昏迷急诊诊断与处理

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,昏迷的急诊诊断与处理,目 录,概述,1,昏迷的病因,2,昏迷的诊断,3,昏迷的治疗原则,5,4,昏迷的,鉴别,诊断,概 述,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗,。,既,“,先救命,、,后辨病,”,的急救原则,。,避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,概 述,昏迷的定义：,是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但,生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,概 述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对,声、触、压、疼痛,等刺激,，,通过,言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,浅昏迷期,中度昏迷期,深昏迷期,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,浅昏迷期,对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。,各种生理,反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,概 述,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,概 述,格拉斯哥(,Glasgow),昏迷计分法：主要根据,眼球活动、语言和肢体运动,三大项进行评估，最高分,15,分、最低,3,分。,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了,4,个观察项目，计,7,项,35,级，最高,35,分、最低,7,分。,太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。,但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(,Glasgow),昏迷计分法。,Glasgow,昏迷量表,1,无运动,2,刺痛时肢体伸直,1,不能言语,3,刺痛时肢体屈曲,2,只能发声,1,不睁眼,4,刺痛时躲避,3,答非所问,2,刺痛睁眼,5,刺痛能定位,4,回答有错误,3,呼唤睁眼,6,按吩咐动作,5,回答准确,4,自动睁眼,计分,运动反应,计分,言语反应,计分,睁眼反应,轻度：,13,15,中度：,9,12,重度：,4,8,脑死亡：,3,概 述,深昏迷,：,8分,中度昏迷,：,9-11,分,浅昏迷：1,2-14,分,正常：15分,4-7,分,预后极差，,3分,生存者罕见,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,人脑的结构,人脑,MRI,影像,人脑结构示意图,昏迷的病因,颅内疾病：,1、脑血管病：,缺血性,(,大面积脑梗死、脑栓塞，脑干,及小脑梗死等,),出血性,(,脑实质出血、脑干出血、小脑,出血、膜下出血）,2、颅内占位：,各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因,颅内疾病：,3、颅内感染：,乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等,4、颅脑外伤：,颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤,5、癫痫：,全身性强直,-,阵挛性发作,昏迷的病因,颅外疾病：,1、系统性疾病：,肝性脑病、肺性脑病,肾性脑病：,尿毒症、透析性脑病,心性脑病：,心脏停搏、心肌梗死、严重,心律紊乱,糖尿病低血糖昏迷,内分泌疾病：,甲状腺危象、垂体性昏,迷、肾上腺危象,昏迷的病因,颅外疾病：,1、系统性疾病：,物理性缺氧性损害：,中暑、,CO,中毒、触电、,淹溺、休克等,电解质紊乱、水酸碱平衡失调,2、,中毒性脑损害,感染中毒：,中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤,寒、败血症、,Reye,综合征等,药物中毒：,酒精、镇静安眠药、毒品等,农药中毒,昏迷的病因,颅外疾病：,有害气体中毒：,一氧化碳等,有害溶剂中毒：,苯、汽油、氰化物等,金属中毒：,铅、汞等,动物及植物毒素中毒：,鱼胆、毒蛇、河豚,鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：,是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,病 史,体 检,实验室检查,病史采集,昏迷发病过程,&,缓急,前驱症状，伴发症状,&,体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病，有无类似发作,外伤,&,药物,毒物,农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史,注意与晕厥鉴别,快速！,昏迷患者一般检查,体温,脉搏,呼吸,血压,气味,皮肤黏膜,外伤,昏迷患者一般检查,高热,-,感染性或炎症性疾病,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻滞,心肌梗死,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐,:,心脏病,微弱无力,:,休克,内出血,2.,脉搏,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,潮式呼吸,大脑半球广泛损害,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸,吸,23,次,呼,1,次,或吸足气后呼吸暂停,脑桥上部病变,丛集式呼吸,频率,幅度不一的周期性呼吸,脑桥下部病变,失调式呼吸,呼吸频率,&,时间不规律,延髓下部损害,3.,呼吸,昏迷患者一般检查,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,-,异常节律,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,E.,延髓下部损害,-,失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,-,异常节律,过高,-,脑出血,高血压脑病,颅内压增高,过低,-,脱水,休克,心肌梗死,镇静药中毒,4.,血压,昏迷患者一般检查,5.,气味,酒味,-,急性酒精中毒,肝臭味,-,肝昏迷,苹果味,-,糖尿病酸中毒,大蒜味,-,敌敌畏中毒,氨味,-,尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.,皮肤粘膜,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白,:,休克,贫血,低血糖,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒,大片皮下瘀斑,:,胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,望诊可见,眶周淤斑或称浣熊眼,Battle,征,:,耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,触诊可证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.,头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,脑膜刺激征,眼征：瞳孔和眼球位置,疼痛反应,瘫痪体征,颈强直,Brudzinski,征,(,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失,),脑膜刺激征伴发热,-CNS,感染,不伴发热合并短暂昏迷,-SAH,1.,脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,2.,眼征,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,可推测脑神经受损,眼球内收,&,外展障碍,指示该侧动眼神经,&,外展神经瘫痪,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,2.,眼征,用力压眶上缘,胸骨,判定昏迷患者疼痛反应,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去皮层强直,上肢屈曲,下肢伸直,与丘脑病变或大脑,半球占位病变从上方压迫丘脑有关。,去脑强直,四肢伸直,肌张力增高或角弓反张,提示中脑功能受损,脑功能障碍更,严重。,脑桥,&,延髓病变通常对疼痛无反应,偶见,膝部屈曲,(,脊髓反射,),可引起,3.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回缩反应差,消失,可见病理征,坠落试验,:,将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,4.,瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,昏迷的诊断,实验室检查,1,、,药毒物筛查,2、,动脉血气（怀疑缺氧）,3、,一氧化碳定性检查,4,、,快速血糖,5,、,血生化检查,6、,腰穿(压力、常规、生化),7,、,EEG,8,、血,、,尿,、,便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查,意识障碍原因较难确定，需行,头颅,CT,：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高,MRI,检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,与其它疾病鉴别,植物状态,：,1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行,执行指令,2、保持自主呼吸和血压,3、有睡眠,-,觉醒周期,4,、不能理解,和,表达语言,5,、能自动睁眼或在刺激下睁眼,6,、可有无目的性眼球跟踪运动,7,、丘脑下部及脑干功能存在,(,心跳、呼吸,、,血压及脑干反射,),与其它疾病鉴别,通过症候群：,即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。,病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。,与其它疾病鉴别,木僵状态,：,重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,与其它疾病鉴别,心因性昏迷,:,也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,与其它疾病鉴别,意志缺乏症：,患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征,：,又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。,患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,与其它疾病鉴别,脑死亡,：,全脑所有功能不可逆转地停止。,脑死亡,等,同于已认知的心肺死亡标准，但,应,遵从医,学职业的真实标准和决策原则来应用之。,临床表现：,1.,无反应状态,2.,自主呼吸停止,3.,脑干反射消失,主要表现：瞳孔散大、固定、角膜,、,咽,反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、,眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,紧急处理,对症治疗,病因治疗,昏迷的治疗,急救原则：,先救命,、,后辨病,紧急处理,1,清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息,吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气,维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,紧,急处理,2,癫痫,消化道出血,严重高颅压,高,热,血压过高或,过低的调控,血糖异常,紧急处理,昏迷的治疗,对症治疗,颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘,油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等,抗感染及控制过高体温,控制高血压,纠正休克：升压药物和中枢兴奋药,处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、,扩创、缝合、包扎，并应注意,有无内脏出血,用安定、鲁米那等止抽,昏迷的治疗,病因治疗,对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,Thank You !,