成人发育性髋关节脱位

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,成人发育性髋关节脱位,四川省康复医院,骨科,骨关节康骨科,定 义,发育性髋关节脱位,(Developmental Dislocation of the Hip,，,DDH),曾用名先天性髋关节脱位，是指髋臼先天性发育缺陷导致髋臼和股骨头对应关系不良，长期的应力异常而出现关节软骨退行性改变，股骨头半脱位，甚至局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病。早在,1939,年,Wiberg,就提出髋臼发育不良这一概念，并在其相应的影像学及临床研究中对髋臼发育不良、髋关节半脱位及脱位的区别进行了进一步明确。,DDH,是一种较为常见的髋关节畸形，有文献报道成人,DDH,的发病率男女比例约为,1,6,，大约,1/4,的患者有明显的家族史。,年龄超过,5,岁的先天性髋关节脱位（行复位造盖固定）手术后疗效并不十分乐观。（摘自实用骨科学）,城市,检查人数,发病人数,发病率,北京,大连,哈尔滨,兰州,成都,上海,11188,31982,10606,3010,3046,25267,42,106,35,8,65,23,3.8,3.5,3.3,2.79,8.2,0.91,流行性病学,成人发育性髋关节发育不良和髋关节脱位是由婴儿期的相关病变迁延至成年而来,先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。,遗传因素：,25%,家族史，,80%,为第一胎。,内分泌因素：,8090%,女孩，我国男：女,=1:6,，雌激素。,胎位因素：臀位产头位产，剖腹产,阴道顺产。,生活习惯和环境因素,:,背背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高；预防措施：保持髋关节外展位,发育因素：原发髋关节囊韧带松弛,髋臼前、上、后缘发育不良，平坦变浅,脱位的股骨头压迫髂骨翼出现凹陷假臼,股骨头骨骺出现迟缓发育较小，逐渐变形,股骨颈变短变粗，前倾角加大。另盂唇及韧带关节囊改变,继发,改变,股骨头上移内收肌、髂腰肌、臀肌、阔筋膜张肌的不同程度挛缩,单侧脱位骨盆倾斜,双侧骨盆垂直前倾,代偿性脊柱侧弯,髋,脊柱综合征,提前出现软骨退行性变，股骨头坏死,病理改变,DDH,与正常髋关节应力分布的差异,臼顶失去弧形结,结构变成斜坡状,关节表面压应力集中,单位面积压强可增加,3,倍,头臼同心圆结构,关节表面压应力分布均匀,单位面积压强低,DDH,的发展过程和结局,CE,角小使股骨头外侧面无髋臼覆盖，致髋,负重区高应力，引起早期退变,临床表现,步态,关节活动度,肌力,肢体长度,患髋疼痛：,部位,腹股沟区、臀部、大腿前方、膝关节、腰部等,性质,疲劳感、酸痛、隐痛,;,与行走距离及活动量有关,患肢短缩（单侧病变），行走跛行，鸭步摇摆步态,双下肢不等长,髋关节屈伸、内收、外展受限，髋关节活动度与骨关节炎程度有关,下肢肌肉萎缩，以内收肌挛缩为著,代偿性脊柱侧凸畸形，腰前突加大,X,ray,： 髋关节向上脱位、假髋臼形成,股骨头变形、坏死,颈干角,140180,临床表现,Wiberg,外侧,CE,角,臼顶倾斜角,Shenton,氏线,髋臼角（,Sharp,角）,股骨头覆盖率,股骨头外侧和向上移位的程度,髋臼的前后倾和交叉征,骨关节炎的程度,CE,角：, 10,Shenton,氏线：连续或不连续,骨性关节炎的程度：与病情有关,影像学表现,CE,角与臼顶倾斜角,Shenton,氏线,骨骺接近闭合时可以考虑手术,髋关节,65 ,斜位片,前方,CE,角,髋臼指数AI,(AIA/B),Sharp角,CE角,髋关节内侧间隙,髋关节上间隙,颈干角,B,A,鉴别诊断,髋关节发育不良,股骨头缺血性坏死,扁平髋,病因,发育畸形,酗酒,/,激素， 其他,儿童原发性股骨头缺血性坏死,病情发展,缓慢,迅速,缓慢,疼痛程度,轻、中度,中、重度,轻、中度,关节活动度,增大,明显受限,正常或轻度受限,X,线表现,股骨头轮廓,正常或轻度扁平,正常,/,塌陷,明显扁平,股骨颈,正常,正常,明显变短,颈干角,正常,/,增大,正常,减小,大转子位置,正常,正常,高位,关节间隙,中期开始变窄,正常,/,很晚期变窄,中期开始变窄,髋臼覆盖,不良,正常,不良,早期：主要表现为髋部的隐痛和酸胀不适感，长时间行走后的关节疼痛，以及大腿根部或臀部深方酸胀，髋关节压痛，旋转痛，活动度正常或超常，经过休息症状会完全消失,中、晚期：随着时间的推移症状越来越重，疼痛进行性加重，最终经过休息后仍无法缓解，同时伴有不同程度的髋关节功能障碍和跛行，出现静息痛，半脱位所致肢体缩短，随着髋关节继发性骨关节炎的加重而致不同程度的关节活动受限,01,分 型,Crowe,分期,型：股骨头移位小于股骨头高度,50%,，或小于骨盆高度,10%,型：股骨头移位程度达股骨头高度的,50%,75%,，或骨盆高度的,10%,15%,型：股骨头移位程度达股骨头高度的,75%,100%,，或骨盆高度的,15%,20%,型：股骨头移位程度超过股骨头高度的,100%,，或骨盆高度的,20%,01,型：髋臼发育不良,:,股骨头在髋臼中,型：低位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼相连或重叠,型：高位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼不相连,型,型,型,Hartofilakidis,分期,Company Logo,成人髋关节发育不良的治疗原则取决于病人的年龄、临床症状、关节畸形的严重程度、股骨头与髋臼的对合关系及髋骨关节炎的严重程度，,分阶段治疗,髋关节发育不良的治疗目的在于纠正髋臼和股骨近端的畸形，加大髋关节承重面积，恢复髋臼透明软骨的覆盖，重建髋关节正常的生物力学关系。原则上,早诊断，早治疗,1.,主要临床表现为酸胀疼痛,但无明显继发性髋关节病变,2.,治疗目的是防止髋关节向半脱位及脱位发展,3.,治疗方法为减少患肢的负荷,避免体力劳动及剧烈运动,4.,可考虑行髋臼加盖或骨盆截骨术,以防发展成为关节半脱位、脱位及骨性关节炎， 如Bernese髋臼周围截骨、髋臼旋转截骨,初期,DDH,的早期治疗,通过手术改善股骨头的覆盖，分散股骨头的压应力,重建性截骨,可防止或推迟骨性关节炎的发生,补救性截骨,已有轻中度骨关节炎者可改善症状和功,能，推迟全髋关节置换,临床表现为疼痛加重,出现关节半脱位、脱位,轻度骨性关节炎。此期为治疗的关键。,治疗目的是减轻疼痛,可行骨盆截骨或髋臼加盖术,以加强髋关节的稳定性。,其代表性的手术主要有,：,Chiari,骨盆内移截骨术,，,Bernese,截骨术，,Steel,髋臼三部分截骨术、髋臼旋转截骨术,，,Spitzy,髋臼加盖术。,中期,慎重选择骨盆截骨术,年龄,40,岁，,X,线显示髋关节轻度半脱位，颈干角正常的，骨关节炎不明显,1,X,线股骨头与髋臼吻合度差,2,如,Chiari,骨盆截骨术,Plan for Doctor,外展位片股骨头与髋臼对合关节无改善,3,The Bernese periacetabular osteotomy is performed through a modified Smith-Petersen approach, including an osteotomy of the anterior superior iliac spine to dissect the inguinal ligament and the adjacent muscles. (A) With four periacetabular osteotomies and a controlled fracture, the acetabulum is completely mobilized from the innominate bone. (B) For fixation of the reoriented fragment, three cortical screws are used. (C) The posterior column of the true pelvis remains intact maintaining stability through an intact continuity of the,pelvic ring.,髋关节周围截骨,髋关节周围截骨,髋臼发育不良继发严重骨关节炎，影像学表现为关节软骨大部分已破坏,软骨下骨质外露及囊性变,骨质增生呈象牙变,髋臼及股骨头变形,关节间隙变窄或消失,临床表现为关节疼痛严重,步行困难,关节活动受限,治疗目的是解除疼痛,恢复关节活动功能,需要采取手术治疗,，,手术方式有,髋关节成形术,、,人工髋关节置换术,后期,适当的软组织松解与良好软组织平衡的,统一，维持髋关节稳定性至关重要,保留骨量、原位置臼，纠正覆盖不全，,获得正常的倾角和前倾角,保持或矫正股骨头的前倾角，与髋臼侧,相协调,适应髓腔选择合适假体,保护坐骨神经,DDH,的手术原则,DDH,行,THA,的时机及适应症,年龄？（,35,岁,）,髋关节疼痛，功能障碍，影响 生活质量,X,线骨性关节炎表现,Harris,评分,(70,分,),人工髋关节置换术,THA,DDH,行,THA,挑战性问题,髋臼的重建：髋臼缺损的处理、恢复肢体长度,股骨近端的重建：髋关节旋转中心的重建,周围软组织的重建：软组织松解、恢复髋关节周围肌肉功能,DDH,晚期患者多伴有髋臼缺损、股骨畸形、双下肢不等长等问题，手术操作具有很大难度及挑战,X-ray,检查：腰椎、骨盆、股骨中上段、双下肢全长,CT,及三维重建,3D,打印技术的应用,DDH,患者行,THA,术前详细的影像学检查、测量及术前计划是手术成功的关键和保证,CT,片,影像学检查、测量及术前计划,影像学检查、测量及术前计划,关节囊切除,关节周围瘢痕清理,臀中肌松解,阔筋膜张肌及髂胫束松解,大粗隆截骨上移,股骨短缩,髂腰肌止点切断,股直肌止点切断,软组织松解,内收肌切断、髂胫束部分切断、臀大肌粗线附着点松解,髂腰肌止点松解，股直肌、缝匠肌止点松解或切断,松解黎状肌止点，腘绳肌的坐骨结节止点,大粗隆截骨，粗隆迁移术,软组织松解步骤,旋转中心及下肢长度,肌肉,杠杆,力臂,一般要求双下肢等长，以获得良好的功能和生物力学条件,特殊情况下宁可使下肢轻度延长或短缩，也不能有不稳定的危险,适当软组织松解与平衡,髋臼,前倾角增大,髋臼扁平,髋臼,上缘骨缺损,异位髋臼,髋臼重建面临的问题,Crowe,型患者人工臼杯可放置于原臼，可以获得足够的骨性覆盖。,Crowe,、型患者，由于臼顶存在大量骨缺损增加了手术风险及难度。一般情况下可采用,高旋转中心技术,和,小臼杯技术,，并且大多数不需要植骨，只有少数严重髋臼缺损采用植骨术。,Crowe,型,患者，,如果将股骨头安置在真臼的位置,常需同时进行股骨的缩短截骨,截骨过少会导致,坐骨神经损伤,，但截骨过多又会增加,关节脱位,的风险,髋臼重建,髋臼底及前后柱骨量足够,可选择标准的髋臼假体,在真臼处安装,有时需将臼作轻微内移（加深骨性髋臼）,可选用生物固定或骨水泥固定臼,Crowe,型,有利恢复股骨偏心距,减少髋关节应力,减少臼杯松动率和聚乙烯磨损,远期稳定性好,真臼放置,髋臼中心化,技术较容易，但不符合髋关节生物力学,假体应力增加早期不稳定,假体松动,翻修困难,高髋臼中心,优点,改善髋臼的力学结构,增加假体和骨床的接触面积和百分率，即增加覆盖面积,手术比髋臼顶重建容易,缺点,假体臼中心性移位,臼杯小，,PE,内衬薄,增加了前下方撞击的危险,应保证股骨假体有足够的颈长，并作坐骨臼缘的修整,髋臼内移,髋臼重建,Crowe,、,型,髋臼重建,结构性植骨,用于骨缺损的重建,可以有皮质骨修复和骨小梁重建,方法在不断发展中,必要时结合金属网或异体结构植骨,需要特殊器械,手术时间较长，技术要求高,需要大量异体骨,假体松脱率相对较高,髋臼重建,嵌压植骨,股骨近端畸形、异形,前倾角增大,髓腔狭窄、闭塞、弯曲,股骨近端重建面临的问题,前倾角显著增大,前倾角的矫正,股骨近端重建,Crowe,IV,型高位脱位股骨近端截骨,短缩大于,4cm,可进行股骨近端截骨,粗隆下截骨,目前多数提倡,短缩,2-3cm,，小粗隆截骨,粗隆下横断截骨,粗隆迁移技术大粗隆截骨,股骨距切除替代转子下截骨,粗隆下叠加式截骨（,V,形截骨）,粗隆下截骨,广泛松解，仍复位困难,过度软组织松解，造成关节不稳或脱位，髋关节无力,肢体延长过多，可能神经损伤,股骨近端畸形,粗隆截骨原因,增加手术难度和时间，术后需要制动,6-8,周，延缓康复进程,降低假体的初始稳定性,假体应力高，假体断裂,骨折不愈合,粗隆截骨的弊端,术前充分准备,术中充分松解，一般能顺利复位,一般不会损伤股神经、坐骨神经,不做常规截骨,术中保持伸髋、屈膝体位,截骨体会,肢体延长超过,4cm,可能损伤坐骨神经,Edwards,报告坐骨神经麻痹的延长长度平均,Nercession,认为神经延长应控制在股骨长度的,10%,，延长可能损伤腓总部分，超过可能危及整个坐骨神经,Sunderland,发现神经延长,20-35%,可造成功能性神经损害,下肢延长长度讨论,朱振安报道,Crowe- IV,型,39,髋延长除,2,例神经刺激外，余无神经损伤,Keboull,报道,Crowe- IV,型,30,例手术，延长均大于,4cm,，无坐骨神经损伤。认为可安全延长,7cm,以上。,Thank You !,