老多模式镇痛专家共识的解读修改

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Treat.2014;2014:902174.,8,刘星,等,.,数理医药学杂志,2014,27(5):594-596.,9,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,解剖和生化改变,7,8,脑质量，突触的数量和神经递质浓度,脑电兴奋性和代谢活性,大脑神经纤维的变化,脊髓内变化,(,颈段脊髓外形不变但体积变小,),骨椎管变形,减少突触传递,EEG,散在性慢波,降低氧和葡萄糖的消耗,神经物质的损失,减少神经递质的产生,胞浆蛋白合成减少,降低髓磷脂糖蛋白,定性和定量的影响,7,中枢神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期,谵妄,和术后,认知功能下降,的风险升高,9,患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易,合并脑血管,疾病,9,2.1 老年人的生理改变,1,神经系统,周围神经系统,老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感,9,影响,自主神经系统,7,8,躯体神经系统,7,适应性应激缺乏,净增加交感神经系统兴奋,降低副交感神经系统兴奋,压力反射敏感性下降,稳态功能减弱,周围神经退化,髓鞘蛋白形成基因的功能障碍,有髓神经纤维传导速度减慢,7 Nordquist D,et al.Pain Res Treat. 2014;2014:902174.,8,刘星,等,.,数理医药学杂志,2014,27(5):594-596.,9,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.1 老年人的生理改变,2,心血管系统,运动耐量降低；血管弹性变差,(,如左心室肥大和高血压,),；慢性血压升高和压力感受器的敏感性降低；增加冠状动脉硬化发生率；易患心脏瓣膜病,形态学和功能性改变,7,8,美国心脏协会（,AHA,）指南提出不稳定冠状动脉综合征,(,不稳定心绞痛和近期心肌梗死,),、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率,其他疾病影响,9,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.,8,刘星,等,.,数理医药学杂志,2014,27(5):594-596.,9,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.1 老年人的生理改变,呼吸系统功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因,9,降低一秒用力呼气容积、增加呼吸频率，增加肺部工作负荷,7,老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对高碳酸血症、低氧和高二氧化碳的敏感性均下降,8,9,气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在慢性阻塞性肺病病史，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大,8,3,肺功能及呼吸系统,7-9,给予阿片类药物的老年人，易发生肺不张、增加低氧血症和肺炎、血流比例失调和其他术后肺部问题的风险,7,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.,8,刘星,等,.,数理医药学杂志,2014,27(5):594-596.,9,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.1 老年人的生理改变,4,肝脏功能,7-9,肝重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能,7,9,需经肝脏清除的药物及其代谢产物的消除半衰期延长,9,肝脏合成蛋白质的能力降低，经肝脏进行生物转化的药物的血浆清除率也相应降低，可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害,8,解剖改变,功能改变,产生影响,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.,8,刘星,等,.,数理医药学杂志,2014,27(5):594-596.,9,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.1 老年人的生理改变,5,消化系统,7,9,7 Nordquist D,et al.Pain Res Treat. 2014,；,2014:902174.,9,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱,9,65,岁以上的接受中大型老年患者围术期,易并发应激性溃疡,9,NSAID,易造成胃粘膜伤害，加上幽门螺旋杆菌的侵袭，老年人易患,胃十二指肠溃疡,7,2.1 老年人的生理改变,免疫功能减退，使老年人易于受到感染,经肾清除的药物及其代谢产物的消除半衰期延长,老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降,9,80,岁的老人肾体积可能会减少,30%,，体积损失以肾皮质减少最突出,8,免疫反应低下与胸腺的退化和,T,细胞的功能改变有关,6,肾功能,8,9,7,免疫功能,7-9,7 Nordquist D, et al.Pain Res Treat.2014;2014:902174.,8,刘星,等,.,数理医药学杂志,2014,27(5):594-596.,9,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10): 870-881.,2.2 老年人的术后镇痛特点,药物剂量原则上应减低,2550%，用药间隔应适当延长,多药同服,心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血液和脑组织容积减低、肝肾功能减退,如合并血浆蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白,结合力高的,NSAIDs和舒芬太尼更为明显,可能同时服用多种药物，更易发生药物相互作用而改变药效，使药物的反应难于准确预测,多有合并症,常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺，更易导致心血管不良事件和呼吸抑制,10,中国麻醉学指南与专家共识,M.,北京,:,人民卫生出版社,2014.294-304.,2.2 老年人的术后镇痛特点,应避免使用有活性代谢产物的药物,芬太尼、舒芬、羟考酮和氢可酮几乎不产生活性代谢产物，可安全用于中等以下肝功能损害的老年患者,曲马多和激动拮抗药布托啡诺、地佐辛等呼吸抑制作用轻微,，但应注意过度镇静可能导致呼吸道不通畅,吗啡疗效确切,，其代谢产物虽有活性，但作用易于预测，短时间使用不产生镇痛耐受，仍可安全应用于老年患者,10,中国麻醉学指南与专家共识,M.,北京,:,人民卫生出版社,2014.294-304.,2.2 老年人的术后镇痛特点,个体化镇痛方案,更精确,和监测,更严密,老年是,NSAIDs的危险因素,静注,时应采用缓慢的速度推注，注药后应有严密监测，应注意在达到理想镇痛效果同时，尽可能减低副作用,老年患者使用阿片类药物更易于发生,呼吸抑制,即使短期使用也易导致心肌缺,血、高血压难于控制、肾功能损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良反应，应酌情减低剂量,10,中国麻醉学指南与专家共识,M.,北京,:,人民卫生出版社,2014.294-304.,目录,老年人镇痛现状,1,老年人镇痛现状的原因,2,多模式镇痛概述,3,3,多模式镇痛应用,4,4,总结,5,多模式镇痛,对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗，对防止围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要意义,11 Kehlet H.Br J Anaesth. 1989 Aug,；,63(2):189-95.,如何合理地选择,镇痛,药物,和（或）镇痛方法？,1989,年，丹麦,Hvidovre,大学医院的,Henrik Kehlet,，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念,多模式镇痛,3,于浩淼,等,.,中国临床医生,2014,42(2):6-8.,10,中国麻醉学指南与专家共识,M.,北京,:,人民卫生出版社,2014.294-304.,12 Sinatra RS.J Perianesth Nurs.2006 Apr,；,21(2A Suppl):S16-23.,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法,作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小,不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比,对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞，以期实现平衡镇痛，减少神经、内分泌、免疫系统等不利影响，从而有助于内环境的稳定和术后患者的康复,3,多模式镇痛,10,：,Ref,：,12,V. 疼痛管理的多模式方法：, 在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的,疼痛管理治疗,除非存在禁忌，患者都应接受,连续的,NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案,局麻药进行区域阻滞也应被考虑,采,用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险, 药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化,术后多模式镇痛的,指南,推荐,13 American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Anesthesiology.2012Feb,；,116(2):248-73.,2012 美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南,镇痛,药物,的联合应用,1,2,3,5,4,阿片类与局麻药联合,氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类联合,阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合,对乙酰氨基酚和,NSAIDs,联合,阿片类（或曲马多）与,NSAIDs,联合,在大手术后使用常规剂量的,NSAIDs,可节俭阿片类药,2050%,，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛,对乙酰氨基酚的每日量,1.52.0 g,，在大手术可节俭阿片类药,2040%,两者各使用常规剂量的,1/2,，可发挥镇痛协同作用,用于硬膜外麻醉（,PCEA,）,10,中国麻醉学指南与专家共识,M.,北京,:,人民卫生出版社,2014.294-304.,镇痛,方法,的联合应用,椎管内阻滞,（硬膜外、鞘内）,外周神经阻滞,（区域阻滞、神经干阻滞）,局部浸润,（关节内,切口）,全身性镇痛,（,NSAIDs,曲马多,阿片类）,多模式镇痛,10,中国麻醉学指南与专家共识,M.,北京,:,人民卫生出版社,2014.294-304.,14,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,；,35(11):964-976.,15 Gritsenko K,et al.,Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2014 Mar,；,28(1):59-79.,患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低,多模式镇痛的方案选择,不同手术类型,Procedure-specific,多模式的策略,Multimodal strategy,患者个体需求,Individual requirement,合理的镇痛方案,Appropriate regimen,兼顾疗效与不良反应,年龄、性别、基础疾病,部位、大小、疼痛强度,多种药物和方法联合,16 Joshi GP, et al.,Am Surg. 2014 Mar,；,80(3):219-28.,17 Usichenko TI, et al.,Br J Anaesth. 2013 Jan,；,110(1):87-95.,18 Gerbershagen HJ,et al.Anesthesiology. 2013 Apr,；,118(4)934-44,不同类型手术的疼痛评分,产科,(n=881),骨科，,创伤,(n=30,823),普外科手术,-腹部(n=13,696),神经外科,(n=1,234),心胸外科手术,(n=525),妇科,(n=4,871),耳鼻喉手术,(n=1,929),普外科手术,-非腹部(n=10,603),口腔及,颌面部手术(n=542),血管手术,(n=1,497),泌尿外科,(n=3,003),眼部手术,(n=104),多模式镇痛方案,不同类型手术后预期疼痛强度实施多模式镇痛方案,轻度疼痛,对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润,NSAIDs,（排除禁忌症）或与（,1,）联合,区域阻滞加,弱阿片类药,物,或曲马多,或必要时使用小剂量强阿片类药,物,静脉注射,中,重度疼痛,对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润,NSAIDs,（排除禁忌症）或与（,1,）联合,外周神经阻滞（单次或持续注射）或配合,曲马多或阿片类药,物,患者自控镇痛，患者自控硬膜外镇痛,14,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,；,35(11):964-976.,中国老年患者围术期麻醉管理指导意见推荐,14,个体化的多模式镇痛,17 Usichenko TI,et al.Br J Anaesth.2013Jan,；,110(1):87-95.,开展特异性的多模式镇痛以后，患者术后,疼痛评分,显著,下降,德国一项前瞻性临床研究，目的是评估质量管理体系（,QMS,：基于,特定的,、,多模式,镇痛，以满足患者,个体需求,的镇痛方案）的临床有效性,手术,1,：实施基本术后镇痛治疗,手术,2,：实施质量管理体系的术后镇痛治疗,(,个体化多模镇痛方案,),注：研究对象为来自于大学医院的骨科、妇科、内科和创伤外科的择期手术患者,特异性的多模式镇痛以后，,不良反应,显著,减少,个体化的多模式镇痛,17 Usichenko TI,et al.Br J Anaesth.2013Jan,；,110(1):87-95.,德国一项前瞻性临床研究，目的是评估质量管理体系（,QMS,：基于,特定的,、,多模式,镇痛，以满足患者,个体需求,的镇痛方案）的临床有效性,手术,1,：实施基本术后镇痛治疗,手术,2,：实施质量管理体系的术后镇痛治疗,(,个体化多模镇痛方案,),注：研究对象为来自于大学医院的骨科、妇科、内科和创伤外科的择期手术患者,目录,老年人镇痛现状,1,老年人镇痛现状的原因,2,多模式镇痛概述,3,3,多模式镇痛应用,4,4,总结,5,多模式镇痛药物联用,拟行单侧,全膝关节置换术,(TKA),的老年骨关节炎患者,50,例，随机分成,联合组,（,25,例，术前,3d,开始口服,盐酸曲马多缓释片,(1,次,/d,，,100 mg/,次,),，手术当天不用，术后第,2d,继续服用至术后第,4d,并于术前,12 h,及术后,12,、,24,、,36,、,48,、,60,、,72h,时静脉给予,氟比洛芬酯,1mg/kg,）和,自控静脉镇痛,(,PCIA,，,25,例，,芬太尼,15g/kg,，以,0.9%NaCl,稀释到,100ml,，每次自控输注,2ml,，无背景输注，锁定时间为,5min),组，拟评价静脉运用靶向性,非甾体抗炎药,(NASID,）联合口服,曲马多,用于,TKA,患者术后镇痛的效果,联合组（,NASID+,曲马多）静态时术后,4h,及,12h,患者疼痛的,VAS,评分降低；静息状态下,24,、,36,及,48h,两组差异无统计学意义,(P0.05),术后,48h,及,72h,运动状态下，联合组（,NASID+,曲马多）,VAS,评分显著低于,PCIA,组,联合组,PCIA,组,19,王欣,等,.,可北医药,2014,36(9):1308-1310.,联合组,PCIA,组,#,：与,PCIA,组比较，,p0.05,#,#,#,VAS,：视觉模拟评分法,多模式镇痛药物联用,联合组,（,NASID+,曲马多）,患者术后,ROM,达到,90,的时间更短，差异有统计学意义,联合组,（,NASID+,曲马多）,患者术后,深部静脉栓的发生率降低,#,：与,PCIA,组比较，,p0.01,#,#,19,王欣,等,.,可北医药,2014,36(9):1308-1310.,联合组,PCIA,组,ROM:,关节活动度,拟行单侧,全膝关节置换术,(TKA),的老年骨关节炎患者,50,例，随机分成,联合组,（,25,例，术前,3d,开始口服,盐酸曲马多缓释片,(1,次,/d,，,100 mg/,次,),，手术当天不用，术后第,2d,继续服用至术后第,4d,并于术前,12 h,及术后,12,、,24,、,36,、,48,、,60,、,72h,时静脉给予,氟比洛芬酯,1mg/kg,）和,自控静脉镇痛,(,PCIA,，,25,例，,芬太尼,15g/kg,，以,0.9%NaCl,稀释到,100ml,，每次自控输注,2ml,，无背景输注，锁定时间为,5min),组，拟评价静脉运用靶向性,非甾体抗炎药,(NASID,）联合口服,曲马多,用于,TKA,患者术后镇痛的效果,多模式镇痛方法联用,治疗前后,WOMAC,评分,20,张啟维,等,.,中国当代医药,2011,18(28):5-8.,治疗组、对照组治疗,1,、,2,周内与术前比较在,VAS,评分、,WOMAC,评分差异有统计学意义；治疗组与对照组在治疗,1,、,2,周行组间比较，在,VAS,评分、,WOMAC,评分具有显著差异,治疗组（局部用药,+,口服用药）不良反应率为,48%,，对照组（口服）为,71%,，两组存在显著性差异（,p0.05,）,治疗前后,VAS,评分,*,：与术前比较，,P0.05,；,#,与对照组比较，,p0.05,*,*,*,*,#,#,*,*,*,*,#,#,治疗组,对照组,120,例老年,膝关节,OA,患者，随机分为,治疗组,(60,例，给予,口服,双氯芬酸钠片,25mg/,次，,tid+,外用,双氯芬酸凝胶,患处涂抹,1,2g,，每日,3,次,),和,对照组,(60,例，给予,口服,双氯芬酸钠片,25mg/,次，,tid),，治疗,2,周。分别记录两组治疗前和治疗,1,、,2,周膝关节,VAS,评分、,WOMAC,评分及不良事件发生率,多模式镇痛方法联用,21,孙立,等,.,中华关节外科杂志,电子版,2014,8(2):10-13.,患者术后,48 h,内局部浸润镇痛组（口服用药,+,局部用药）疼痛程度低于对照组（口服用药），差异有统计学意义,拟行初次,单侧全髋关节置换,(THA),的老年患者,60,例,(,年龄,60,80,岁,),随机分为两组：,局部浸润镇痛组,(30,例，术前,3d,开始,口服,塞来昔布,(200mg,，,2,次,/d)+,缝合关节囊前于,关节囊周围、切口周围浸润,罗哌卡因,2.5g/L,，,80ml+PCIA),和,对照组,(30,例，术前,3d,开始,口服,塞来昔布,(200mg,，,2,次,/d)+,直接缝合切口,+PCIA),，研究,局部浸润,在,THA,后多模式镇痛的有效性和安全性,局部浸润镇痛组,对照组,#,：与对照组比较，,p0.05,#,#,#,多模式镇痛方法联用,局部浸润镇痛组（口服用药,+,局部用药）术后髋关节活动度优于对照组（口服用药），差异有统计学意义,局部浸润镇痛组（口服用药,+,局部用药）不良反应发生率低于对照组（口服用药），两组患者均未出现切口感染、下肢深静脉血栓,(DVT),等全髋关节置换术相关严重并发症,局部浸润镇痛组,对照组,#,：与对照组比较，,p0.05,#,#,#,#,#,#,#,#,21,孙立,等,.,中华关节外科杂志,电子版,2014,8(2):10-13.,拟行初次,单侧全髋关节置换,(THA),的老年患者,60,例,(,年龄,60,80,岁,),随机分为两组：,局部浸润镇痛组,(30,例，术前,3d,开始,口服,塞来昔布,(200mg,，,2,次,/d)+,缝合关节囊前于,关节囊周围、切口周围浸润,罗哌卡因,2.5g/L,，,80ml+PCIA),和,对照组,(30,例，术前,3d,开始,口服,塞来昔布,(200mg,，,2,次,/d)+,直接缝合切口,+PCIA),，研究,局部浸润,在,THA,后多模式镇痛的有效性和安全性,多模式镇痛药物方法联用,39,例老年,肺癌,患者，将患者随机分为,多模式术后镇痛组,(,M,组,，,21,例，术毕刀口,局部,用,0.375%,罗哌卡因,+,PCA,泵,+,首剂药物后,12,、,24,和,36h,肌注,帕瑞昔布钠,40mg,，镇痛持续至术后,48h),，,对照组,(,C,组,，,18,例，给予相同剂量的,0.9%,氯化钠注射液,+PCA,泵,+,肌肉注射相同剂量的,0.9%,氯化钠注射液，镇痛持续至术后,48h),，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能,与,T0,比较，,C,组患者血浆,TNF-,，,IL-8,浓度在,T1,T4,升高，,M,组,（术毕局部切口浸润,+,术后肌注选择性,COX-2,抑制剂）,患者在,T1,T3,升高,与,C,组比较，,M,组,（术毕局部切口浸润,+,术后肌注选择性,COX-2,抑制剂）,患者在,T 1,T3,时间点，血浆,TNF-,，,IL-8,浓度降低,M,组,C,组,22,马福国,等,.,中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.,*,：与,T0,比较，,P0.05,；,#,：与,C,组比较，,p0.05,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,多模式镇痛药物方法联用,与,T0,比较，,C,组患者在,T1,T4,，,P,(A-a),DO,2,增大，氧合指数减小，,M,组,（术毕局部切口浸润,+,术后肌注选择性,COX-2,抑制剂）,患者在,T1,T3 P,(A-a),DO,2,增大，氧合指数减小,与,C,组比较，,M,组,（术毕局部切口浸润,+,术后肌注选择性,COX-2,抑制剂）,患者在,T 1,T3,，,P,(A-a),DO,2,降低，氧合指数升高,*,：与,T0,比较，,P0.05,；,#,：与,C,组比较，,p0.05,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,*,#,M,组,C,组,22,马福国,等,.,中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.,P,(A-a),DO,2:,肺弥散功能指标肺泡,-,动脉氧分压差,39,例老年,肺癌,患者，将患者随机分为,多模式术后镇痛组,(,M,组,，,21,例，术毕刀口,局部,用,0.375%,罗哌卡因,+,PCA,泵,+,首剂药物后,12,、,24,和,36h,肌注,帕瑞昔布钠,40mg,，镇痛持续至术后,48h),，,对照组,(,C,组,，,18,例，给予相同剂量的,0.9%,氯化钠注射液,+PCA,泵,+,肌肉注射相同剂量的,0.9%,氯化钠注射液，镇痛持续至术后,48h),，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能,多模式镇痛药物方法联用,与,C,组比较，,M,组（术毕局部切口浸润,+,术后肌注选择性,COX-2,抑制剂）患者术后肺炎、肺不张发生率降低，多模式镇痛减少了老年患者术后肺部相关并发症,#,：与,C,组比较，,p0.05,M,组,C,组,#,#,22,马福国,等,.,中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.,39,例老年,肺癌,患者，将患者随机分为,多模式术后镇痛组,(,M,组,，,21,例，术毕刀口,局部,用,0.375%,罗哌卡因,+,PCA,泵,+,首剂药物后,12,、,24,和,36h,肌注,帕瑞昔布钠,40mg,，镇痛持续至术后,48h),，,对照组,(,C,组,，,18,例，给予相同剂量的,0.9%,氯化钠注射液,+PCA,泵,+,肌肉注射相同剂量的,0.9%,氯化钠注射液，镇痛持续至术后,48h),，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能,多模式镇痛药物方法联用,多模式镇痛组（术毕局部切口浸润,+,术后肌注选择性,COX-2,抑制剂）较对照组相比,Ramsay,镇静评分明显降低，可能与多模式镇痛组（术毕局部切口浸润,+,术后肌注选择性,COX-2,抑制剂）明显减少了吗啡用量有关,#,与,C,组比较，,p0.05,M,组,C,组,#,#,22,马福国,等,.,中国疼痛医学杂志,2013,19(10):631-633.,39,例老年,肺癌,患者，将患者随机分为,多模式术后镇痛组,(,M,组,，,21,例，术毕刀口,局部,用,0.375%,罗哌卡因,+,PCA,泵,+,首剂药物后,12,、,24,和,36h,肌注,帕瑞昔布钠,40mg,，镇痛持续至术后,48h),，,对照组,(,C,组,，,18,例，给予相同剂量的,0.9%,氯化钠注射液,+PCA,泵,+,肌肉注射相同剂量的,0.9%,氯化钠注射液，镇痛持续至术后,48h),，观察老年肺癌患者术后炎性因子水平及呼吸功能,多模式镇痛药物方法联用,65,岁以上髋部手术患者,108,例的前瞻性研究，将患者分为,多模式镇痛组,（,59,例，术中,切口周围浸润阻滞,（,罗哌卡因,20mg,）,术后,静脉镇痛泵,（,舒芬太尼,1ug/ml+,托烷司琼,2mg,）,并常规,静脉滴注,非甾体类镇痛药（,帕瑞昔布,40mg,，,3d,）和,传统镇痛组,（,49,例，术后疼痛时给予同一常规剂量,阿片类药物,强化镇痛），探讨多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄发生情况的影响,无论是静息还是活动状态，两组,VAS,评分比较差异均有统计学意义，多模式镇痛组（术中切口局部浸润,+,术后,PCIA,阿片类药物,+,术后静脉,NSAIDs,）显著降低,VAS,评分,#,与传统镇痛组比较，,p0.05,多模式镇痛组,传统镇痛组,23,李晖,等,.,中华骨科杂志,2013, 33(7):736-740.,#,#,#,#,#,多模式镇痛药物方法联用,与传统镇痛组比较，多模式镇痛组,（术中切口局部浸润,+,术后,PCIA,阿片类药物,+,术后静脉,NSAIDs,）显著降低术后谵妄发生率和减少住院天数，不良反应发生率无显著性差异,#,与传统镇痛组比较，,p0.05,多模式镇痛组,传统镇痛组,#,#,23,李晖,等,.,中华骨科杂志,2013, 33(7):736-740.,65,岁以上髋部手术患者,108,例的前瞻性研究，将患者分为,多模式镇痛组,（,59,例，术中,切口周围浸润阻滞,（,罗哌卡因,20mg,）,术后,静脉镇痛泵,（,舒芬太尼,1ug/ml+,托烷司琼,2mg,）,并常规,静脉滴注,非甾体类镇痛药（,帕瑞昔布,40mg,，,3d,）和,传统镇痛组,（,49,例，术后疼痛时给予同一常规剂量,阿片类药物,强化镇痛），探讨多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄发生情况的影响,目录,老年人镇痛现状,1,老年人镇痛现状的原因,2,多模式镇痛概述,3,3,多模式镇痛应用,4,4,总结,5,总结,老年人口增长快、需术后镇痛需求大,1,老年人因,生理,功能的改变，具有特异性的术后,镇痛特点,2,多模式镇痛是联合使用,作用机制不同,的镇痛,药物,或镇痛,方法,，以期实现,平衡镇痛,的方法,3,多模式镇痛,缓解,老年患者,术后疼痛,，帮助患者进行,机体功能,的,恢复,，还在,预防,术后,并发症,中发挥积极作用,4,Thank You !,多模式镇痛方案,成人手术后疼痛处理专家共识,(2014),推荐,10,不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案,重度疼痛,如：,开胸术,上腹部手术,大血管（主动脉）手术,全膝、髋关节置换术,对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润,NSAIDs,（除外禁忌症）与（,1,）或,阿片类药（或曲马多）,的联合,硬膜外局麻药复合阿片类,药物,PCEA,外周神经阻滞或神经丛阻滞，配合,曲马多或阿片类药,物,PCIA,中度疼痛,如：,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润,外周神经阻滞（单次或持续注射）或配合,曲马多或阿片类药,物,PCIA,或配合,NSAIDs,（或帕瑞昔布）行静脉镇痛或,PCEA,NSAIDs,（除外禁忌症）或与（,1,）、（,2,）联合,硬膜外局麻药复合阿片类,药物,PCEA,氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林,轻度疼痛,如：,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜手术,对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润,区域阻滞加,弱阿片类药,物,或曲马多,或必要时使用小剂量强阿片类药,物,静脉注射,NSAIDs,（排除禁忌症）或与（,1,）、（,2,）联合,10,中国麻醉学指南与专家共识,M.,北京,:,人民卫生出版社,2014.294-304.,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,