甲亢实用内科学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,甲亢实用内科学,甲亢实用内科学甲亢实用内科学,甲状腺毒症,甲状腺毒症，指组织暴露于过量的甲状腺激素而引起的特殊的代谢变化和组织功能的病理生理改变。,1,甲状腺激素产生过多,2,非甲状腺组织产生甲状腺激素过多,一甲状腺激素,产生,过多,1,依赖于促甲状腺激素受体,1),毒性弥漫性甲状腺肿即,Graves,病,(Graves diaeaae),。主要由自身免疫机制所致，甲状腺为双侧弥漫性的肿大，可有突眼征，又称弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿。,2),绒毛膜癌、葡萄胎产生过多的,hCG ,可作用于促甲状腺激素受体，造成甲状腺功能亢进。,3),垂体性甲亢由于垂体肿瘤分泌过多,TSH,常同有肢端肥大症，颇罕见，部分患者可因下丘脑产生,TRH,过多引起血清泌乳激素增多,4,异位,TSH,综合征 支气管癌和直肠癌等恶性肿瘤均可分泌,TSH,样物质而引起甲亢。,甲状腺激素产生过多,2,自主产生甲状腺激素过多,1),自主性高功能甲状腺结或腺瘤,本病与多克隆细抱株,Gs,突变有关，结节可多个或单个。甲亢起病缓，无突眼。甲状腺扫描呈热结，且不为外源性甲状腺激素抑制。结节外甲状腺组织摄碘功能因垂体分泌,TSH,功能受甲状腺激素所抑制而减低，甚至消失，多个高功能结节应和多结节性甲状腺肿伴甲亢相区别。,2,多结节性甲状腺肿伴甲亢,又称毒性多结节性甲状腺肿，病因不明。常为甲状腺结节性肿大，患者多年后出现甲亢症状，甲状腺扫描特点为摄碘功能呈不均匀分布，外源性,TSH,和甲状腺激素并不改变摄碘功能,3),碘源性甲状腺功能亢进症,(,简称”碘甲亢”,),与长期大摄碘或含碘药物有关,(Jod-Basedow,效应,),。患者的甲状腺碘代谢常有缺陷，可伴有结节，患者无突眼。,4,甲状腺滤泡样或乳头样癌症 可因肿瘤产生过多甲状腺激素引起甲亢。,二非甲状腺组织产生甲状腺激素过多,1.,甲状腺激素,释放,过多,1,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又称桥本甲状腺炎,):,常在早期某个阶段可以表现为甲状腺毒症，称为桥本甲状腺毒症，最后又转为甲状腺功能减退症。,2,亚急性甲状腺炎的初期，甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素溢出至血液循环，引起临床短哲的甲状腺毒症表现。,2.,非,甲状腺源性的甲状腺激素过多,(1),外源性,甲状腺毒症由于摄人过多甲状腺激素引起，也有报告进食过多猪、牛甲状腺组织而发病者,(2),卵巢甲状腺肿,卵巢中含有异位甲状腺组织，自主分泌过最的甲状腺激素引起甲亢。严格说来此病也是一种异位性甲状腺激素过多症。,(3,),转移,的甲状腺滤泡样或乳头样癌症产生过多的甲状腺激素。,毒性弥漫性甲状腺肿,在上述各类甲状腺毒症中，以,Graves,病最为常见,占甲状腺毒症的,60-90%,。,即,Graves,病,(Graves diaeaae),是一种,自身免疫性疾病,，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合症群，包括：,高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病,，患者可有其中一种以上的临床表现。由于多数患行同时有高代谢症群、弥漫性甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿。,【,病因与发病机制,】,本病为一自身免疫疾病,。患者的,B,淋巴细胞产生抗体，其中一些可以与甲状腺滤泡细胞上的,TSH,受体结合并使受体活化，刺激甲状腺的增长并产生过多的甲状腺激素。其中，刺激甲状腺产生过多的甲状腺激素的,TSH,受体抗体,TRab,又称为甲状腺刺激免疫球蛋白,TSI,。还有一些,TRab,能刺激甲状腺的增长但无促进甲状腺激素产生的作用。还有一些抗体称为,TSH,受体阻断抗体,TSHRBAb,或甲状腺激素刺激阻断抗体,TSBAb,，该抗体不能活化腺苷酸环化酶，阻止,TSH,或,TSAb,与,TSH,受体的结合，使甲状腺萎缩，抑制甲状腺功能。,产生,TRab,的机制尚未完全阐明。,目前认为有易感基因,(,特异,HLA,类抗原基因,),人群的甲状腺细饱，在,受到一些触发因子,(,如碘摄人过量、病毒或耶尔辛肠炎菌等感染、糖皮质激素治疗的撤药或应激、分娩、精神压力、锂盐和干扰素,-,应用等,),的刺激下,，甲状腺细胞表而特异的,HLA,类分子递呈,TSH,受体片段给,T,淋巴细胞，促使,B,淋巴细胞在免疫耐受缺陷时形成,TRab,。在不同人种的患者中检出的,HLA,抗原的频率不尽相同。,Graves,病眼突的机制也未完个阐明。,甲状腺激素的生物学作用,1.,产热效应 甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，增加产热效应。这种产热效应可能由于甲状腺激素能增加,细胞膜上,Na+,K+,泵的合成,，并能增加其活力，是一个耗能过程，线粒体的能量代谢活动增强。,2.,对三大营养物质代谢,总的来说，在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成，特别是使骨、,骨骼肌,、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，,特别是骨骼肌,的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素有促进小肠粘膜对糖的吸收，肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用，甲状腺功能亢进时血糖升高，有时出现尿糖。总之，,它加速了糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化,过程，从而,增加机体的耗氧量和产热,量。,3,维生素和水盐代谢,甲状腺激素是多种维生素代谢和多种辅酶合成所必需的激素。甲状腺机能亢进时，机体对维生素,A,、,B1,、,B2,、,B12,、,C,、,D,、,E,的需要增加，上述维生素在组织中含量减少，某些由维生素转变成辅酶的能力减弱。甲状腺机能减退时，甲状腺激,c,缺乏，胡萝卜素转变为维生素,A,及维生素,A,转变为视黄醛受阻，体内胡萝卜素积聚，皮肤颜色变黄并出现维生素,A,缺乏症状。甲状腺激素可促进水钠从肾脏排出，具有,利尿作用,。,4,神经肌肉组织 甲亢使肌肉组织丢失，甚至发生具有特征性的近端肌病，另外肌肉收缩和舒张速度加快，,神经应激性增高,，可出现震颤，反射亢进。甲减时则相反。甲状腺激素对中枢神经系统的发育和功能发挥是必不可少的，甲状腺激素缺乏在胎儿期可导致严重的精神神经发育退缓，在成人甲亢时出现功能过度活跃，而甲减时则反应迟缓。,5,心血管和呼吸系统,增加肌浆网内,Ca-ATP,酶的转录，增强心肌收缩力和舒张期张力,;,改变,Na+-K+ATP,酶异构体的表达，增加,肾上腺能受体的数量和,G,蛋白的浓度,:,对于心脏传导系统,T3,通过增加窦房结的去极化和复极化的速度使心率增加，,因此对心脏有显著的正性肌力作用和变时效应,，故甲亢患者心输出量和心率均显著增加，而甲减则相反。,甲状腺激素可保持低氧和高碳酸血症对呼吸中枢的正常驱动作用，维持气体交换时的动力,，呼吸肌的功能也受甲状腺激素的调节。严重甲减时会发生换气不足。,6,交感神经系统,TH,可增加心肌、骨骼肌、脂肪组织和淋巴细胞中,肾上腺素能受体数量，还能放大儿茶酚胺的受体后作用。,故甲亢患者对儿茶酚胺的敏感性显著增加,，应用,肾上腺素能受体对控制心动过速和 心律不齐效果明显。,7,胃肠道等其他系统,甲状腺激素可刺激肠蠕动，促进骨转换，主要是促进骨吸收,其次是骨形成。还可以使血红蛋白与氧解离加快有利于向组织供氧。,8,生长和发育,胎儿在妊娠,11W,前主要靠来自母体的少里游离,TH,，后者对胎儿早期脑发育非常重要。,11w,以后依靠自身甲状腺分泌。缺乏甲状腺激素分泌的情况下大脑发育和骨骼成会明显受损导致呆小症。,Graves,病临床表现,2.,高代谢综合征,患者怕热，多汗，皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、食欲亢进，但体重下降，疲乏无力。,3.,甲状腺肿,多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动，少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。,Graves,病临床表现,4.,眼征,本病中有以下二种特殊的眼征。,（,1,）非浸润性突眼,又称良性突眼，占大多数。一般属对称性，有时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致。眼征有以下几种：眼裂增宽（,Darymple,征）。少瞬和凝视（,Stellwag,征）。眼球内侧聚合不能或欠佳。眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落（,VonGraefe,征）。眼向上看时，前额皮不能皱起（,Joffroy,征）。,（,2,）浸润性突眼,又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。,突眼,10.,皮肤及肢端表现,小部分患者有典型,对称性黏液性水肿,，但并非甲状腺功能减退症，多见于,小腿胫前下,段，有时也可见于足背和膝部，面部、上肢甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损，皮肤粗厚、韧实，以后呈片状或结节状叠起，毛囊变粗，皮肤呈橘皮样改变。最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着，甚至出现皮肤的片状白癜风表现。在少数患者中尚可见到,指端软组织肿胀，呈杵状形，,掌,指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲变薄，形成凹形、匙形甲,（,Plummer,甲），指甲未端邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。,Graves,病临床表现,1.,神经系统症状,患者易激动，精神过敏，舌和二手平举向前伸出时有细震颤，多言多动失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，有躁狂者，但也有寡言抑郁者，患者腱反射活跃反射时间缩短。,8.,运动系统,主要的表现为肌肉软弱无力，少数可表现为甲亢性肌病。,5.,心血管系统,诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。,6.,消化系统,食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动，以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢，甲状腺激素对肝脏也可有直接毒性作用，致肝肿大等。,7.,血液和造血系统,本病周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症，由于消耗增加营养不良和铁的利用障碍，偶可引起贫血。,9.,生殖系统,女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳痿，偶见乳房发育。,11.,内分泌系统,甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能呈相对减退，甚或不全。垂体分泌,ACTH,增多，血浆皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说明其运转和利用增快。,化验,甲状腺分泌的,T,3,、,T,4,、,FT,3,、,FT,4,明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，,TSH,常常降低。如果一个患者的,T,3,、,T,4,、,FT,3,、,FT,4,升高，同时伴,TSH,下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。,由于甲亢多数是,Graves,病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，,Graves,病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白,-TSI,，所以临床检验促甲状腺素（,TSH,）受体抗体,-TRAb,阳性。,Graves,病伴肌病,临床表现有以下几种表现,:,1.,急性甲亢性肌病或甲亢伴急性延髓麻痹,罕见，发病机制不清，发病迅速，表现为进行性严重肌无力，患者在数周内可见说话、吞咽困难，发音障碍，复视及四肢无力、表情淡漠、抑郁，也可合并甲亢危象，发生呼吸肌麻痹时可见呼吸困难，甚或呼吸衰竭，病势凶险。,Graves,病伴肌病,临床表现有以下几种表现,:,2,慢性甲亢性肌病,较多见，可发生于,80%,的,Graves,病患者，起病慢。肌病的发生可能由于过多的甲状腺激素作用于肌细胞线粒体引起氧化磷酸化脱偶联，发生肿胀变性。,近端肌肉群,主要由含线粒体丰富的红肌组成，故在本病中,受累最早、最重,。早期,最多累及近端肌群和肩或髋部,肌群，其次是远端肌群，,进行性,肌无力，甚而,肌肉萎缩,。患者诉登楼、蹲位起立及梳头动作困难，尿肌酸排泄增高。,Graves,病伴肌病,临床表现有以下几种表现,:,3,甲亢伴周期性瘫痪,多见于东方国家，以亚洲地区患者为多，且年轻男性占显著优势。发作,时常伴血钾过低，葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本,症，症状和家族性周期性麻痹相似，主要,为双上肢、双下肢及躯干发作性软瘫,，以,下肢瘫痪,更为常见，严重时可有,呼吸肌麻痹,，伴有,腱反射的消失,，发作可持续,数小时至数日,，发作频数个体差异很大，过多活动、糖类食物以及胰岛素及肾上腺素均能诱发麻痹的发生。麻痹的发生,机制不明,。不少患者发作时血钾减低，可能与过多的甲状腺激素促进,Na-K,泵的活性，引起钾向细胞内转移有关。,Graves,病伴肌病,临床表现有以下几种表现,:,4.,甲亢伴重症肌无力,主要累及眼部肌群，有上睑下垂、眼球运动障碍和复视，朝轻暮重。对新斯的明有良好效应。甲亢和重症肌无力,为自身免疫疾病,。可检出抗乙酰胆碱碱受体自身抗体，但,甲亢并不直接引起,重症肌无力，可能两者先后或同时见于对自身免疫有遗传缺陷的同一患者中。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,