手足口病诊治的一些思考

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,手足口病诊治的一些思考,手足口病诊治的一些思考手足口病诊治的一些思考病例分享入院查体：T：37 P：120次/分 R：30次/分 ：10.5,神志清，精神一般，呼吸平顺；手部可见两个疱疹，肛周各可见一个疱疹；咽峡部可见数个疱疹；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心率120次/分，心律齐，未闻及病理性杂音；余无阳性体征。,辅助检查：,血常规示：18.80*109，,46.30，14.40。,胸片示支气管炎。,病例分享,入院查体：T：37 P：120次/分 R：30次/分 ：10.5,神志清，精神一般，呼吸平顺；手部可见两个疱疹，肛周各可见一个疱疹；咽峡部可见数个疱疹；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心率120次/分，心律齐，未闻及病理性杂音；余无阳性体征。,辅助检查：,血常规示：18.80*109，,46.30，14.40。,胸片示支气管炎。,病例分享,入院诊断：1.手足口病,治疗过程：入院后予头孢孟多、喜炎平抗感染及对症支持治疗。仍反复发热，第3天精神欠佳，皮疹较前明显增多，遍布全身，部分呈脓疱疹，考虑合并脓疱病，抗生素改为头孢硫脒，加用静丙治疗，症状逐渐好转，4天后痊愈出院。,手足口病,手足口病简单复习,一、概述,手足口病是由肠道病毒（71或16）引起，主要经粪-口和呼吸道途径传播的儿童常见急性传染病。多数患儿临床症状轻微，以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或疱疹为主要临床表现。该病发病年龄1-3岁居多，男性多于女性，农村多于城市。每年4至8月间在全国各地发生，并造成多例婴幼儿死亡。71感染后神经系统并发症比例特别高，脑干脑炎与脑疝致交感神经相对亢奋，导致神经源性肺水肿（）、循环功能衰竭。,手足口病简单复习,二、皮疹特点,手掌、足底为斑丘疹和皮疹，皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。,手足口病简单复习,三、辅助检查,血常规、（超敏）、免疫功能、降钙素原、血糖、心肌酶、胸片、脑电图、心电图等,手足口病简单复习,四、治疗,按卫生部诊疗指南治疗。严格消毒隔离，注意营养支持，做好家长的健康教育。,手足口病简单复习,药物治疗,可选用利巴韦林10-15,喜炎平0.2-0.4,更昔洛韦10-15,合并感染的才使用抗生素治疗,临床路径管理介绍,所有手足口病临床确诊病例入院都按临床路径管理。,手足口病临床路径,（县医院2013年版）,治疗方案选择手足口病诊疗指南（2012版）,临床路径管理介绍,临床诊治经验分享,一、手足口病的影像学表现与临床病变进展的相关性研究,手足口病的影像表现多种多样，以肺纹理增粗、肺实变、肺水肿、肺出血、脑炎、脑干脑炎为主，动态变化快，具有一定特征性，与临床病情进展有一定相关性，不同临床进展时期可有相应的影像表现，因此，明确诊断手足口病的影像表象，认真细致对比分析能够指导临床治疗。,临床诊治经验分享,二、手足口病死亡案例临床病理分析,2011年温州嘉兴医学院对3例危重型手足口病死亡病例做了尸检，临床症状典型，病变主要累及脑干的延髓部分和肺。延髓病理改变表现为神经细胞变性坏死、软化灶形成、血管周围淋巴细胞浸润和噬神经细胞现象，呈病毒性脑炎改变；肺呈严重病毒性肺炎和急性肺水肿的病理改变；心肌间质轻度水肿，血管轻度扩张充血，部分心肌纤维扭曲、断裂；淋巴结和脾脏的结构遭破坏。,脑炎！肺炎！心肌炎！,临床诊治经验分享,三、 与 16病毒所致重症手足口病患儿的脑脊液比较,国内研究结果显示两组病毒感染脑脊液符合病毒性脑炎表现，细胞数均数都在 L 之上 ，但 组比 16组细胞数及压力明显升高 ； 蛋白增高数目明显升高， 而糖及氯化物比较无差异。,临床诊治经验分享,四、手足口病有再发现象，约有1-3次再发。（与病毒变异有关）,五、手足口病有并发水痘现象。（与免疫功能受损有关）,临床诊治经验分享,六、脱甲症现象，由某些亚型引起。据广州市2013年确诊的356名病患中，有14名患儿出现脱甲现象，占3.95%，距离手足口病发病平均1月。,临床诊治经验分享,七、院内感染现象,发现手足口病患儿与其他普通疾病患儿共病区时，其他病儿不容易被感染手足口病。相反，手足口病患儿容易感染。（考虑与免疫力低下有关）,71感染重症病例临床分期,第1期、出疹期对症治疗,第2期、神经系统受累期降颅压,第3期、心肺功能衰竭前期收入,第4期、心肺功能衰竭期呼吸机通气,第5期、恢复期支持治疗,危重病例的临床早期识别,一、神经系统的临床表现，注意表现在以下几个方面：,1.持续发热3d,热峰38.5,嗜睡，三大症状对预测神经系统并发症有较好预测性。,2.四肢震颤或肌阵挛抽动:提示脑干功能受到一定程度的影响。,神经系统的临床表现,3.眼球异常运动（游动或上翻）：是并发脑干脑炎的危险因素。,4.急性肢体无力：急性肢体无力是手足口病并发急性驰缓性麻痹的早期临床表现，症状可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围取决于神经系统受累的轻重与部位。,危重病例的临床早期识别,二、心肺功能衰竭前期临床表现,1.出现心肺功能衰竭前期临床表现的病例属于手足口病重症病例危重型。此期的临床表现有呼吸心率增快、四肢发凉、出冷汗、血压高、皮肤湿冷等。,2.病情一旦进入心肺功能衰竭前期，若未及时发现并积极正确处理，病情可在数小时内迅速发展到心肺功能衰竭期，以出现呼吸急促，咳粉红色泡沫痰或血性痰等肺水肿、肺出血以及持续血压降低甚至休克等循环衰竭为主要临床特征，病死率高。,危重病例的临床早期识别,三、实验室检查及影像学检查,1.外周血象：重症在早期的外周血象呈现白细胞升高15X109,分类以中性粒细胞占优势。,2.高血糖：高血糖是手足口病发生肺水肿最重要的预测指标，肺水肿病例血糖8.3。,371核酸检测：危重症手足口病几乎均由71感染所致，应早期采集咽拭子、粪便或疱疹液标本，应用方法测定或定量检测71，尽快明确是否为71感染。,实验室检查及影像学检查,4.胸部X线片：手足口病心肺功能衰竭前期或出现肺水肿时，X线胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，后可快速进展为双侧大片阴影。,5.头颅:头颅检查对明确病变部位有很好的诊断价值。,门诊重症的早期识别,重点观察以下情况,1、年龄3岁,2、皮疹稀少,3、体温39 以上或持续不退,4、严重肺部感染症状和体征,5、血压升高、心率增快，呕吐、食欲差、精神萎靡、嗜睡、易惊、肢体抖动或无力,危重症治疗的相关思考,1.液体疗法：液体疗法是一个被忽视和争论最多的问题。被忽视是因为临床医师和护士不注意输液的量和速度。首先和脑水肿需要限液，但由于临床的习惯，医生处方液体后，护士间断输液，造成短期内液体进入量过多，2011版共识已经要求均匀输液，2.5-3.3(),非常重要，其次，对于普通型、2期病例，从社区医院、二级医院、转运过程中习惯性的给与大量液体快速、间断输注，有可能使脑水肿和肺水肿加剧，这一点可能被严重忽视，导致的发生率增加。,危重症治疗的相关思考,2.血管活性药物：根据目前提出的机制，交感神经亢进，血浆和神经末梢儿茶酚胺堆积，心血管系统表现为外周循环关闭，心脏收缩功能被动增强，存在高动力高阻力，但是临床超声的结果却是低动力高阻力，类似梗阻性休克，所以，除非出现休克，多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺在3期的使用可能是不合理的。但何时使用难以明确，显然，心率下降、血压下降时使用显然较晚，是否在心率超过极限心率时小剂量使用？仍需要对其发生心力衰竭的机制进行研究才可能有所明确。,危重症手足口病治疗的思考,3.颅内高压的处理，目前对于重症病病例可采取用每4-6小时一次的脱水治疗，对于危重症的病例采取每2-4小时一次的脱水疗法，对于入院时已经气促的患儿，建议首先使用速尿1-2(.次)治疗，以利尿减轻肺水肿，而先用甘露醇2-2.5(.次)有可能加重，甘油果糖2-2.5(.次)可联合甘露醇脱水治疗。3%氯化钠液3-4(.次)在颅内高压救治中得到推荐，值得在本病中使用，白蛋白联合速尿也可使用。,危重症手足口病治疗的思考,4、机械通气：,尽早气管插管和保护性机械通气的建议无太大变化,危重症手足口病治疗的思考,5、静脉丙种球蛋白和激素使用：,目前共识中对于中枢神经系统损伤（第2期）和神经源性肺水肿（第3期）病例，使用静丙可能有帮助，1.0g/kg.d(连续应用2天),建议使用小剂量激素，甲强龙1-2mg/kg.d,地塞米松0.2-0.5mg/kg.d，但仍缺少循证医学证据；中国台湾已不再使用激素。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,