg,。,血管活性药物：,多巴胺,、去甲肾上腺素或阿拉明。,措 施：,4,、对症支持治疗，及时处置,喉头水肿、肺水肿、脑水肿,等,喉头水肿则需气管切开，保持呼吸道通畅,意识昏迷者，防止舌根后坠而堵塞气道窒息,解除气道痉挛：氨茶碱,药源性过敏性休克的急救,双相发作,：在初期成功救治后,8 h,内可再发危及生命的过敏症状。,连续观察时间不得少于,24 h,。,成功关键：,早,快,准,谢 谢,