慢性失眠诊断和治疗何金彩

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,慢性失眠的发生机制与治疗策略,何金彩,温州医学院附属第一医院,神经内科,/,睡眠医学中心,2,睡眠障碍,失眠（,insomnia,）,过度嗜睡症（,hypersomnia,）,睡眠醒觉周期紊乱（,disorders of sleep/wake schedule,）,睡眠行为障碍（,parasomnia,）,慢性睡眠剥夺：这是现代生活方式带来的“福利”,3,良好睡眠的标准,入睡快，一般在,10,分钟内入睡；,睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒；,无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后很快忘记梦境；,起床快，早晨起床后精神状态良好；,白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。,5,睡眠,-,觉醒分期,觉醒状态；睡眠状态：,NREM,、,REM,睡眠,睡眠周期变化,觉醒,REM,睡眠,NREMStag1,NREMStag2,NREMStag3,-,正常成年人睡眠周期变化示意图,-,觉醒,NREM,睡眠,REM,睡眠,1 2 3 3 2,7,NREM,和,REM,睡眠时相的周期性交替,夜里各睡眠阶段按一定程序进行往复交替，,57,个周期。,8,睡眠的个体发育,9,睡眠结构的年龄变化,老人深睡减少，浅睡为主，警醒水平高，,70,岁老人比,年轻时醒来次数多倍，睡眠结构紊乱,10,短睡眠与长睡眠者的比较,光线与昼夜节律,光线对于生物钟的,“牵引”作用,第三只眼,眼睛,SCN,视网膜,下丘脑,驱动节律,光线,12,ICD-10,失眠标准,有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感,至少每周3次并持续至少1个月,睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活,B. DSM-5,不再区分原发性失眠或者继发性失眠，统称为失眠性障碍,C.,慢性失眠性障碍：失眠持续时间超过,3,个月,鉴别诊断：,发作性睡病,（,过度睡眠，异常动眼睡眠,）,发作性睡病是指于白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作，睡眠麻痹和入睡前幻觉。,鉴别诊断：,REM,睡眠行为障碍，,REM sleep behavior disorder,（,RBD,）,入睡,90min,后，,REM,期发生肢体异常行为（爆发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）,-,梦境演绎,未完全觉醒，不能记忆,频繁发作影响睡眠，,1/3,自伤伤人,可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍,失眠是如何发生并慢性化的？,各类应激事件,+,易感,素质,暂时的睡眠紊乱,暂时的睡眠紊乱,？,失眠持续,（慢性失眠）,可能的机制：生化、遗传、内分泌、免疫、心理社会因素以及解剖结构异常,微观分析模型,睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型,失眠维持认知模型,注意-意向-努力路径,3-p模型,3-P模型,微观分析模型,失眠维持认知模型,注意-意向-努力路径,睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型,慢性失眠发生的认知模型,后来发展的其他模型都是基于“三,P,”模型,易感性因素( predisposing factor )如唤醒能力、认知风格,诱发性因素(precipitating factor)如各类应激事件,维持性因素,(perpetuating factor ),如不良睡眠习惯、错误睡眠认知等,持 续 性 失 眠,-Spielman，1987-,3-p模型,失眠治疗主要应该聚焦于改变或消除维持性因素,生理性唤醒增高：,如失眠者的基础心率和体温，代谢率，对应激的心率反应性等均增高,情绪性唤醒：,焦虑、抑郁水平较高,睡眠驱动力不足：,睡眠,-,觉醒平衡失调（先天）,年龄增加：松果体退化,生物钟紊乱,过度卧床,易感性因素,predisposing factors,19,治疗策略,生理性唤醒增高：,甲亢？,其他激素治疗？,心率、血压；,发烧；,补品,情绪性唤醒,抗焦虑、抑郁药物,放松疗法,20,治疗策略,睡眠驱动力不足：,增加睡眠欲望,晚间睡眠欲望,避免午睡和白天小睡,睡眠限制：减少卧床时间,白天运动、夜晚按摩,光照,睡前冲温水澡,先解决脑海中的问题再上床睡觉,注意饮食调节,避免咖啡因,避免尼古丁,避免酒,诱发性因素 precipitating factor,如各类应激事件,治疗策略,聚焦于情绪冲突、创伤性事件过程,维持因素,perpetuating factors,行为因素：,不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后,“,赖床,”,）,认知因素：,对睡眠的过度担心和关注，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等,歪曲的认知 不良的睡眠行为,23,行为治疗,-,刺,激控制疗法,所谓的控制刺激，即对长期形成的不良睡眠习惯的约束。,刺,激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法,24,具体内容,（,1,）只在出现睡意时再上床。除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里；,（,2,）把床当作睡觉的专用场所,不在床上从事与睡觉无关的活动,不要躺在床上看书、看电视、听广播、吃东西或想烦心的事情等；,1,，,2,的目的是在,于加强床与迅速入睡之间的联系,25,（,3,）躺在床上,1520,分钟后如果仍睡不着，必须起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡,又马上起床,等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就得如此这般直到天明； （,4,）夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡（,10,分钟左右）,都应按上条的方法做；,（,5,）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床,不管晚上睡得如何或白天将会有多累；,（,6,）白天决不上床睡觉也不要打瞌睡。,5,，,6,有助于逐步建立稳定的自然睡眠节律,26,步骤,睡眠教育,自我监测,睡眠卫生,特殊指导,睡眠管理其它措施,生物钟调节,睡眠限制,运动,27,绝大部分慢性失眠是可治的！,谨记,失眠治疗的,首要,目标,是,建立良好的睡眠卫生习惯和正确地睡眠认知功能,教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素,改变与消,除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。,其次,是帮助患者重建较,“,正常,”,的睡眠模式,修,复正常的睡眠结构,摆脱失眠的困扰。,28,合理用药原则,尽量明确失眠的原因,-,对因治疗,了解过去用药史,第二代镇静药和第三代镇静药,严格掌握药品的适应证和禁忌证,-,如,OSAS,忌用苯二氮卓类,用药剂量个体化,短期用药、逐渐减量与停药,注意药物不良反应,29,感谢您的兴趣和参与,！,30,