消化道出血急救处理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血的处理,上消化道出血,概念,是指屈氏韧带以上的消化道,包括,食管、胃、上段十二指肠、胰腺、胆道,或,胃空肠吻合术后的空肠,等病变引起的出血,。,屈氏韧带：又称,Treitz,韧带，,解剖位置在横结肠系膜根部、,第二腰椎左侧。,屈氏韧带位置,上消化道出血,分类,根据出血的原因,静脉曲张性出血,食管静脉曲张,非静脉曲张性出血,十二指肠溃疡、,胃溃疡,(,良性、恶性溃疡,),急性胃黏膜病变,胆道出血,胰腺出血,上消化道出血,原因,发 病 概 率,少见的上消化道出血病因,胃体血管扩张,上消化道出血,原因,血液病,白血病、,ITP,、血友病、,DIC,等。,尿毒症,急慢性肾功能衰竭末期。,血管性疾病,动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。,结缔组织病,结节性多动脉炎、,SLE,等。,应激性溃疡,败血症、休克等引起的应激状态。,急性感染,流行性出血热、钩端螺旋体病等。,全身性疾病,上消化道出血,临床表现,临床表现,原发病史,:,消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等,呕血和（或）黑便（血便），,胃管内抽出血性液体,失血性外周循环衰竭,发热：持续性低热，持续数日至一周,氮质血症,血常规异常表现,急诊内镜可发现出血源,上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血,幽门以上出血,黑便,呕血,幽门以下出血,黑便,出血量少而速度慢的幽门以上病变,黑便,出血量大、速度快的幽门以下病变,血液返流入胃,呕血,4.,出血量大、速度快，血液在肠内推进较快,出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出,2. 如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素,呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关,呕血呈鲜红色或为血块。,呕血呈咖啡色。,3. 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁,大便呈柏油样,；,可呈暗红甚至鲜红色,。,大便,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,诊 治,思 路,上消化道出血,诊治,诊断几个注意事项,有无合用某些药物致粪便变黑。,呕血与咯血的鉴别。,有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。,肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。,上消化道出血,诊断要点,与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别,1,、心肌梗死：病史，心梗三项，,BNP,，心电图等。,2,、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。,3,、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。,上消化道出血,鉴别诊断,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,诊 治 思 路,上消化道出血,诊治,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血,510ml,黑粪,50100ml,呕血,250500ml,出现全身症状,400500ml,周围循环衰竭,1000ml,最有价值,的标准,:,周围循环衰竭的临床表现,动态观察血压和心率,出血量的估计,上消化道出血,诊治,常规检查,血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质,胃镜,出血后,24-48,小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。,X线钡餐检查,对明确病因有价值。,目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。,CT检查、胸片检查,发现是否穿孔,选择性动脉造影,放射性核素扫描,上消化道出血,实验室检查,药物止血,三腔二囊管压迫止血,止血措施,内镜直视下止血,手术治疗,补充血容量,介入治疗,一般急救治疗,上消化道出血,治疗,一般急救治疗,休息，吸氧,禁食水,镇静（一般情况下不要用止痛药）,止吐,血常规（急查）,严密观察生命体征（心电监护）,必要时留置胃管,补充血容量（,尿量,）,上消化道出血,治疗,药物止血,口服止血药,云南白药、凝血酶,、,去甲肾上腺素,下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留,静脉止血药物,止血敏、止血芳酸、维生素,1,、,氨甲环酸,、蛇毒凝血酶,制酸剂的使用,洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁,血管加压素的使用,垂体后叶素,生长抑素及其类似物,上消化道出血,治疗,对制酸剂的要求,快速升高,pH,6.0,，并能持续维持,推荐应用,PPI,，而,H2RA,不能可靠和恒定升高,pH,6.0,多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量,PPI,可收到较好的临床效果,降低再出血率,降低输血量,降低住院天数,降低死亡率,上消化道出血,治疗,胃内,pH,对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度,pH,敏感性反应,H+,胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血,H+,血小板聚集率下降（解聚）,不易止血或再出血,上消化道出血,治疗,胃内,pH,对止血过程的影响,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚,CT,延长,4,倍以上,pH 5.4,以下 血小板不能聚集及发生凝血,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,上消化道出血,治疗,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内,pH,在,6,以上,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,巩固内镜治疗疗效,上消化道出血,治疗,其他支持治疗,补充凝血因子,血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、,VIII,因子,输红细胞,指征：血红蛋白低 于,80g/l,，收缩压低于,90mmHg,，,心律,110,次,/,分。,注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（血氨）,抗感染（粒细胞缺乏期）,三腔二囊管压迫止血,介入治疗,手术治疗,上消化道出血,治疗,内镜直视下止血,喷洒止血药,组织胶注射闭塞血管,曲张静脉 结扎,硬化剂治疗,高频电凝止血,上消化道出血,内镜治疗,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,诊 治 思 路,上消化道出血,诊治,出血是否停止的判断,有无再呕血,大便的色、量及次数,血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况,尿素氮测定,胃管监测,上消化道出血,诊治,继续出血或再出血的表现,:,反复呕血或黑粪，胃管监测。,周围循环衰竭经治疗后无改善或波动。,肠鸣音亢进。,HbRBC,继续下降，,Ret,持续升高。,补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。,出血后,48,小时以上未再继续出血,再出血可能性小；,既往有大出血史、本次出血量大、,24,小时内反复大量,出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动,脉硬化者，再出血可能性大。,上消化道出血,诊治,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停止了吗,?,什么原因引起的出血,?,诊 治 思 路,上消化道出血,诊治,