老年糖尿病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年糖尿病,早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常,李汶嘉,2015/3/23,1,目录,1.,背景,2.,评估,3.,诊断,4.,目标,5.,治疗,2,患病率增加,3,达标率不理想,HbA1c6.5%,16.8%(2010),20.3%(2009),良好的医疗条件有促进作用,63.5%(,干部,),46.5%(,社区,),4,综合评估的策略,4,1,2,3,5,了解患者血糖控制水平,了解患者自身糖调解的能力,评估患者合并的其他疾病,糖尿病合并症的早期筛查,评估患者的自我管理水平,5,四早原则,早预防,早诊断,早治疗,早达标,6,诊断标准,2015 ADA/EASD,标准,A1C6.5%,FPG 126 mg/dL (7.0 mmol/L).,2-h PG 200 mg/dL (11.1 mmol/L),典型症状,200 mg/dL,(11.1 mmol/L).,A1C,2. FPG,3. OGTT,4. RPG,7,各项临床指南血糖控制目标,2013,老年糖尿病专家共识（中国）,HbA1c8.5%,HbA1c8.0%,HbA1c7.5%,预期寿命,10,年,较轻并发症及伴发疾病,有一定低血糖风险,胰岛素促泌剂或胰岛素治疗,预期寿命,5,年,完全丧失自我能力,预期寿命,5,年,中等程度并发症或伴发疾病,有低血糖风险,胰岛素促泌剂,多次胰岛素注射,8,各项临床指南血糖控制目标,2013 IDF,老年,2,型糖尿病管理全球指南,7.0-7.5%,Avoid Symptomatic Hyperglycaemia,FUNCTIONALLY INDEPENDENT,01,FUNCTIONALLY DEPENDENT,02,END OF LIFE,7.0-8.0%,Frail up to 8.5%,Dementia up to 8.5%,03,9,各项临床指南血糖控制目标,2015 ADA/EASD,立场声明,HbA1c7.5%,HbA1c8.0%,HbA1c8.5+%,Healthy (few coexisting,chronic illnesses, intact,cognitive and functional,status),Complex/inter-mediate,(multiple coexisting,chronic illnesses or 2+,instrumental ADL,impairments or mild-tomoderate,cognitive,impairment),Poor health,(long-term care or end stage,chronic illnesses,or moderate-to-severe,cognitive impairment or,2+ADL dependencies),10,合理降糖药物,非胰岛素促泌剂,肠促胰素,胰岛素促泌剂,胰岛素制剂,重视基础治疗,教育和管理,饮食和运动,治疗策略,11,老年,2,型糖尿病降糖药物治疗路径,12,二甲双胍,国内外推荐一线药物,减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗,可降低肥胖,2,型,DM,心血管事件和死亡风险,副反应：胃肠道反应、体重减轻,GFR,：,4560ml/min,减量,GFR45ml/min,停用,禁用：男性血清肌酐,133 mol/L,、女性血清肌酐,124 mol/L,、肝功能不全、心衰、缺氧、大手术,13,阿卡波糖,抑制碳水化合物在小肠上段的吸收,糖尿病前期服用适应症,单独服用少见低血糖,不增加肝肾负担,14,罗格列酮,噻唑烷二酮类,增加胰岛素敏感，改善外周组织的胰岛素抵抗,有增加体重、水肿、加重心力衰竭（液体潴留）、骨折的风险,一般不推荐老年糖尿病使用,15,肠促胰素,包括二肽基肽酶,-4,（,DPP4,）抑制剂和,GLP-1,受体激动剂,通过延长或增强,GLP-1,的作用改善糖代谢降低餐后血糖为主,GLP-1,类似物：艾塞那肽、利拉鲁肽,DPP4,抑制剂：西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀,低血糖风险小,肾功能不全需要减量，,CKD4-5,期不推荐。,16,磺脲类,胰岛素促泌剂,低血糖风险大,依赖肾脏排泄,格列本脲因低血糖风险大不适宜老年人,缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）推荐老年患者选用,17,格列奈类,非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈,降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。,有葡萄糖依赖性，需餐前服用,低血糖风险较磺脲类低,18,胰岛素制剂,低血糖发生率低,胰岛素的使用会导致体重增加，尤其在每日用量,40U,以上者，可考虑联合口服降糖药,新诊断糖尿病患者，如有明显高血糖症状和,/,或,HbA1c,明显升高,19,20,SGLT2,抑制剂,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂,选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的,SGLT2,，阻止葡萄糖重吸收并排出过量的葡萄糖,降糖作用不依赖于胰岛素，可用于,2,型,DM,各个阶段,有助于适度减重及稳定降压,及,肾功能状态关系密切，,GFR45,60 ml/,（,min1.73 m2,）,疗效降低,21,合并其他代谢疾病,控制高血压,控制血脂异常,体重管理,控制高尿酸血症,血管活性药物,22,控制高血压,目标值,140(130)/90(80)mmHg,，年轻或合并肾病时,130/80mmHg,ACEI,或,ARB,为首选用药,慎用利尿剂,如果适用,ACEI,、,ARB,或利尿剂，需要监测肌酐、,GFR,、血钠,23,控制血脂异常,仅有大血管粥样硬化,LDL-C2.6mmol/L,有其他心脑血管危险因素,LDL-C1.8mmol/L,单纯高甘油三酯，控制脂肪摄入,TG3.5mmol/L,加用贝特类降脂药，降至,1.5mmol/L,以下。,75,岁 中至高强度他汀治疗,24,体重管理,BMI2025kg/m2,适度运动,25,控制高尿酸血症,血尿酸（,SUA,）,360mol/L,有痛风发作的患者，,SUA300mol/L,老年人推荐嘌呤合成抑制类（别嘌呤醇）,使用促排泄药物（苯溴马隆），需关注肾功和碱化尿液。,26,血管活性药物,阿司匹林为首选（,75-162mg,）,硫酸氢氯吡格雷（,5075m/,，,1,次,/d,）,27,心血管疾病的特殊说明,ACS,CABG,PCI,心力衰竭,血糖,10mmol/L,，可使用以胰岛素为基础的治疗方案，控制血糖在,7.8-10mmol/L,，避免低血糖,使用对比剂前可不停用二甲双胍，密切监测，,48h,内肾功恶化停用至肾功恢复,围手术期不推荐使用口服降糖药，应使用胰岛素,伴有缺氧时禁用双胍类，噻唑烷二酮类，监测血清乳酸水平及血气分析，,DPP4,抑制剂因临床经验少，应慎用或禁用,28,Thank You !,29,