脊髓损伤临床康复治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊髓损伤康复,江红艳沭阳县人民医院 康复科,内容,脊髓损伤,概述,1,临床表现,2,功能评定,3,康复治疗,4,预后,5,脊柱的结构,脊髓的长度相当于椎管的,2/3,，颈髓节段较相应颈椎高,1,个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高,2,个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高,3,个椎骨，腰髓相当于第,10-12,胸椎，骶髓相当于第,12,胸椎和第,1,腰椎。,共,31,对脊神经，颈段,8,对、胸段,12,对、腰段,5,对、骶段,5,对、尾段,1,对。,脊髓的功能,脊髓由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉（如痛觉、温度觉、触觉）刺激传导至中枢（大脑），也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外，还负责一些神经反射，以控制大小便括约肌的神经功能。,6,脊髓损伤,:,定义,脊髓损伤（,spinal cord injury,SCI,）,各种因素导致脊髓的,结构,/,功能,受到损害，出现损伤水平以下运动、感觉功能的改变，合并膀胱、直肠等障碍。根据损伤不同可分为截瘫、四肢瘫；完全性损伤和不完全性损伤。,可造成患者终身残疾，给患者家庭与社会造成重大负担，是康复医学的重要病种之一。,7,流行病学,:,损伤因素,病因,外伤性（,84%,）,交通事故（）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）,高空坠落（）：建筑、自杀、意外,运动损伤（）：体操、跳水、,暴力：刀、枪、棍棒,非外伤性（,16%,）,脊柱病理性骨折,脊髓炎症,脊髓血管栓塞,性别：男性多见,男：女,=5,：,1,（国外）：,1,（国内）,年龄：年轻人多见，,16-30,岁（,50%,以上）,8,脊髓损伤：病理,脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚,不能再生,。,脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，,12h,后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，,72h,达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解,。,脊髓损伤康复：定义,是应用现代医学技术，使脊髓损伤患者最大限度地调动残存的肢体功能，来代偿已丧失的功能，消除和减轻患者功能上的障碍，帮助患者在其身体许可的范围内，最大限度地恢复其生活能力和劳动能力，重新参加社会生活，自食其力，成为一个残而不废，一个有独立生活能力的人。,康复治疗的主要方法,1.,物理治疗,2.,作业治疗,3.,心理治疗,4.,康复工程,5.,临床康复,6.,中医康复,7.,营养治疗,脊髓损伤的表现,：,因损伤水平和程度差异，可见,损伤水平以下,躯干、肢体、皮肤,感觉,、,运动,、,反射,完全消失、括约肌功能障碍,等症状。,根据临床表现可分为：,1,脊髓震荡,：,也称,脊髓休克,神经细胞及神经纤维未受损害。,损伤部位以下运动、感觉和内脏不完全麻痹,在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至,2-3,周后即完全或大部分恢复。,2,脊髓损伤,：,发生于胸,12,以上的脊柱骨折脱位引起,损伤平面以下的躯干和肢体感觉、运动、反射完全消失，大小便失禁。,3,马尾神经损伤,：,腰,1,以下的损伤属于马尾神经损伤。,损伤水平以下的感觉、运动和反射完全消失，膀胱失去神经支配。轻型马尾神经损伤有可能再生而恢复功能。,脊髓损伤的临床症状, 中央束综合征, 半切综合征, 前束综合征, 后束综合征, 脊髓圆锥综合征, 马尾综合征,不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征,脊髓中央综合征,：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。,前束综合征,：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。,Brown-Sequard,综合征,：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。,圆锥损伤综合征,：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。,马尾综合征,：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。,15,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,功能障碍,感觉障碍,运动障碍,反射功能障碍,大小便控制障碍,性功能障碍,其他,呼吸、循环等,运动障碍,肢体瘫痪,单个肢体,双侧肢体（截瘫）,四肢（四肢瘫）,肢体痉挛,肌张力增高,反射亢进,阵挛,大小便控制障碍,排尿功能障碍,充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克,S2,以上,损伤：反射（自动）性膀胱,膀胱感觉消失，排尿反射存在,S2-S4,损伤：非反射（自主）性膀胱：,膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留）,排便功能障碍,S2,以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）,S2-S4,损伤：非反射（自主）性排便（失禁）,性功能障碍,男性：勃起异常,女性：月经紊乱,仍可以有生育功能,心肺,BP, P,呼吸：高位脊髓损伤,其他,并发症,压疮,肢体挛缩,尿道感染,骨质疏松,脊髓损伤评定,完全性：脊髓,休克结束,后骶段感觉、运动功能仍完全消失。,不完全性：骶段保留部分感觉或,/,和运动功能,.,（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）,20,脊髓休克,(,Spinal Shock,),功能性抑制,出现时间：损伤后即刻,表现：损伤水平以下所有反射及感觉消,失，肢体软瘫,持续时间：数小时,-,数周,机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断,恢复体征：出现球海面体肌反射,（比肢体反射出现早）,脊髓休克是否消失评定,球海绵体反射,反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止,正常人有,15,30,不出现该反射,圆锥损伤时也不出现该反射,康复评定,损伤水平确定,损伤程度,脊髓损伤水平的确定,根据国际上的统一规定，脊髓损伤的水平是指,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。,脊髓损伤的水平,脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性。,脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。,确定方法（判断依据）,神经平面,：身体,双侧正常,感觉,+,运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）,感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段,运动平面：肌力,3,级且该节段以上节段肌力,4,级的神经节段。,感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,确定方法（判断依据）,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。,T2L1,损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。,C4,损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。,感觉关键点,+,关键肌,运动平面：肌力,3,级且该节段以上节段肌力,4,级的神经节段。,感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,运动评定,水平面 关键肌,C,5,屈肘肌,C,6,伸腕肌,C,7,伸肘肌,C,8,中指屈肌,T1,小指展肌,分值按,MMT,的结果来记录：如,1,级肌力评为,1,分；,5,级 肌力评为,5,分,正常时左右侧各,10 5,分,= 50,分，两侧共为,100,分,水平面,关键肌,L,2,屈髋肌,L,3,伸膝,L,4,踝背伸肌,L,5,趾长伸肌,S,1,踝趾屈肌,感觉功能评定,浅感觉 轻触觉和针刺觉,可参,ASIA,的感觉指数评定法,评分标准：,2,分,感觉正常,1,分,感觉异常,0,分,感觉消失,28,个关键感觉点，轻触觉右,56,分，左,56,分,针刺 觉右,56,分，左,56,分，总分最高,224,分,感觉检查,感觉检查必查项目：,感觉检查包括身体两侧各自的,28,个皮区关键点,。每个关键点要检查,2,种,感觉，即针刺觉和轻触觉，并按,3,个,等级分别评定打分。即：,0,缺失；,1=,障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；,2=,正常；,NT,无法检查。,针刺觉检查常用,一次性安全针,。轻触觉检查用,棉花,。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为,0,级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。,除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作,肛门指检,测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,运动检查,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自,10,对,肌节,中的关键肌。检查顺序为,从上向下,。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以,肛门指检,感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。,C5-,屈肘肌（肱二头肌，肱肌）,L2-,屈髋肌（髂腰肌）,C6-,伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）,L3-,伸膝肌（股四头肌）,C7-,伸肘肌（肱三头肌）,L4-,踝背伸肌（胫前肌）,C8-,中指屈指肌（固有指屈肌）,L5-,长伸趾肌（拇长伸肌）,T1-,小指外展肌（小指外展肌）,S1-,踝跖屈肌,（腓肠肌、比目鱼肌,）,需要检查的关键肌肉,(,双侧,),上肢,C5,屈肘肌,(,肱二头肌、肱肌,),C6,伸腕肌,(,桡侧伸腕长和短肌,),C7,伸肘肌,(,肱三头肌,),C8,中指屈指肌,(,指深屈肌,),T1,小指外展肌,(,小指外展肌,),下肢,L2,屈髋肌,(,髂腰肌,) L3,伸膝肌,(,股四头肌,) L4,踝背伸肌,(,胫前肌,) L5,长伸趾肌,(,踇长伸肌,) S1,踝跖屈肌,(,腓肠肌和比目鱼肌,),肛门指检：括约肌收缩,如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性运动损伤,需要检查的关键肌肉,(,双侧,),运动功能评分,脊髓损伤节段判断,脊髓损伤程度确定：,ASIA,分级,级 别 临床表现,A,完全,性损伤 骶段（,S4,S5,）,无,任何感觉或运动功能,B,不完全损伤 损伤平面以下包括骶段,有感觉,但,无运动,功能,C,不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌,肌力,3,级以下,D,不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌,肌力,3,级或以上,E,正常,感觉或运动功能正常,部分功能保留区,（损伤平面以下）,保留区小于,3,个节段：完全性损伤,保留区大于,3,个节段：不完全性损伤,其他康复评定,日常生活活动（,ADL,）能力评定,巴氏指数（,Barthel Index,，,BI),功能独立性测量（,Functional Independent Measure,，,FIM),38,100,60,分以上：良,ADL,基本自理,59,41,分：中,ADL,部分自理,40,分以下：差,ADL,明显或完全依赖他人照顾,20,40,分：,ADL,部分依赖,20,分以下：,ADL,完全依赖,BI,40,功能,独立性,评定,（,FIM,）,评分标准表,功能水平,评分标准,评分,独立,完全独立：,活动中不需帮助。,所有,活动能规范、安全地在合理,时,间内完成，不需修改和辅助设备。,7,不完全独立：,活动中不需,他,人帮助，但可能,有以下情况：活动中需,要辅,助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。,6,部分,依赖,监护,帮助者与病人没有身体接触；或需,帮助,准备必需用品；,或,帮助,戴上矫形器。,5,最小帮助,病人用力,75%,以上。,4,中度帮助,病人用力,50%,以上。,3,完全依赖,最大帮助,病人用力,25%,以上。,2,完全帮助,病人用力,25%,以下。,1,的临床意义,126,分： 完全独立,108 - 125,分：基本独立,90 - 107,分： 极轻度依赖,72 - 89,分：轻度依赖,54,71,分： 中度依赖,36 - 53,分： 重度依赖,19 - 35,分： 极重度依赖,18,分： 完全依赖,FIM,126-108,分,:,独立,107-54,分,:54,有条件依赖,53-18,分,:,完全依赖,脊髓损伤治疗,早期,急救：正确的固定、搬运,手术：早期减压、内固定,预防并发症,感染：呼吸、泌尿,压疮,肢体挛缩,深静脉血栓,康复治疗：早期介入,康复治疗原则,早期介入,SCI,后即刻,入院后开始,手术后开始,循序渐进,体位,活动量,治疗次数,医、护、治疗师协作,Team,时间,病人、家属主动参与,保持疗效,治疗贯穿于生活中,持之以恒,康复时期及其目标,急性期,时间：,SCI,后即刻,SCI,后,6-8,周,目标,保持呼吸道清洁与畅通,保持良肢位,预防压疮,亚急性期,时间：,SCI,后,8-12,目标：同急性期,恢复期,时间：,SCI,后,12,周以后,目标,改善平衡能力,辅助步行训练,学会操作轮椅,提高,ADL,能力,预防并发症,46,压疮的预防,“,一平,”,、,“,二翻身,”,、,“,三清洁,”,、,“,四按摩,”,、,“,五减压,”,一平,经常保持床铺平整、干燥、无皱帮,二翻身,每,2,小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮,三清洁,经常用温水抹洗患处皮肤,四按摩,经常按摩受压部位皮肤,五减压,坐轮椅时每隔,20,30,分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持,5,10,秒或更长时间,上下楼梯训练,平地行走训练,ADL,训练,(,以,IADL,为主）,站立平衡训练,(,静态,/,动态,原地步行）,坐,-,起训练,（坐位平衡,站起,-,坐下）,认知功能训练,床,-,椅转移训练,ADL,训练,(BADL,为主）,床上坐起及床边坐位训练,(,静态,/,动态）,床上运动,(,良姿位,主动,/,被动）,瘫痪康复治疗程序示意图,注：,BADL,： 基本日常生活活动,LIADL,：复杂日常生活活动,床上正确姿势的摆放,仰卧位,抗痉挛体位,抗痉挛支具,床上转身,利用固定扶手,借助于惯性摆动,床上转身,俯卧转成半坐位,仰卧转成半坐位,床上力量训练,从卧位到直腿坐,活动肢体,手膝（四点）跪位,在,帮助,下,利用体操球,坐位平衡练习,康复治疗,直立活动：站立斜床,作用,预防,体位性低血压,下肢关节挛缩,骨质疏松,肺部、泌尿系感染,改善,肺部通气,膀胱、直肠功能,注意事项,角度,时间,康复治疗,步行训练,站立训练,肋木站立,平行杠内站立,康复治疗,物理治疗：神经肌肉电刺激,康复治疗,借助于腋杖行走,持拐杖的步行练习,摆至步行,摆过步行,康复治疗,减重训练,61,WALKABOUT,的适应症,T,10,以下不完全性损伤,12,以下完全性损伤。,工作原理,利用钟摆原理，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起,截瘫行走器,下肢矫形器（康复工程,）,轮椅的种类,日常生活活动功能训练,进餐,洗漱,穿衣,入厕,膀胱功能训练：留置导尿管,目的,维持膀胱正常的收缩和舒张功能,重新训练反射性膀胱,方法,定期开放导尿管，让膀胱适当地充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复,步骤,定时开放导尿管，每,3,4,小时开放导尿管,1,次,开放同时,嘱患者做排尿动作,用手按压下腹部,做缩肛及仰卧位抬起臀部动作,睡眠后导尿管持续开放,膀胱功能训练：间歇导尿,优点,泌尿道感染率较低,合并症少,注意,每,4,6,小时导尿,1,次，睡前导尿管留置开放,每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量,如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿,67,物理因子治疗,超短波,直流电刺激,电脑中频,损伤与预后的关系,损伤,平面,功能肌群平面,剩余的功能能力,生活能力,C1-4,C4,C5,C6,C7,8,T1-6,T12,L4,颈肌,膈肌、斜方肌,三角肌、,肱二头肌,胸大肌、,桡侧伸腕肌,肱三头肌,、桡侧腕屈肌、,指深屈肌,上部肋间肌、上部背肌群,腹肌、胸肌、背肌,股四头肌,依赖膈肌呼吸，可用声控方式操纵某些活动,电动高靠背轮椅，有时须辅助呼吸,可在平坦路面上驱动高靠背轮椅，须用上肢辅助具及特殊轮椅,用手驱动轮椅，独立穿上衣，基本独立完成转移，使用改装过的汽车,独立完成床,-,轮椅（厕所、浴室）转移,独立操纵轮椅，使用连腰带的支具持腋杖短距离步行,用长腿支具持腋杖步行，长距离需要轮椅,不须轮椅，带短腿支具持腋杖步行,完全依赖,高度依赖,大部依赖,中度依赖,大部自理,大部自理,基本自理,基本自理,70,截瘫患者步行能力的预测：,步行运动指数（,ambulatory motor index ,AMI,）,评定肌群,髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌,5,个肌群的肌力,评定标准,0-,无；,1-,差；,2-,尚可；,3-,良；,4-,正常,每肌群最多得,4,分，,5,个肌群最高,20,分,结果判断,6,分有可能步行,大于,6,分，小于,8,分时需用,KAFO+,双拐 才能步行,达,12,分有可能在社区内步行,脊髓损伤患者康复的艰难之路,脊髓损伤患者康复的艰难之路,脊髓损伤患者康复的艰难之路,脊髓损伤患者康复的艰难之路,脊髓损伤患者康复的艰难之路,康复治疗潜力,脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到,12,个月内完成。其后的,2,年左右患者也可以有进一步恢复的机会。出现远端肢体的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。要注意痉挛的运动对预后没有价值。瘫痪部位有感觉者，运动功能恢复的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过,50%,。积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。每个患者都要为,1%,的希望而做出,100%,的努力。即使病史很长，但是只要没有经过康复训练，就一定有巨大的潜力可以发挥，这就是康复治疗的价值。,康复治疗目标的实现,如果在康复专科医院，颈部损伤约需要,812,个月，胸腰段需要,46,个月。,一般情况下，年轻体力好训练时间相对短，年老体弱的训练时间相对延长。,除体能训练外，尚需花一定费用来配备支具和轮椅，否则很难达到上述目标。,康复是让人有尊严地生活,谢 谢,