江苏盛泽医院麻醉科病例讨论~9E782

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,病例讨论,江苏盛泽医院麻醉科,患者：男性、,73,岁、体重,60kg,主诉：,“,胸骨隐痛不适一月余,”,入院,胃,镜下诊断为,“,食管隆起性病变,”,麻醉选择：,全麻,手术方法：胃,镜下粘膜剥离术,一般资料,术前访视,访视时未见到患者，病历记录：患者有HBP病史多年，自服降压药，具体不详，否认有糖尿病、冠心病等病史,心电图示：窦性心律伴窦性心律不齐，左室高电压，心率为62次/分,按病史ASA评为级,达到三级医院临床科室技术标准,实行麻醉前、后访视制度,病人满意度,90%,建立麻醉数据库,年初目标,术前,用药：,30,分钟,前东,莨菪碱,10mg,病房im,开放右上肢静脉,常规,监测：,BP 95/67mmHg、HR 121,次,/,分、,SpO,2,94%,2.禁食水8小时以上（血容量相对不足）,3.,心功能不全？,入室后情况,快速输注贺斯（,）扩容,麻醉前10分钟,特耐,40mg,超前镇痛,快速诱导,：力月西,2mg,地塞米松,10mg,地佐辛,5mg,芬太尼,丙泊酚,100mg,司可林,100mg,顺式阿曲库铵,10mg,麻醉诱导,气管插管,后,测,BP,为,68/51mmHg,继续扩容和,去氧肾上腺素,20ug,升血压,BP恢复麻醉前的,95/75mmHg,但HR:,120,bmp,，,SpO,2,100%,维持：,瑞芬太尼,200ug/h,持续泵注,2%,七氟醚持续吸入,TV设,为,400ml,，,f,为,12,次,/,分，,当时,气道压为,13cmH,2,O,麻醉维持,手术于,9：00,开始,术中,手术医生,将,肾上腺素,1mg,加入,0.9%,氯化钠,100ml（1:10万）,中粘膜下注射,止血,血压多次下降，,均,予,以,去氧肾上腺素,20ug,iv 再次贺斯扩容,使血压维持在,96/62mmHg,左右、心率,120,bmp,左右、,SpO,2,100%,术中情况,10：00,左右血压突然升高,BP,:,180/105mmHg、HR,:,140bmp,、,SpO,2,:,93%,气道压,逐渐,上升至,30cmH,2,O,术中情况,予,以,尼卡地平,降压,，,BP120/75mmHg,桡动脉有创血压监测,，做动脉,血气,分析,双肺听诊,有,哮鸣音，甲强龙,40mg,iv,术中,气道压最高,达,40cmH,2,O,、,HR125,bmp,、,SpO,2,仅,86%,气管导管出现,白色泡沫样痰，,吸出,约,30ml,再次甲强龙,40mg,iv,请心内科，ICU会诊,处理,10,:,30,手术结束,停用七氟醚、瑞芬太尼,置,胃管、导尿,床边,胸片：,双侧肺水肿,处理,血气分析结果,：,PaCO,2,：,79mmHg PaO,2,：,46mmHg,SpO,2,：,63% BE,：,给予碳酸氢钠100ml静滴,低心排!,血气分析,抬高床头,30,度,静脉推速尿,20mg,，氨茶碱,稀释到,100ml,静滴，硝酸甘油,6ug/min,持续泵入,吸,出,粉红色泡沫样痰,，,约,5ml,，,麻醉机改成,PEEP,模式，呼气末正压为,5cmH,2,O,，,频率,18,次,/,分,血压为,82/60mmHg,，心率为,13,0bmp,，,Sp,O,2,为,74%,西地兰,5,分钟推完,患者逐渐苏醒,，,以顺式,阿曲库铵,和小剂量,丙泊酚,维持肌松和镇静，减少患者耗氧,处理,继续,以,去氧肾上腺素静滴维持血压，硝酸甘油6ug/min持续泵注,扩血管,11：40,BP,:,116/65mmHg,HR,:,130,bmp,SpO,2,:,82%,尿量700ml,处理,11：30,第二次血气分析： PaCO,2,：,81mmHg,PaO,2,：,50mmHg,SpO,2,：,72%,再次,碳酸氢钠50ml静滴,速尿20mg,iv,血气分析,13,：,00 BP,：,135/76mmHg,、,HR,：,132,bmp,、,SpO,2,86%,、气道压,28cmH,2,O,13,：,10,送入,ICU,继续治疗,离室前情况,术后第二天,，病人神智清楚,SpO,2,:,99%,、,BP,:,96/62mmHg,、,HR,:,82,bmp,病情好转，拔除气管导管,术后第四天,病人生命体征稳定，转回消化科普通病房,术后随访,血气分析,原因分析及讨论,患者73岁老年病人,老年人循环的改变,1,：,1、心排血量和每博量,2、心脏储备能力,3、冠状动脉血流，流速，血管床,4、自律性，代偿能力，窦房结恢复t,5、静脉弹性，血容量相对不足,6、外周阻力，收缩压舒张压，脉压,1.曾因明.老年病人麻醉M.1版.北京：人民卫生出版社. 2008:80-81.,原因分析及讨论,患者有高血压病史，ECG:左室高电压,but,BP,:,96/62mmHg,HR:120次/分(术前检查62次/分),SPO,2,:94%,1、术前口服降压药,2、禁食禁水8h以上（血容量不足）,3、心功能不全,血容量不足扩容，缩血管升压药,心功能不全强心，利尿，扩血管,事后家属交代患者多日未吃降压药，所以应该已经是心功能不全,原因分析及讨论,麻醉药物对心血管有抑制作用：,1,、丙泊酚,外周血管扩张,动脉压,直接抑制心脏,用依托咪酯更合适,2,、芬太尼,不抑制心肌收缩，但可致,HR,3,、瑞芬太尼动脉压,HR,机械通气也可以导致,BP,原因分析及讨论,肾上腺素？,术中过多过快使用肾上腺素来防止出血,（有术中肾上腺素应用不当致室颤的报道,2,）,肾上腺素激动肾上腺素能受体（,1,2,1,2,）,3,1-2ug/min 主要兴奋,2,受体,2-10,ug/min 主要兴奋,1,受体,10ug/min 主要兴奋,受体,粘膜下注射具有收缩血管可强烈止血作用,2.张振,饶丽华. 术中肾上腺素应用不当致心室纤颤抢救成功1例分析J. 中国误诊学杂志,2008,22:5411-5412.,3.庄心良,曾因明,陈伯銮等.现代麻醉学M.3版.北京:人民卫生出版社.2004:2546-2547.,原因分析及讨论,中小剂量肾上腺素粘膜下止血能引起血压,先下降后上升,4,5,的过程（双相作用）,当然术前口服降压药如果含有,受体阻滞剂如,酚妥拉明，合用肾上腺素也会导致BP,当日术中,一,小时肾上腺素用量0.,5,mg,4王天友,刘红军,薛飞,陈兴东,季俊峰,王秋萍. 鼻内镜手术局部麻醉中肾上腺素对血液动力学的影响J. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,12:723-724.,5沈锦春,杨建军,胡益民,宋娟,邵芹,徐建国. 鼻内镜手术中局部浸润注射含肾上腺素的利多卡因引起血压双相性变化J. 临床麻醉学杂志,2007,02:107-109.,原因分析及讨论,术中BP突然,至180/105mmHg、心率达140次/分，SpO,2,至93%，气道压开始上升至30cmH,2,O以上,可能与肾上腺素用量过大有关，肾上腺素通过粘膜吸收入血或者直接进入粘膜下血管,激动,受体,循环血压，特别是动脉压后负荷，心脏做功，心肌需氧,最后导致心脏衰竭,肺循环淤血，肺水肿，气道压力，粉红色泡沫痰,总结,低血压,错误的扩容,使用缩血管药物,肾上腺素,诱发了心衰,幸好及时发现，积极抢救心衰,体位：术中抬高床头30度,更多的监护：动脉血压和血气,药物：强心，利尿，扩血管,糖皮质激素治疗,积极纠正电解质和酸碱平衡,进ICU后呼吸机治疗,反思,1、术前准备不充分。老年人高血压术前可以考虑心脏彩超及24小时动态心动图等检查,2、访视不到位，过去史和服药情况不明缺。未能进行详细的体格检查,3、高血压病人术前出现,BP,:,96/62mmHg HR:120次/分 SPO,2,:94%,认为容量不足，未做谨慎的原因分析，对可能有心功能不全不够警惕,反思,4、监测力度不够，没有测直接动脉压，甚至可以开放深静脉，测中心静脉压,6,，特别是对于老年病人和心肌缺血代偿能力差的病人，肾上腺素慎用，希望有这方面的指南（浓度？剂量？速度？）,6,杨宝峰,苏定冯,周宏灏等.药理学M.7版.北京:人民卫生出版社.2010：,58,趋于“平稳”的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？,这到底是什么原因导致的？,是不是跟肾上腺素的有关？血压有个急剧上升的过程！,是否有办法避免这样的结果？,疑问,请多指教！,