脑出血微创并发症及处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2017年12月30日,脑出血微创治疗的,并发症及处理,1,脑出血微创治疗常见并发症,出血,脑积水,穿刺孔脑脊液漏,颅内感染,颅内积气,低颅压,穿刺口感染,2,一、出血,（一）、穿刺时再出血,（二）、血肿抽吸过程中出血,（三）、颅内血肿液化清除过程出血,（四）、拔针时出血,（五）、术后硬膜外出血,（六）、头皮穿刺点出血,3,（一）、穿刺时再出血,原因分析：,1、超早期手术，脑出血尚未停止，突然减压,2、定位不准,3、术中患者躁动,4、存在有关的脑血管疾病,5、凝血功能障碍,6、血压控制不理想,4,碰到上述情况，可进行以下处理：,（1）、病情允许应在发病6小时左右手术为宜。,（2）、精确定位，穿刺点避开颅表血管、翼点、星点、外侧裂。,（3）、给病人镇静剂，有条件可行全麻。,（4）、对高度怀疑脑血管疾病引起者避免行微创手术。,（5）、对有凝血功能障碍者切勿手术。,（6）、有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定。,5,（二）、血肿抽吸过程中出血,穿刺针到达靶点之后，既无液态血肿流出，而且经常规抽吸血肿操作，也只能抽出少量血肿，继续抽下去就出现新鲜出血，分析其出血原因有可能是：,抽吸负压过大、暴力抽吸，导致穿刺针尖伤及脑内血管。,6,碰到上述新鲜出血情况怎么办？,立即停止抽吸，打开帽盖，套上冲洗针头，每次抽吸含肾上腺素盐水3-5毫升止血用冲洗液，从冲洗针稍用力推注、冲洗。,7,250毫升生理盐水 十 肾上腺素一支，作止血冲洗液用,100毫升生理盐水 十 肾上腺素一支，采用逐步加大肾上腺素浓度的方法，配制、用作止血冲洗液,3毫升生理盐水 十 肾上腺素一支，直接注入血肿腔内，后关闭2-3分钟，以达止血目的,注入高浓度肾上腺素后，应严密观察血压有无明显增高，并准备作出相应处理。,新鲜出血止血冲洗液的配制方案,8,经上述用止血冲洗液反复冲洗，确认新鲜出血已停止，然后接上侧管引流袋开放引流，4小时后确认无新鲜再出血，再按相关程序进入颅内血肿液化引流程序。,9,（三）、颅内血肿液化清除过程出血,有可能在治疗过程中诱发出凝血时间不正常,原因分析,微创术血肿液化清除过程中，首先是“忌用暴力抽吸”、然后是“忌过度冲洗”。,操作不规范，如过度抽吸、过快抽吸、再度反复冲洗,10,（四）、拔针时出血,拔针时出血分为二种情况：,、针体完全拔出后，有少部分患者可见有3-5毫升黑色瘀血从穿刺针口流出后就自行停止，这应视为正常状态，伤口常规消毒缝合一针即可。,11,、在拔针过程中出现新鲜出血，应马上停止拔针，开放引流，立即套上冲洗针头并按新鲜出血处理操作方案进行紧急处理，当确认出血已停止，患者病情稳定后观察4小时，根据情况决定是否能拔针。,12,正确的拔针方法：,术野常规消毒，拔针时先打开针盖，再开放侧管引流，然后缓慢旋转针体，分段、分次拔针，每拔出0.5 cm，停一停，观察1-2 min，确认无新鲜出血，再拔出0.5 cm，这样可最大限度防止拔针时再出血。,13,原因分析：硬膜外血肿形成原因是因为使用电钻时用力不适当，结果是穿刺针钻透颅骨内板后，没有钻穿硬脑膜，而将硬脑膜顶向颅内，形成硬膜外血肿。,处理：防止的办法很简单，穿剌针上按装限位器，力求穿刺针在电钻抠动下，快速钻透颅骨的同时，穿透硬脑膜。,（五）、术后硬膜外出血,14,原因分析：头皮穿刺点出血通常是穿刺针直接穿破了头皮上颞浅动脉主干所致。,处理：当头表穿刺点确定之后，在穿刺之前用手指先触摸一下看穿刺点下方是否有头皮动脉血管跳动：,a、无则直接穿；,b、有则应将表穿刺点向前或向后移动0.5公分，穿透头皮直顶颅骨外板时，再向相反方向移动穿刺针0.5公分。,（六）、头皮穿刺点出血,15,病例一,碎吸术后,拔碎吸针前,拔碎吸针后,开颅夹闭术后,患者女性，54岁，因突发语言不清伴左侧肢体活动不灵5小时余入院，入院后急诊行脑出血微创穿刺血肿清除术，术后再出血。,16,病例二,患者男性，58岁，因突发昏迷2小时余入院，入院后急诊行侧脑室穿刺术，术后患者再出血。,术前,术后,17,病例三,碎吸术前,碎吸术后,碎吸术后2日,患者男性，55岁，因突发左侧肢体活动不灵7小时余入院，入院后急诊行脑出血微创穿刺血肿清除术，术后复查进针位置不准。,18,二、颅内积气,常见原因：当颅内液态血肿或血性脑积液在短时内流失太多、太快，而脑组织不能及时填充复位，此时患者颅内压呈低颅压状态或负压状态，空气乘机迅速进入，引发颅內积气。,19,少量颅内积气在维持颅内平稳的综合治疗下，无需特殊处理。,当颅内积气过多或出现张力性气颅，或引发新一轮颅内高压时，必须进行相应处理，处理的原则是让颅内积气尽快排出体外。,20,让颅内积气尽快排出体外的处理措施,用微创针直接穿剌颅内气体，穿刺针尾外接闭式引流装置，逐步排空颅内积气,每天静点1000毫升生理水以提升颅内压，将颅内积气通过穿刺针道，自行、逐步排挤出颅外,21,病例四,术前,术后,术后一周,患者男性，48岁，因左侧肢体活动不灵7小时余，意识模糊4小时余入院，入院后急诊行脑出血微创穿刺血肿清除术，术后患者颅内积气，因无明显占位效应，未行特殊处理，后期积气吸收。,22,三、脑积水,高血压脑出血救治后期，有少部分患者并发脑积水，由于脑积水的出现，导致脑出血微创穿刺术治疗后期拔针困难，而此类患者拔针前一定按规范要求，必须闭管观察24-48小时。,23,针对后期脑积水问题建议措施,将引流管、或引流袋酌情提高，让此时所维持颅内压稍高于正常颅内压的情况下，继续开放引流3-5天，同时配合加强脱水，必要再配合腰穿等。,微创穿刺引流留针时间不宜过长，目的是严防颅内感染，如上述处理仍不能解决问题，建议拔除原穿刺针，在对侧脑室重新按放一脑室外引流。,当经延期拔针、更换脑室外引流等仍然无效，确认此时患者又无颅内感染、体温正常的情况下，解决脑积水的唯一办法就是行脑室-腹腔分流术。,24,病例五,术前,术后,术,后,20,天,第二次术,后,患者，男性，54岁，突发昏迷1小时余入院。,25,四、低颅压,原因分析：抽吸过多，引流过度，长时间的低位引流或术后脱水过度。,处理：在治疗过程中注意颅内压的变化，在开放引流时,要严防脑脊液在短时间内大量流失，适时调整引流袋位置避免其发生。,26,原因分析：引流针尖位于脑室内或及脑室相通的血肿腔内，当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针，头皮不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击，因此引起伤口不愈合，未缝合的穿刺口及蛛网膜下腔相交通。,五、穿刺孔脑脊液漏,27,处理：,大部分经用脱水药物即可。,对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未出现缓解时应缓期拔管，引流物有多量脑脊液的伤口应缝合。,为了预防脑脊液漏和发生感染，建议缝合皮肤。,28,原因分析：穿刺针托压迫头皮过紧、时间过长，随着时间延长局部皮肤坏死液化，形成感染灶。,处理：拔针（若需继续引流可另行穿刺）无脑脊液漏时可局部换药，将坏死痂壳清除后缝合或切除坏死感染皮肤，缝合伤口。,六、穿刺口感染,29,七、颅内感染,微创穿刺术只要严格按照规范要求操作，发生颅内感染的机会远比开颅血肿清除术低，颅内感染其因一是因留针时间过长；其二是消毒不严格，术后冲洗血肿次数较多，以及多次从侧管注入液化剂等原因居多。,30,在处理微创术后引发颅内感染时，向大家介绍一位神外老教授的经验处治方法供参考,“关起门来打狗”，其意是先尽快拔除引发颅内感染的穿刺针、引流管。,抗菌素选用,每天作腰穿一次到两次，分次、缓慢释放脑脊液，留取标本化验，后鞘內注药。,31,32,